認知行動療法

🧠 全体像：認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） は、「出来事そのもの」だけでなく、それをどう解釈し、どう行動するかが感情と症状を維持するというモデルに基づく。患者と治療者が仮説を共同で検証し、現実的な認知と役立つ行動を実生活で増やす、構造化・目標志向の心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） である。

認知モデル

flowchart TD
  A["状況：失敗・対人場面・身体感覚"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automatic thoughts'>自動思考</span>・解釈"]
  B --> C["感情・身体反応"]
  C --> D["回避・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety behavior'>安全確保行動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rumination'>反すう</span>"]
  D --> E["短期的には不安が下がる"]
  E --> F["長期的には信念が検証されず症状が維持"]
  F --> B

例えば「私は必ず失敗する」という自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） により落胆し、挑戦を避けると、成功や修正学習の機会が失われ、もとの信念が強化される。CBTCBT（cognitive behavioral therapy）は思考を無理に「前向き」に変えるのではなく、証拠、代替説明、行動実験behavioral experiment 行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験） を用いて、より正確で有用な見方を探す。

治療の特徴

• 協働的経験主義collaborative empiricism 協働的経験主義（collaborative empiricism）collaborative empiricism（協働的経験主義） ：治療者が正解を教えるのでなく、患者と仮説を立てて検証する。
• 構造化：アジェンダ、前回の振り返り、介入、要約、フィードバックを用いる。
• 目標志向：症状だけでなく、仕事、学業、関係、生活の質を具体的目標にする。
• 現在志向：現在の維持機序 maintaining mechanism 維持機序（maintaining mechanism） maintaining mechanism（維持機序） を中心に扱うが、必要なら発達歴 developmental history 発達歴（developmental history） developmental history（発達歴） や中核信念 core belief 中核信念（core belief） core belief（中核信念） も検討する。
• セッション間練習：治療室で得た理解を日常生活で試す。

症例定式化の層

中核技法

認知再構成

1. 状況、感情、身体反応を具体的に記録する。
2. その瞬間の自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） と確信度を同定する。
3. 支持する証拠と支持しない証拠を区別する。
4. 認知の歪みcognitive distortion 認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み） を参考にしつつ、代替説明を作る。
5. 感情と確信度を再評価し、行動実験behavioral experiment 行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験） につなげる。

代表的な認知の偏りには、全か無か思考all-or-nothing thinking全か無か思考（all-or-nothing thinking）all-or-nothing thinking（全か無か思考）、破局化catastrophizing破局化（catastrophizing）catastrophizing（破局化）、選択的注意selective attention選択的注意（selective attention）selective attention（選択的注意）、読心mind reading読心（mind reading）mind reading（読心）、過度の一般化overgeneralization 過度の一般化（overgeneralization）overgeneralization（過度の一般化） がある。ただしラベル当て自体が目的ではない。

行動活性化

抑うつに伴う回避と活動低下を、価値や達成感・喜びに結び付く小さな活動の計画と実行で逆転させる。気分が改善してから動くのを待つのでなく、実行可能な行動から始め、活動と気分の関係を観察する。

💡 行動活性化behavioral activation 行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） だけでも同程度の効果という報告。 うつ病に対する構成要素分析のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、行動活性化behavioral activation 行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） 単独が認知再構成 cognitive restructuring 認知再構成（cognitive restructuring） cognitive restructuring（認知再構成） を含む完全なCBTと同程度の効果を示しており¹、「認知の歪みcognitive distortion 認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み） を修正すること」が効果の唯一の機序とは単純に言えない。

曝露

曝露療法exposure therapy 曝露療法（exposure therapy）exposure therapy（曝露療法） は、恐れている状況、記憶、身体感覚へ計画的に接近し、回避や安全確保行動 safety behavior 安全確保行動（safety behavior） safety behavior（安全確保行動） を減らして新しい学習を促す。

⚠️ 曝露は「無理に耐えさせる」技法ではない。適応、同意、段階、ペースを共有し、解離、自殺リスク、身体的危険を評価する。現実に危険な状況へ曝露しない。

マインドフルネスとリラクセーション

現在の体験を判断せず観察する技能や呼吸法、誘導イメージguided imagery 誘導イメージ（guided imagery）guided imagery（誘導イメージ） を補助的に用いる。リラクセーションは有用だが、不安が完全に消えなければ行動できないという安全確保行動 safety behavior 安全確保行動（safety behavior） safety behavior（安全確保行動） にならないよう目的を明確にする。

主な適用

CBTは、うつ病、不安症、パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）、PTSD、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） などに、疾患別の手順で用いられる。精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） では、抗精神病薬などの包括的治療に加える精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） に対するCBTとして、苦痛の軽減、別の捉え方、対処、機能改善を目標にする。

効果判定と再発予防

CBTはしばしば時間制限的に行うが、「12〜20回」は普遍的な固定値ではない。疾患、重症度、治療プロトコル、併存症、希望で回数は変わる。

⚠️ 効果量は一定ではない。 うつ病に対するCBTの効果量は、1977〜2014年に発表された70試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で経年的に低下しているという報告があり²、対照群を待機 elective 待機（elective） elective（待機） リストにするか無治療にするかでも効果量の見積もりが変わる³。うつ病では、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） （CBTを含む）と薬物療法の併用が、いずれかの単独治療より優れるという報告もある⁴。

💡 インターネットCBT（iCBT）の効果と脱落。 ガイド付きiCBTは対面CBTと同程度の効果に達しうるが、治療を最後まで完了する割合は対面CBTより低い（完遂completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂） 率65.1%対84.7%）という報告があり⁵、アクセスの向上と脱落のリスクは両方を評価する必要がある。

• 基準時と定期的に症状・機能・目標を評価する。
• 毎回のフィードバックから、同盟、課題の難度、定式化を修正する。
• 終結前に、学んだモデル、役立った技法、早期警告サインearly warning sign早期警告サイン（early warning sign）early warning sign（早期警告サイン）、再発時の計画を患者自身の言葉でまとめる。

まとめ

• 思考、感情、身体反応、行動は相互作用し、回避が症状を維持しやすい。
• CBTは共同で仮説を検証し、認知と行動の両面から維持環を変える。
• 認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、曝露、技能練習を病態ごとに組み合わせる。
• 回数や技法を固定せず、測定、フィードバック、患者の目標に基づいて調整する。