認知行動療法

🧠 全体像：認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） は、「出来事そのもの」だけでなく、それをどう解釈し、どう行動するかが感情と症状を維持するというモデルに基づく。患者と治療者が仮説を共同で検証し、現実的な認知と役立つ行動を実生活で増やす、構造化・目標志向の心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） である。

認知モデル

flowchart TD
  A["状況：失敗・対人場面・身体感覚"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automatic thoughts'>自動思考</span>・解釈"]
  B --> C["感情・身体反応"]
  C --> D["回避・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety behavior'>安全確保行動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rumination'>反すう</span>"]
  D --> E["短期的には不安が下がる"]
  E --> F["長期的には信念が検証されず症状が維持"]
  F --> B

例えば「私は必ず失敗する」という自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） により落胆し、挑戦を避けると、成功や修正学習の機会が失われ、もとの信念が強化される。CBTは思考を無理に「前向き」に変えるのではなく、証拠、代替説明、行動実験behavioral experiment 行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験） を用いて、より正確で有用な見方を探す。

CBTは、行動療法と認知療法 cognitive therapy 認知療法（cognitive therapy） cognitive therapy（認知療法） を組み合わせ、機能不全的な感情、不適応な行動、認知の過程に、目標指向的goal-directed 目標指向的（goal-directed）goal-directed（目標指向的） で系統的な手順によって働きかける心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） である。「人の行動は、その人の考え方に基づく」という前提に立ち、実践的なセルフヘルプ self-help セルフヘルプ（self-help） self-help（セルフヘルプ） の技能を用いる。

認知パラダイムの出発点は、感情を決めるのは出来事そのものより、その解釈だという考え方である（ストア派のエピクテトスの「人を悩ませるのは物事ではなく、物事についての見方だ」という言葉がよく引かれる）。認知は世界・未来・自分についての解釈に影響し、同じ状況でも解釈によって感情が変わる。たとえば、医学生が心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） の授業の主題一覧を見たとき、「精神障害の新しい側面を学べ、自分の不安も扱えるかもしれない」と受け取れば期待が生じ、「精神科に関心がない、時間の無駄だ」と受け取れば失望や怒りが、「理解できるか、合格できるか」と受け取れば不安が生じる。強い感情は、状況の誤った解釈に基づいて情報処理を乱す。

5つの領域のモデル

Padesky が示した認知モデルは、環境のなかで、思考・感情・身体状態・行動が互いに影響し合うと整理する。

認知構造の階層

認知は、浅い層から深い層へ、意識的な思考、自動思考automatic thoughts自動思考（automatic thoughts）automatic thoughts（自動思考）、態度・信念（対処戦略）、スキーマ（心的表象）の順に重なる。症状の持続は、深い層の否定的な構造が自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） を生み続けることで説明される。

flowchart TD
  A["スキーマ（心的表象）<br>「私は失敗者だ」"] --> B["機能不全的な態度・信念（対処戦略）<br>「常に完璧にやれば成功できる」"]
  B --> C["否定的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automatic thoughts'>自動思考</span><br>「私は決して成功しない」"]
  C --> D["意識的な思考"]

病因は生物心理社会モデル biopsychosocial model 生物心理社会モデル（biopsychosocial model） biopsychosocial model（生物心理社会モデル） で整理し、時期で分ける。脆弱性要因は、生物学的・遺伝的・生化学的な危険、心理的要因psychological factors 心理的要因（psychological factors）psychological factors（心理的要因） （思考パターンや特有の歪み、態度、スキーマ、ストレス対処や問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） の技能）、社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因（社会化socialization社会化（socialization）socialization（社会化）、モデル、対人要因）である。促進要因は生活上の出来事や急性・慢性のストレッサーである。維持要因は、症状の誤った解釈、過剰な自己監視 self-monitoring自己監視（self-monitoring） self-monitoring（自己監視）・選択的注意selective attention選択的注意（selective attention）selective attention（選択的注意）・反芻rumination反芻（rumination）rumination（反芻）、受け身で活動が乏しいこと、回避行動avoidance behavior 回避行動（avoidance behavior）avoidance behavior（回避行動） である。CBTは、このうち維持要因を主な標的にする。

治療の特徴

• 協働的経験主義collaborative empiricism 協働的経験主義（collaborative empiricism）collaborative empiricism（協働的経験主義） ：治療者が正解を教えるのでなく、患者と仮説を立てて検証する。
• 構造化・指示的：アジェンダ、前回の振り返り、介入、要約、フィードバックを用い、治療者が進行を導く。
• 目標志向：症状だけでなく、仕事、学業、関係、生活の質を具体的目標にする。
• 現在志向：現在の維持機序 maintaining mechanism 維持機序（maintaining mechanism） maintaining mechanism（維持機序） を中心に扱うが、必要なら発達歴 developmental history 発達歴（developmental history） developmental history（発達歴） や中核信念 core belief 中核信念（core belief） core belief（中核信念） も検討する。
• セッション間練習：治療室で得た理解を日常生活で試す。
• 短期・時間制限的：期間と回数の枠を決めて進める（回数は疾患やマニュアルで異なる）。
• 問題志向：過去の原因探しより、いま症状を維持している要因に焦点を当てる。
• 心理教育psychoeducation 心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育） 的：モデルを患者と共有し、自分で使える技能を身につけてもらう。
• ソクラテス式質問Socratic questioning ソクラテス式質問（Socratic questioning）Socratic questioning（ソクラテス式質問） ：解釈や説明を与えるのでなく、質問で患者自身に信念を検討してもらう。治療者の自己開示は、目的を絞って方向づけて行う。

症例定式化の層

行動療法の基盤となる学習理論

CBTの行動的技法は、学習理論に基づく。症状を「学習された反応」とみなし、条件づけconditioning 条件づけ（conditioning）conditioning（条件づけ） を組み替えて修正する。

恐怖や不安への代表的な行動療法には、不安階層表anxiety hierarchy 不安階層表（anxiety hierarchy）anxiety hierarchy（不安階層表） に沿って筋弛緩と不安場面の想像を組み合わせる系統的脱感作 systematic desensitization系統的脱感作（systematic desensitization） systematic desensitization（系統的脱感作）、最大の恐怖場面に一度に曝露するフラッディング floodingフラッディング（flooding） flooding（フラッディング）、強迫行為compulsion 強迫行為（compulsion）compulsion（強迫行為） をしないで不安が下がるのを待つ曝露反応妨害法 exposure and response prevention, ERP 曝露反応妨害法（exposure and response prevention, ERP） exposure and response prevention, ERP（曝露反応妨害法） がある。現在は、患者の同意とペースを重んじ、段階的な曝露が主流である。

中核技法

認知再構成

1. 状況、感情、身体反応を具体的に記録する。
2. その瞬間の自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） と確信度を同定する。
3. 支持する証拠と支持しない証拠を区別する。
4. 認知の歪みcognitive distortion 認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み） を参考にしつつ、代替説明を作る。
5. 感情と確信度を再評価し、行動実験behavioral experiment 行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験） につなげる。

代表的な認知の偏り（認知の歪みcognitive distortion認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み））は次の10種である。ただしラベル当て自体が目的ではなく、自動思考automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts）automatic thoughts（自動思考） を検討する手がかりとして使う。

ソクラテス式質問の6つの型

質問は、患者が自分の考えを調べる方向へ導くために使う。型ごとにねらいが異なる。

思考記録（機能不全思考記録）の列の構成

思考記録thought record 思考記録（thought record）thought record（思考記録） は、列を増やすほど検討の段階が深くなる。施設やマニュアルで列数は異なる。

7列の記録では、まず感情と確信度を数値にして、証拠を支持・反証の両面から並べ、代替思考を作ったうえで、感情の強さがどれだけ下がったかを確認する。たとえば、頭痛を「脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） かもしれない」と考えて恐れる場面でも、同じ手順で扱える（身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）・病気不安症illness anxiety disorder病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症））。パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） の認知療法 cognitive therapy 認知療法（cognitive therapy） cognitive therapy（認知療法） でも7列の記録を使い、身体症状の誤った解釈を検討する（不安症群anxiety disorders不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群））。

行動活性化

抑うつに伴う回避と活動低下を、価値や達成感・喜びに結び付く小さな活動の計画と実行で逆転させる。気分が改善してから動くのを待つのでなく、実行可能な行動から始め、活動と気分の関係を観察する。

💡 行動活性化behavioral activation 行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） だけでも同程度の効果という報告。 うつ病に対する構成要素分析のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、行動活性化behavioral activation 行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） 単独が認知再構成 cognitive restructuring 認知再構成（cognitive restructuring） cognitive restructuring（認知再構成） を含む完全なCBTと同程度の効果を示しており¹、「認知の歪みcognitive distortion 認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み） を修正すること」が効果の唯一の機序とは単純に言えない。

曝露

曝露療法exposure therapy 曝露療法（exposure therapy）exposure therapy（曝露療法） は、恐れている状況、記憶、身体感覚へ計画的に接近し、回避や安全確保行動 safety behavior 安全確保行動（safety behavior） safety behavior（安全確保行動） を減らして新しい学習を促す。

⚠️ 曝露は「無理に耐えさせる」技法ではない。適応、同意、段階、ペースを共有し、解離、自殺リスク、身体的危険を評価する。現実に危険な状況へ曝露しない。

マインドフルネスとリラクセーション

現在の体験を判断せず観察する技能や呼吸法、誘導イメージguided imagery 誘導イメージ（guided imagery）guided imagery（誘導イメージ） を補助的に用いる。リラクセーションは有用だが、不安が完全に消えなければ行動できないという安全確保行動 safety behavior 安全確保行動（safety behavior） safety behavior（安全確保行動） にならないよう目的を明確にする。

主な適用

CBTは、うつ病、不安症、パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）、恐怖症、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）、PTSD、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、不眠症insomnia不眠症（insomnia）insomnia（不眠症）、依存症、怒りの問題などに、疾患別の手順で用いられる（依存症は特別な集団に対する心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）を参照）。精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） では、抗精神病薬などの包括的治療 comprehensive treatment 包括的治療（comprehensive treatment） comprehensive treatment（包括的治療） に加える精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） に対するCBTとして、苦痛の軽減、別の捉え方、対処、機能改善を目標にする。

うつ病への適用

うつ病の認知モデルの中心は、Beckの否定的な認知の三徴である。

たとえば失恋の場面で、「二度と愛してくれる人は現れない」と考えると、食欲低下・不眠・涙、悲しみ・絶望感hopelessness絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感）、受け身になり引きこもる行動が連鎖して、気分がさらに落ちる。うつ病の認知には、情報処理の偏り、認知の歪みcognitive distortion認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み）・機能不全的な態度・不適応なスキーマ、問題解決problem solving 問題解決（problem solving）problem solving（問題解決） の方略の乏しさ、具体的な出来事を思い出しにくい過度に一般化された自伝的記憶 autobiographical memory自伝的記憶（autobiographical memory） autobiographical memory（自伝的記憶）、将来への否定的な予測である絶望感 hopelessness 絶望感（hopelessness） hopelessness（絶望感） が特徴として挙げられる。

多くの人は受診しないが、未治療のうつ病は、軽症でも心血管疾患のリスクと関連し、糖尿病・腎疾患・脳心血管イベントなどの慢性疾患の経過を悪くする。二次的なアルコール・薬物の問題、持続する就労不能、早期の障害退職にもつながる。

⚠️ 授業資料との差：教材は絶望感 hopelessness 絶望感（hopelessness） hopelessness（絶望感） を自殺の「最も重要な予測因子」とする。絶望感hopelessness 絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感） は自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） や自殺行動と関連づけられてきた重要な認知要因だが、過去50年の縦断研究 longitudinal study 縦断研究（longitudinal study） longitudinal study（縦断研究） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、どの危険因子も自殺行動の予測が偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） よりわずかに良い程度にとどまる²。絶望感hopelessness 絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感） の有無だけで危険度を決めず、既往・計画性・手段への接近・保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） を合わせて評価する（自殺と自傷行動 self-injurious behavior自傷行動（self-injurious behavior） self-injurious behavior（自傷行動））。また、教材のうつ病の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） （成人の2割、12か月で6〜8%）は調査方法で大きく変わる数字で、日本のWMH調査では大うつ病性障害 major depressive disorder (MDD) 大うつ病性障害（major depressive disorder (MDD)） major depressive disorder (MDD)（大うつ病性障害） が生涯6.1%、12か月2.2%である³。教材が未治療のうつ病の帰結として挙げる「約25%が自殺を企てる」「自殺既遂の60〜80%が大うつ病 major depressive disorder大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病）」も、臨床集団か地域集団かや調査法 survey methodology 調査法（survey methodology） survey methodology（調査法） で大きく変わる数字のため、ここでは採用していない。

うつ病に対するCBTは、認知面と行動面の両方から行う。

日本うつ病学会のうつ病診療ガイドライン2025は、軽度のうつ病では認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） やそれを基盤にした集団・ガイド付きのプログラム、指導下の運動療法を、それぞれ選択肢のひとつとし、実施は治療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） や保険適用などを考えて患者の希望を最優先にするとしている。中等度から重度では構造化された精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） （認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、行動活性化behavioral activation 行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） 技法、力動的精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） など）を提案し、実施可能性に基づいて選ぶ。なお、軽度のうつ病だけを対象とした精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） は、同ガイドラインの検索では見つからなかった⁴。

日本での実施体制と保険診療

日本で認知療法 cognitive therapy認知療法（cognitive therapy） cognitive therapy（認知療法）・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） の区分I003-2）を保険診療で行うときは、次の要件がある⁵⁶。

⚠️ 授業資料との差：教材は認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を治療の一般論として述べるが、日本で算定できるかどうかは疾患とマニュアル、実施者practitioner (the person performing it)実施者（practitioner (the person performing it)）practitioner (the person performing it)（実施者）、時間で決まる。回数や点数は診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） の改定で変わるため、実際の算定は最新の通知で確認する。不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） に対する扱いは、改定前の「保険適用外」という記載（うつ病診療ガイドライン2025など）と異なる（睡眠障害）。社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） では、Clark と Wells のモデルまたは Heimberg のモデルに基づく個人のCBTを、熟練した治療者が行うことが国内ガイドラインで弱く推奨されている⁷。

効果判定と再発予防

CBTはしばしば時間制限的に行うが、「12〜20回」は普遍的な固定値ではない。疾患、重症度、治療プロトコル、併存症、希望で回数は変わる。

⚠️ 効果量は一定ではない。 うつ病に対するCBTの効果量は、1977〜2014年に発表された70試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で経年的に低下しているという報告があり⁸、対照群を待機リスト waiting list 待機リスト（waiting list） waiting list（待機リスト） にするか無治療にするかでも効果量の見積もりが変わる⁹。うつ病では、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） （CBTを含む）と薬物療法の併用が、いずれかの単独治療より優れるという報告もある¹⁰。

⚠️ 不安症でも効果量は対照条件に左右される。 大うつ病major depressive disorder大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病）・全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）・パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）・社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） のCBTを144試験（184比較）で統合すると、効果量は大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） g=0.75、全般不安症generalized anxiety disorder 全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症） 0.80、パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） 0.81、社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） 0.88と大きい。しかし出版バイアス publication bias 出版バイアス（publication bias） publication bias（出版バイアス） を補正すると全般不安症 generalized anxiety disorder 全般不安症（generalized anxiety disorder） generalized anxiety disorder（全般不安症） は0.59、大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） は0.65に下がり、質の高い試験（全体の17.4%）に限るとパニック症 panic disorder パニック症（panic disorder） panic disorder（パニック症） 0.61、社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） 0.76になる。不安症の試験の8割超は待機リスト対照 waiting list control 待機リスト対照（waiting list control） waiting list control（待機リスト対照） で、通常治療やプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） を対照にしたわずかな研究では効果が小〜中等度にとどまった¹¹。パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） のCBTの試験を並べたフォレストプロットでも、統合した効果量は0.81（95%信頼区間0.59〜1.04）である一方、個々の試験の効果量は負の値から2.7超まで大きくばらつく。数値は「CBTが効く」ことよりも、「対照の選び方で見かけの効果が変わる」ことを示す。

💡 インターネットCBT（iCBT）の継続。 うつ病に対するガイド付きiCBTと対面CBTを同じ試験内で比べた研究は、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の基準を満たすものがなかった。治療を最後まで完了した患者の割合は対面CBTが84.7%、ガイド付きiCBTが65.1%と対面で高かったが、受けたセッションの平均割合は83.9%対80.8%で差がなかった¹²。この研究が扱ったのは継続であり、効果の同等性は検証していない。効果については、ガイド付きiCBTと対面CBTを同じ試験内で直接比べた20試験（1,418人。うつ病に限らず精神疾患・身体疾患を含む）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、治療後の効果量にほぼ差がなく（Hedges g=0.05、95%信頼区間−0.09〜0.20）、全体として同等と解釈されている。ただし疾患ごとの直接比較は少ない¹³。アクセスの向上と脱落のリスクは別に評価する必要がある。

• 基準時と定期的に症状・機能・目標を評価する。
• 毎回のフィードバックから、同盟、課題の難度、定式化を修正する。
• 終結前に、学んだモデル、役立った技法、早期警告サインearly warning sign早期警告サイン（early warning sign）early warning sign（早期警告サイン）、再発時の計画を患者自身の言葉でまとめる。

まとめ

• 思考、感情、身体反応、行動は相互作用し、回避が症状を維持しやすい。
• CBTは共同で仮説を検証し、認知と行動の両面から維持環を変える。
• 認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、曝露、技能練習を病態ごとに組み合わせる。
• 回数や技法を固定せず、測定、フィードバック、患者の目標に基づいて調整する。
• 認知の階層（意識的思考、自動思考automatic thoughts自動思考（automatic thoughts）automatic thoughts（自動思考）、態度・信念、スキーマ）と、環境・思考・感情・身体・行動の5領域でモデルを患者と共有する。
• 日本の保険診療では、疾患・マニュアル・実施者practitioner (the person performing it)実施者（practitioner (the person performing it)）practitioner (the person performing it)（実施者）・時間の要件を満たす場合に認知療法 cognitive therapy認知療法（cognitive therapy） cognitive therapy（認知療法）・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を算定でき、令和8年度の改定で不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） も対象に加わった。