自殺と自傷行為の病因・疫学・予防

🧠 全体像：自殺行動と自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） は重なり得るが、意図を丁寧に区別する。自殺予防の要点は、危険因子の個数から未来を断定することではなく、本人へ直接尋ね、現在の切迫性、手段へのアクセス、背景、保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） を含む心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） を行い、安全計画safety plan安全計画（safety plan）safety plan（安全計画）、致死手段へのアクセス制限、治療、迅速なフォローを組み合わせることである。

用語

⚠️ 「非自殺性」と呼ばれる自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） でも、将来の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）・自殺死亡リスクは高い。毎回、意図、両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）、計画、手段、致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） を評価し、「注目を引くため」と矮小化しない。

自殺行動の背景

自殺は単一原因ではなく、生物学的、心理的、社会的social社会的（social）social（社会的）、文化的、環境的要因が生涯を通じて相互作用して生じる。

リスクに関連する要因

• 過去の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）、最近の精神科退院
• うつ病、双極症bipolar disorder双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症）、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、パーソナリティ症personality disorderパーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症）
• 絶望感hopelessness絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感）、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）、衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）、不眠、強い心理的苦痛
• 遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） や神経伝達物質系を含む生物学的脆弱性
• 虐待、トラウマ、喪失、関係破綻、孤立、差別
• 慢性疼痛、重い身体疾患、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）
• 経済的困難、失業、住居不安、法的問題
• 致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） の高い手段への容易なアクセス
• 家族歴、身近な人の自殺、責任ある報道を欠く自殺情報への曝露

保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） には、支援的関係、助けを求められること、治療へのアクセス、将来の理由、育児・役割、問題解決problem solving 問題解決（problem solving）problem solving（問題解決） 技能、文化・宗教・共同体とのつながりなどがある。ただし保護因子 protective factor 保護因子（protective factor） protective factor（保護因子） が1つあるだけで安全と判断しない。

古典的研究ではセロトニン機能低下と自殺行動との関連が論じられてきたが、「低セロトニン」が単独原因である、または臨床検査で個人の自殺を予測できるという意味ではない。

疫学

WHOWHO（World Health Organization）の2021年推計では、世界で年間72万人を超える人が自殺で死亡し、15〜29歳では主要な死因の一つである。自殺死亡の約4分の3は低・中所得国で起きる¹。率、年齢分布、方法、性差は国・地域・時代で異なる。

一般に男性は自殺死亡が多く、女性は非致死的企図が多いとされる地域があるが、この傾向を個人の評価へ機械的に当てはめない。若年者、高齢者、先住民族、移民・難民、性的・ジェンダー少数者、被収容者、慢性疾患のある人などは、差別、孤立、医療アクセスの障壁により高いリスクを負う集団がある。

自殺危機の評価

自殺について直接尋ねることは、自殺を誘発しない。曖昧な「大丈夫ですか」だけでなく、穏やかに具体的に確認する。

1. 現在、死にたい・自殺したい考えがあるか。
2. 計画、時期、準備、予行、遺書suicide note 遺書（suicide note）suicide note（遺書） があるか。
3. 手段へアクセスできるか、予想される致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） は高いか。
4. 過去の企図・自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） と、今回との違いは何か。
5. 中毒、離脱、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）、精神病、重いうつ、身体的不安定性があるか。
6. 危機を起こした出来事、本人の意味、助けを求めた理由は何か。
7. 一人で安全を保てるか、誰とどこで過ごせるか。

⚠️ リスク尺度やスコアを、将来の自殺・自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の予測、退院、治療提供の可否に用いない。「低・中・高」のラベルだけで処遇を決めず、ニーズneedsニーズ（needs）needs（ニーズ）、変動する状況、即時・長期の安全を個別に定式化する。

💡 過去50年分・365研究のリスク因子を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）・ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）・診断的正確度のいずれで見ても自殺関連思考・行動の予測はチャンスレベルよりわずかに優れる程度にとどまり、50年間で予測精度がほとんど向上していないと報告されている²。個々の危険因子を積み上げても個人の将来を確実には予測できないことが、リスク尺度で層別化して介入を決めることへの批判の根拠になっている。

緊急対応

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"] --> B["身体損傷・中毒・意識・離脱を直ちに評価"]
  B --> C{"現在の計画・手段・切迫性、自己管理不能があるか"}
  C -->|"あり"| D["一人にせず、地域の救急・精神科危機サービスへ緊急接続"]
  D --> E["協働して致死手段へのアクセスを制限"]
  E --> F["包括的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial assessment'>心理社会的評価</span>と治療開始"]
  C -->|"直ちにはない"| G["包括的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial assessment'>心理社会的評価</span>"]
  G --> H["共同<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety plan'>安全計画</span>・支援者・治療・早期フォロー"]
  F --> H

自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 後は、身体治療と心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） を並行して行う。判断能力decision-making capacity判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力）、同意、守秘義務confidentiality 守秘義務（confidentiality）confidentiality（守秘義務） の限界、児童・脆弱な成人の保護を確認する。切迫した危険がある場合は地域法と臨床基準に従い、必要な情報共有と保護的介入を行う。

安全計画

安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） は患者と共同で、短く実行可能な形にする。

1. 危機の早期警告サイン early warning sign早期警告サイン（early warning sign） early warning sign（早期警告サイン）
2. 自分でできる短期的対処
3. 気をそらせる場所・人
4. 助けを求める家族・友人
5. 専門支援・救急の連絡先
6. 致死手段へのアクセスを安全に減らす具体策
7. 生きる理由・大切なもの

「自殺しないと約束する」だけの契約は、安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） や継続評価の代わりにならない。

自殺予防

WHOのLIVE LIFEは、次の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） を示す。

うつ病、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） などの適切な治療、危機サービス、学校・職場のゲートキーパー gatekeeper ゲートキーパー（gatekeeper） gatekeeper（ゲートキーパー） 教育、社会的孤立social isolation 社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立） への介入、退院後の迅速なフォローを多層的に組み合わせる。

💡 手段へのアクセス制限は、自殺予防介入の中でも効果の裏づけが最も強い部類とされる。多くの実証研究で、ある手段への到達が難しくなっても大半の者は別の手段に切り替えず、切り替えた場合も致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） の低い手段を選ぶ傾向が示されている³。オーストリアの新聞497件を分析した研究では、同一自殺の反復報道や自殺の俗説を伝える報道（Werther効果）は自殺率上昇と、逆境下での対処を伝える記事（Papageno効果）は自殺率低下と関連していた⁴。

💡 薬物療法にも自殺予防効果を支持する報告がある。気分症のRCTを統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べて自殺既遂のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が0.13であった。自殺高リスクの統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） 患者を対象としたRCT（InterSePT試験）では、クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） はオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） と比べて自殺関連行動のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が0.76であった⁵⁶。

非自殺性自傷

機能と関連要因

自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） は、圧倒的感情を下げる、解離・麻痺感から現実感を取り戻す、自己処罰self-punishment自己処罰（self-punishment）self-punishment（自己処罰）、苦痛を伝える、対人状況を調整するなど、複数の機能を持ちうる。切る、焼く、引っかく、叩くなどの形があるが、方法の詳細を不必要に列挙・描写しない。

思春期、しばしば12〜15歳頃に始まることが多く、トラウマ、孤立、低い自己評価、感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） 困難、境界性パーソナリティ症borderline personality disorder境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症）、うつ病、不安症、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、神経発達症neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder）neurodevelopmental disorder（神経発達症） などと関連する。思春期に17〜18%程度とする報告もあるが、研究・定義・調査期間で変動する概算であり、地域集団へそのまま外挿しない。思春期では女性の報告が多い研究があるが、性差は年齢、方法、調査法で変わり、成人では差が小さくなることがある。

評価と治療

• 行為の前後で何が起き、どの機能を果たしたかを連鎖分析 chain analysis 連鎖分析（chain analysis） chain analysis（連鎖分析） する。
• 毎回、自殺意図、医学的重症度、虐待・搾取、併存症を評価する。
• CBTCBT（cognitive behavioral therapy）、DBTDBT（digital breast tomosynthesis）、問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）、感情調節emotion regulation感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節）・苦痛耐性distress tolerance 苦痛耐性（distress tolerance）distress tolerance（苦痛耐性） 技能を個別の定式化に合わせる。
• 家族を関与させる場合は、本人の同意、安全、家族機能を考慮する。
• 再発を叱責せず、何が計画どおり機能しなかったかを検討し、安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） を更新する。

まとめ

• NSSIと自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） は意図で区別するが、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） は将来の自殺リスクを示す。
• 自殺リスクをスコアだけで予測せず、直接質問と心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） を行う。
• 切迫時は一人にせず、身体・精神両面の緊急対応と手段制限を行う。
• 安全計画safety plan安全計画（safety plan）safety plan（安全計画）、治療、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、早期フォロー、集団レベルの予防を組み合わせる。

現行指針

• WHO：自殺に関するファクトシート
• WHO：LIVE LIFE自殺予防イニシアチブ
• NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）：自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） の評価・管理・再発予防