自殺と自傷行為の病因・疫学・予防

🧠 全体像：自殺行動と自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） は重なり得るが、意図を丁寧に区別する。自殺予防suicide prevention 自殺予防（suicide prevention）suicide prevention（自殺予防） の要点は、危険因子の個数から未来を断定することではなく、本人へ直接尋ね、現在の切迫性、手段へのアクセス、背景、保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） を含む心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） を行い、安全計画safety plan安全計画（safety plan）safety plan（安全計画）、致死手段へのアクセス制限means restriction (restricting access to lethal means)致死手段へのアクセス制限（means restriction (restricting access to lethal means)）means restriction (restricting access to lethal means)（致死手段へのアクセス制限）、治療、迅速なフォローを組み合わせることである。

用語

⚠️ 「非自殺性」と呼ばれる自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） でも、将来の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）・自殺死亡リスクは高い。毎回、意図、両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）、計画、手段、致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） を評価し、「注目を引くため」と矮小化しない。

自殺行動の背景

自殺は単一原因ではなく、生物学的、心理的、社会的social社会的（social）social（社会的）、文化的、環境的要因が生涯を通じて相互作用して生じる。大きくは、①否定的な出来事や危機的状況という環境因（長期の神経生物学 neurobiology 神経生物学（neurobiology） neurobiology（神経生物学） 的影響も残す）、②遺伝・神経内分泌・神経解剖にまたがる生物学的脆弱性、③衝動性 impulsivity衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性）・敵意・感情気質などの不適応的 maladaptive 不適応的（maladaptive） maladaptive（不適応的） な性格特性、④気分症や精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） などの精神疾患が動的に絡み合い、後述の前自殺症候群 presuicidal syndrome 前自殺症候群（presuicidal syndrome） presuicidal syndrome（前自殺症候群） を経て企図に至る。

自殺行動の型

リスクに関連する要因

• 過去の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）、最近の精神科退院
• うつ病、双極症bipolar disorder双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症）、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、パーソナリティ症personality disorderパーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症）
• 絶望感hopelessness絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感）、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）、衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）、不眠、強い心理的苦痛 psychological distress心理的苦痛（psychological distress） psychological distress（心理的苦痛）
• 遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） や神経伝達物質系を含む生物学的脆弱性
• 虐待、トラウマ、喪失、関係破綻、孤立、差別
• 慢性疼痛、重い身体疾患、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）
• 経済的困難、失業、住居不安、法的問題
• 喫煙（前向きコホート研究prospective cohort study 前向きコホート研究（prospective cohort study）prospective cohort study（前向きコホート研究） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、現喫煙者は非喫煙者より自殺既遂のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） が1.81と高いが、精神疾患や物質使用などの交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） があり、因果は断定できない）¹
• 致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） の高い手段への容易なアクセス
• 家族歴、身近な人の自殺、責任ある報道を欠く自殺情報への曝露

整理の仕方として、現在の精神疾患・過去の企図・絶望感hopelessness絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感）・死の願望などの精神医学的因子（一次）、幼少期の逆境・攻撃性や衝動性 impulsivity衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性）・孤立・重い身体疾患・失業や経済的困難・急性のストレス・致死手段の入手しやすさなどの心理社会的因子（二次）、男性・青年期や高齢期・差別を受けやすい集団・脆弱な時期などの人口統計学的因子（三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次））の3層に分けることがある。これは評価の見落としを防ぐための整理であって、個人の将来を予測する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。

💡 血清コレステロール：低い血清コレステロールは、追跡研究follow-up study 追跡研究（follow-up study）follow-up study（追跡研究） で自殺既遂とごくわずかだが有意に関連し、過去に企図した人で低い傾向もある。ただしコレステロールを下げる介入研究では自殺既遂の有意な増加はなかった²。関連は小さく、個人の予測にも脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症） の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） にも使えない。

💡 時期：春から初夏、朝（1日の最初の3分の1）、日曜や休日、月経前などに多いという報告があるが、報告は国と時代で異なる。日本の令和3〜7年の月別自殺者数では、各年の最多は3〜5月のいずれかで、12月は最少か2番目に少ない³。曜日、時間帯、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） との関連は、日本の統計報告では確認できなかった。時期の偏りは集団の対策（相談体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の強化月間の設定など）に使えるが、個別の評価には使えない。

保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） には、支援的関係、助けを求められること、治療へのアクセス、将来の理由、育児・役割、問題解決problem solving 問題解決（problem solving）problem solving（問題解決） 技能、文化・宗教・共同体とのつながり、安定した情緒、妊娠や子どもの存在、良好な健康などがある。ただし保護因子 protective factor 保護因子（protective factor） protective factor（保護因子） が1つあるだけで安全と判断しない。宗教（道徳的な抑止）や子どもの存在の意味は、文化や家族の状況で異なる。日本の自殺総合対策大綱は、「生きることの促進要因」（自己肯定感、信頼できる人間関係、危機回避能力など）が「生きることの阻害要因」（失業、多重債務、生活苦など）を上回れば自殺リスクは高まらない、という枠組みをとる⁴。

心理学的な説明として、対人関係理論interpersonal theory 対人関係理論（interpersonal theory）interpersonal theory（対人関係理論） は、所属感の挫折thwarted belongingness 所属感の挫折（thwarted belongingness）thwarted belongingness（所属感の挫折） と負担感の知覚 perceived burdensomeness 負担感の知覚（perceived burdensomeness） perceived burdensomeness（負担感の知覚） （これらへの絶望感 hopelessness 絶望感（hopelessness） hopelessness（絶望感） を含む）が同時にあるときに自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） が最も危険になり、実際に行動する能力は、痛みや恐怖を伴う経験を重ねて慣れることで別に獲得されると考える⁵。

古典的研究ではセロトニン機能低下と自殺行動との関連が論じられてきたが、「低セロトニン」が単独原因である、または臨床検査で個人の自殺を予測できるという意味ではない。

自殺に至る心理過程のモデル

⚠️ 授業資料との差：授業資料は前自殺症候群 presuicidal syndrome 前自殺症候群（presuicidal syndrome） presuicidal syndrome（前自殺症候群） を1949年の記載とするが、Ringel自身の論文は最初の記載を1958年としており、年は文献で一致しない。理論の内容は同じである。

敗北感・閉じ込められ感と自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・行動の関連は、抑うつや不安、PTSDとほぼ同程度に強い（相関係数correlation coefficient 相関係数（correlation coefficient）correlation coefficient（相関係数） は0.60前後）が、横断研究cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study）cross-sectional study（横断研究） のため原因とは言えない⁷。

⚠️ 「助けを求める叫び」のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が多くの例にあるからといって、サインSign サイン（Sign）Sign（サイン） がないことは低リスクの根拠にならない。うつ病の患者が「やっと眠れるように」と睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） を求めるように、依頼の形が間接的なこともあるので、背後の絶望感 hopelessness 絶望感（hopelessness） hopelessness（絶望感） と処方量を確認する。

flowchart TD
  A["危機：通常の対処では乗り切れない状況"] --> B["助けを求める叫び：直接・間接の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>"]
  B --> C{"環境から適切な援助が得られるか"}
  C -->|"得られる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crisis intervention'>危機介入</span>：視野を広げ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambivalence'>両価性</span>に働きかける"]
  C -->|"得られない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presuicidal syndrome'>前自殺症候群</span>：狭窄・自己への攻撃・自殺の空想"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicide attempt'>自殺企図</span>"]

危機介入crisis intervention 危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入） の進め方は「難しい」患者への対応と危機介入 crisis intervention危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入）で扱う。

疫学

WHOの現行のファクトシートでは、世界で毎年74万人を超える人が自殺で死亡し、15〜29歳の死因の第2位で、約4分の3（73%）は低・中所得国で起きている。自殺死亡1件の背後には、それよりはるかに多い自殺未遂があるとされる⁸。率、年齢分布、方法、性差は国・地域・時代で異なる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は世界で年間100万人が自殺し、未遂はその10倍、欧州で6万人、ハンガリーの率は10万対18（EUは11）と述べるが、いずれも旧い概算である。現行の推計は74万人超で、WHOは未遂の具体的な倍率を示していない。国別の率は年次と調整の有無で変わるため、同じ年の統計で比べる。

日本の自殺者数は令和7年（2025年）に19,188人（男性13,176人、女性6,012人）で、前年の20,320人から1,132人減少した。自殺死亡率（人口10万対）は15.6（男性22.0、女性9.5）で、前年の16.4から下がった。男性の率は女性の約2.3倍である。一方、小中高生の自殺者数は538人で、統計のある1980年以降で最多となった³。日本の率は主要先進国の中で高い部類で、大綱が引くWHOの死亡データベース等（2016〜2020年）では、日本16.4（2020年）に対し、米国14.9（2019年）、フランス13.1（2016年）、ドイツ11.1（2020年）、英国8.4（2019年）であった⁴。一般に男性は自殺死亡が多く、女性は非致死的企図が多いとされる地域があるが、この傾向を個人の評価へ機械的に当てはめない。若年者、高齢者、先住民族、移民・難民、性的・ジェンダー少数者、被収容者、慢性疾患のある人などは、差別、孤立、医療アクセスの障壁により高いリスクを負う集団がある。

自殺危機の評価

自殺について直接尋ねることは、自殺を誘発しない。曖昧な「大丈夫ですか」だけでなく、穏やかに具体的に確認する。

1. 現在、死にたい・自殺したい考えがあるか。
2. 計画、時期、準備、予行、遺書suicide note 遺書（suicide note）suicide note（遺書） があるか。
3. 手段へアクセスできるか、予想される致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） は高いか。
4. 過去の企図・自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） と、今回との違いは何か。
5. 中毒、離脱、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）、精神病、重いうつ、身体的不安定性があるか。
6. 危機を起こした出来事、本人の意味、助けを求めた理由は何か。
7. 一人で安全を保てるか、誰とどこで過ごせるか。

⚠️ リスク尺度やスコアを、将来の自殺・自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の予測、退院、治療提供の可否に用いない。「低・中・高」のラベルだけで処遇を決めず、ニーズneedsニーズ（needs）needs（ニーズ）、変動する状況、即時・長期の安全を個別に定式化する。

💡 過去50年分・365研究のリスク因子を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）・ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）・診断的正確度のいずれで見ても自殺関連思考・行動の予測はチャンスレベルよりわずかに優れる程度にとどまり、50年間で予測精度がほとんど向上していないと報告されている⁹。個々の危険因子を積み上げても個人の将来を確実には予測できないことが、リスク尺度で層別化して介入を決めることへの批判の根拠になっている。

構造化された聞き取りの道具：C-SSRS

コロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS）は、自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） と自殺行動の重症度を同じ枠組みで聞き取って数値化するために作られた、構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） の尺度である。青年の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） 者124人、うつ病の青年312人、精神科的な理由で救急を受診した成人237人の3つの多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） で、他の自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・行動の尺度との収束妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） と弁別妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） が良好で、自殺行動の分類の感度と特異度も高く、念慮と行動の下位尺度 subscale 下位尺度（subscale） subscale（下位尺度） はいずれも時間の経過による変化に敏感で、念慮の強さの下位尺度 subscale 下位尺度（subscale） subscale（下位尺度） の内的一貫性は中等度から高かった¹⁰。項目の文言には著作権があるため、ここでは構成と使い方だけを示す。

開発元の振り分け（トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ））では、念慮の重症度の上位 upper 上位（upper） upper（上位） 2段階（意図を伴う、意図と計画を伴う）に過去1か月に該当するか、過去3か月以内に何らかの自殺行動があれば「高リスク」とする¹¹。青年の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） 者の研究では、生涯で最も重い念慮の段階が研究中の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） を予測し、念慮の最重度の2段階（意図、意図と計画）にあった人は企図のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が高かった¹⁰。

⚠️ 尺度は聞き漏らしを減らし、情報を共有する共通言語になるが、点数や「高・中・低」の判定は個人の将来を予測しない。退院や治療提供の可否を点数だけで決めず、上の予測精度の限界と、直接尋ねる評価・安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） を併せて使う。病棟での使い方はコンサルテーション・リエゾン精神医学、面接全体の中での位置づけは精神科面接と精神現在症にある。

C-SSRSは150を超える言語で提供され、日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） は訓練資料（字幕付き）が用意された言語に載っている（言語学的な検証の有無はページに記載がない）¹³。⚠️ 授業資料との差：授業資料は103言語としていたが、現在の提供言語数はそれより多い。

緊急対応

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"] --> B["身体損傷・中毒・意識・離脱を直ちに評価"]
  B --> C{"現在の計画・手段・切迫性、自己管理不能があるか"}
  C -->|"あり"| D["一人にせず、地域の救急・精神科危機サービスへ緊急接続"]
  D --> E["協働して致死手段へのアクセスを制限"]
  E --> F["包括的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial assessment'>心理社会的評価</span>と治療開始"]
  C -->|"直ちにはない"| G["包括的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial assessment'>心理社会的評価</span>"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collaborative safety planning'>共同安全計画</span>・支援者・治療・早期フォロー"]
  F --> H

自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 後は、身体治療と心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） を並行して行う（身体科の病棟で起きたときの流れはコンサルテーション・リエゾン精神医学）。判断能力decision-making capacity判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力）、同意、守秘義務confidentiality 守秘義務（confidentiality）confidentiality（守秘義務） の限界、児童・脆弱な成人の保護を確認する。切迫した危険がある場合は地域法と臨床基準に従い、必要な情報共有と保護的介入を行う。日本では、自傷他害harm to self or others 自傷他害（harm to self or others）harm to self or others（自傷他害） のおそれが明らかな場合の措置入院 compulsory admission by order of the prefectural governor 措置入院（compulsory admission by order of the prefectural governor） compulsory admission by order of the prefectural governor（措置入院） や緊急措置入院 emergency compulsory admission緊急措置入院（emergency compulsory admission） emergency compulsory admission（緊急措置入院）、家族等の同意による医療保護入院 medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member) 医療保護入院（medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member)） medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member)（医療保護入院） など、法に定める入院形態の要件を確認して使い分ける（入院形態の一覧）。

安全計画

安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） は患者と共同で、短く実行可能な形にする。

1. 危機の早期警告サイン early warning sign早期警告サイン（early warning sign） early warning sign（早期警告サイン）
2. 自分でできる短期的対処
3. 気をそらせる場所・人
4. 助けを求める家族・友人
5. 専門支援・救急の連絡先
6. 致死手段へのアクセスを安全に減らす具体策
7. 生きる理由・大切なもの

「自殺しないと約束する」だけの契約は、安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） や継続評価の代わりにならない。

自殺予防

WHOのLIVE LIFEは、効果の裏づけがある次の4つの主要な介入を示す（状況分析、多部門連携、意識啓発などは、これらを支える基盤の柱として別に挙げられる）。

うつ病、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） などの適切な治療、危機サービス、学校・職場のゲートキーパー教育 gatekeeper trainingゲートキーパー教育（gatekeeper training） gatekeeper training（ゲートキーパー教育）、社会的孤立social isolation 社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立） への介入、退院後の迅速なフォローを多層的に組み合わせる。

💡 手段へのアクセス制限は、自殺予防suicide prevention 自殺予防（suicide prevention）suicide prevention（自殺予防） 介入の中でも効果の裏づけが最も強い部類とされる。多くの実証研究で、ある手段への到達が難しくなっても大半の者は別の手段に切り替えず、切り替えた場合も致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） の低い手段を選ぶ傾向が示されている¹⁴。オーストリアの新聞497件を分析した研究では、同一自殺の反復報道や自殺の俗説を伝える報道（Werther効果）は自殺率上昇と、逆境下での対処を伝える記事（Papageno効果）は自殺率低下と関連していた¹⁵。

💡 薬物療法にも自殺予防 suicide prevention 自殺予防（suicide prevention） suicide prevention（自殺予防） 効果を支持する報告がある。気分症のRCTを統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べて自殺既遂のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が0.13であった。自殺高リスクの統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） 患者を対象としたRCT（InterSePT試験）では、クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） はオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） と比べて自殺関連行動のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が0.76であった¹⁶¹⁷。

⚠️ 日本の承認：国内の電子添文では、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） の効能は躁病および躁うつ病の躁状態 manic state 躁状態（manic state） manic state（躁状態） で、自殺の予防は効能に含まれない¹⁸。クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） の効能は治療抵抗性統合失調症 treatment-resistant schizophrenia 治療抵抗性統合失調症（treatment-resistant schizophrenia） treatment-resistant schizophrenia（治療抵抗性統合失調症） のみで、他の抗精神病薬に抵抗性を示す患者（基準を満たす場合）にのみ、クロザリル患者モニタリングサービスに登録された医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・薬剤師のいる医療機関・薬局で、血液検査等の基準がすべて満たされたときに限って投与できる¹⁹。したがって、自殺リスクが高いことだけを理由にした投与は、日本では適応にならない。これらの薬の自殺予防 suicide prevention 自殺予防（suicide prevention） suicide prevention（自殺予防） 効果は、あくまで適応のある患者で期待できる副次的な利点として扱う。

日本の自殺対策

法と大綱

自殺対策基本法は、自殺対策を「生きることの包括的な支援」として、すべての人がかけがえのない個人として尊重され、生きる力を基礎に生きがいや希望をもって暮らせるよう、その妨げとなる要因の解消に資する支援と環境の整備を図るものと定める。自殺は個人的な問題としてのみ捉えず、社会的social 社会的（social）social（社会的） な要因を踏まえた連携と協働による社会的 social 社会的（social） social（社会的） な取組として進め、精神保健mental health 精神保健（mental health）mental health（精神保健） 的観点のみならず自殺の実態に即して、事前予防・危機対応・事後対応の各段階に応じた施策とする（第2条）²⁰。令和7年法律第64号による改正（令和8年4月1日施行）後の現行条文には、こどもに係る自殺対策、情報通信技術・人工知能artificial intelligence 人工知能（artificial intelligence）artificial intelligence（人工知能） 関連技術の活用とインターネット上の自殺関連情報への配慮、こどもの自殺防止のための協議会に関する規定も含まれる。

現行の大綱は、「誰も自殺に追い込まれることのない社会の実現」を基本理念とする。自殺は多くが追い込まれた末の死であり、その背景に精神保健 mental health 精神保健（mental health） mental health（精神保健） 上の問題だけでなく過労・生活困窮・育児や介護の疲れ・いじめbullyingいじめ（bullying）bullying（いじめ）・孤独などの社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因があるとして、「対人支援」「地域連携」「社会制度social institutions社会制度（social institutions）social institutions（社会制度）」の3つのレベルで、生きることの阻害要因を減らし促進要因を増やす。基本方針は次の6点である。

1. 生きることの包括的な支援として推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） する
2. 関連施策との有機的な連携を強化して総合的に取り組む
3. 対応の段階に応じてレベルごとの対策を効果的に連動させる
4. 実践と啓発を両輪として推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） する
5. 国、地方公共団体、関係団体、民間団体、企業、国民の役割を明確化し連携・協働を推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） する
6. 自殺者等の名誉及び生活の平穏に配慮する

当面の重点施策は13項目で、地域レベルの実践的な取組への支援、国民一人ひとりの気付きと見守り、調査研究、人材の養成、心の健康づくり、適切な精神保健 mental health 精神保健（mental health） mental health（精神保健） 医療福祉サービス、社会全体の自殺リスクの低下、自殺未遂者の再度の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） の防止、遺された人への支援、民間団体との連携、子ども・若者、勤務問題、女性の各対策を掲げる。数値目標は、令和8年までに自殺死亡率を平成27年（18.5）より30%以上減らし13.0以下（自殺者数約1万6,000人以下）にすることである⁴。令和7年の自殺死亡率は15.6で、目標とは差がある。

自殺未遂者のケア

自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） は将来の自殺の最も重要な危険因子の一つで、救急医療機関は介入の機会になる。日本の大綱は、救急医療機関に搬送された自殺未遂者を退院後も含めて精神科または心療内科 psychosomatic medicine 心療内科（psychosomatic medicine） psychosomatic medicine（心療内科） につなぐこと、地域の自殺未遂者支援の拠点となる医療機関を整えること、救命救急センター等に精神保健 mental health 精神保健（mental health） mental health（精神保健） 福祉士等を配置し精神科医の診療やケアを受けられる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を整えること、自殺未遂者の治療とケアに関するガイドラインを救急医療関係者へ普及させること、医療と地域の連携による切れ目のない支援を進めること、自殺未遂者の実態を匿名でデータベース化することを掲げる⁴。

flowchart TD
  A["自殺未遂者を救急医療機関へ搬送"] --> B["救急での身体治療と安定化"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mental health'>精神保健</span>医療従事者が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychiatric evaluation'>精神科的評価</span>と生活上の課題を確認"]
  C --> D["退院後も精神科・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosomatic medicine'>心療内科</span>へ確実につなぐ"]
  D --> E["地域の相談機関・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='public health center'>保健所</span>等と連携して継続的に支援"]
  E --> F["再企図の追跡と家族等への支援"]

日本の救急部門 emergency department 救急部門（emergency department） emergency department（救急部門） 17施設で自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） により入院した914人を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （ACTION-J）では、積極的ケースマネジメントは全期間の再度の自殺行動を有意には減らさなかった（log-rank検定でp=0.258）。事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） では6か月時点でリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 0.50と低下したが、以後の時点では有意差がなく、自殺既遂や全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） にも差はなかった²¹。退院直後の短期に集中して支援する意義は示唆されるが、長期の効果は確立していない。診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） では、精神科リエゾンチーム加算と救急患者精神科継続支援料が、この連携を評価する（コンサルテーション・リエゾン精神医学）。

相談窓口

厚生労働省の「まもろうよ こころ」が相談窓口の一覧を示す。電話番号や受付時間は変わりうるため、案内するときは最新の一覧で確認する²²。

⚠️ 生命の危険が差し迫っているときは、相談窓口ではなく119番（救急）や110番（警察）を使い、一人にしない。

非自殺性自傷

機能と関連要因

自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） は、圧倒的感情を下げる、解離・麻痺感から現実感を取り戻す、自己処罰self-punishment自己処罰（self-punishment）self-punishment（自己処罰）、苦痛を伝える、対人状況を調整するなど、複数の機能を持ちうる。身体を傷つける形は多様だが、方法の詳細は不必要に列挙・描写しない。

機能の整理には、行為の後に何が起きて行為が繰り返されやすくなるか（強化）を、「何が加わる／除かれるか（正／負）」と「本人の内側か、他者との間か（自動的／社会的social社会的（social）social（社会的））」の2軸で分ける4機能モデルがよく使われる²³。青年の精神科入院患者108人の研究（Nock と Prinstein、2004年）が、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） を自動的な強化（感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） など）と社会的 social 社会的（social） social（社会的） な強化（注目、回避・逃避escape 逃避（escape）escape（逃避） など）の働きから説明する機能モデルを示した²⁴。授業が境界性パーソナリティ症borderline personality disorder境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症）で挙げる6つの機能は、次の表の4型に大まかに対応づけられる。

💡 4型はどれか一つに決める分類ではなく、1人が複数の機能を併せ持つことが多い。機能の頻度を統合した解析では、本人の内側の機能（特に感情調節 emotion regulation感情調節（emotion regulation） emotion regulation（感情調節））が最も多く、対人的な機能はそれより少なかった²⁵。一方、日々の生活での自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） を追った35研究の総説では、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の前に否定的感情が高まる所見は一部の研究で支持されたが、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の後に下がる所見や対人的な機能の根拠は限られていた²⁶。モデルは評価と定式化の枠組みであり、個人の機能は連鎖分析 chain analysis 連鎖分析（chain analysis） chain analysis（連鎖分析） で確かめる。

思春期、しばしば12〜15歳頃に始まることが多く、トラウマ、孤立、低い自己評価、感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） 困難、境界性パーソナリティ症borderline personality disorder境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症）、うつ病、不安症、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、神経発達症neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder）neurodevelopmental disorder（神経発達症） などと関連する。非臨床集団のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、統合有病率pooled prevalence 統合有病率（pooled prevalence）pooled prevalence（統合有病率） は青年で17.2%、若年成人で13.4%、成人で5.5%と推定されたが、研究・定義・調査期間による異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きい概算であり、地域集団へそのまま外挿しない²⁷。思春期では女性の報告が多い研究があるが、性差は年齢、方法、調査法survey methodology 調査法（survey methodology）survey methodology（調査法） で変わり、成人では差が小さくなることがある。

評価と治療

• 行為の前後で何が起き、どの機能を果たしたかを連鎖分析 chain analysis 連鎖分析（chain analysis） chain analysis（連鎖分析） する。
• 毎回、自殺意図、医学的重症度、虐待・搾取、併存症を評価する。
• CBT、弁証法的行動療法dialectical behavior therapy (DBT)弁証法的行動療法（dialectical behavior therapy (DBT)）dialectical behavior therapy (DBT)（弁証法的行動療法）、問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）、感情調節emotion regulation感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節）・苦痛耐性distress tolerance 苦痛耐性（distress tolerance）distress tolerance（苦痛耐性） 技能を個別の定式化に合わせる。
• 家族を関与させる場合は、本人の同意、安全、家族機能を考慮する。
• 再発を叱責せず、何が計画どおり機能しなかったかを検討し、安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） を更新する。

まとめ

• NSSIと自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） は意図で区別するが、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） は将来の自殺リスクを示す。
• 自殺リスクをスコアだけで予測せず、直接質問と心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） を行う。
• 切迫時は一人にせず、身体・精神両面の緊急対応と手段制限を行う。
• 安全計画safety plan安全計画（safety plan）safety plan（安全計画）、治療、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、早期フォロー、集団レベルの予防を組み合わせる。

現行指針

• WHO：自殺に関するファクトシート
• WHO：LIVE LIFE自殺予防 suicide prevention 自殺予防（suicide prevention） suicide prevention（自殺予防） イニシアチブ
• NICE：自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） の評価・管理・再発予防
• 厚生労働省：自殺総合対策大綱
• 厚生労働省：まもろうよ こころ（電話相談窓口）