自殺と自傷行為

🧠 全体像：自殺行動と自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） は重なり得るが、行為時に死ぬ意図があったかを丁寧に区別する。予防の中心は、危険因子の点数で未来を予測することではない。本人へ直接尋ね、身体損傷、現在の意図・計画・準備、手段へのアクセス、危機の背景、支援を心理社会的に評価し、共同安全計画 safety plan安全計画（safety plan） safety plan（安全計画）、致死手段へのアクセス制限、併存症治療、迅速なフォローを切れ目なくつなぐ。

病態

自殺行動は単一の精神疾患や一つの出来事だけで説明できない。精神疾患、身体疾患、慢性疼痛、物質使用、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）・不眠・絶望感hopelessness絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感）、過去の企図、トラウマ、差別、孤立、喪失、経済・住居問題、致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） の高い手段へのアクセスなどが、時間と状況に応じて相互作用する。

flowchart TD
    A["精神・身体疾患、トラウマ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>困難"] --> B["心理的苦痛・絶望・孤立が増大"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>衝動"]
    C --> D["物質使用・不眠・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>激越</span>で自己調整が低下"]
    D --> E["計画・準備・手段への接近"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicide attempt'>自殺企図</span>・重い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>"]
    G["支援への接続・治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety plan'>安全計画</span>"] --> H["危機を遅らせ、選択肢とつながりを増やす"]
    H --> I["手段へのアクセスを減らし回復行動を支える"]

保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） には、信頼できる関係、治療へのアクセス、助けを求める力、将来の役割や目標、文化・共同体とのつながりがある。ただし、保護因子protective factor 保護因子（protective factor）protective factor（保護因子） が一つあることや本人が一度否定したことだけで安全とは判断しない。リスクは短時間でも変動する。

⭐ 併存する精神疾患ごとに重みは異なる。統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）では、長く引用されてきた生涯自殺死亡率「約10%」（1977年の総説による推計）は過大評価であり、およそ5%がより実態に近いと、2004年以降の原著51件を対象とした系統的レビューが結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。数字は資料によって割れるが、いずれにせよ一般人口より大幅に高い。

同じレビューが後の自殺と強い関連を示したとした因子は、若年、男性、教育歴educational history 教育歴（educational history）educational history（教育歴） が高いこと、過去の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） の回数、抑うつ症depressive disorder 抑うつ症（depressive disorder）depressive disorder（抑うつ症） 状、活発な幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）・妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、そして病識 insight 病識（insight） insight（病識） が保たれていることであり、自殺の家族歴と併存する物質使用も正の関連を示した。一貫した保護因子 protective factor 保護因子（protective factor） protective factor（保護因子） として挙がったのは、有効な治療が届き、それが継続されていることだけである¹。⚠️ 病識insight 病識（insight）insight（病識） がリスク側に働くという所見は直感に反する。症状が落ち着き自分の病気を理解し始めた時期こそ、絶望や喪失の評価を緩めない。

臨床像

用語

非自殺性自傷non-suicidal self-injury (NSSI) 非自殺性自傷（non-suicidal self-injury (NSSI)）non-suicidal self-injury (NSSI)（非自殺性自傷） は、圧倒的な感情を下げる、解離から現実感を取り戻す、自己処罰self-punishment自己処罰（self-punishment）self-punishment（自己処罰）、苦痛を伝えるなどの機能を持ち得る。「注目を引くため」と矮小化せず、行為前後の誘因・感情・結果を連鎖として理解する。

⚠️ 非自殺性自傷non-suicidal self-injury (NSSI) 非自殺性自傷（non-suicidal self-injury (NSSI)）non-suicidal self-injury (NSSI)（非自殺性自傷） でも将来の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）・死亡リスクは高い。意図は回ごとに変わり、両価的なこともあるため、毎回、自殺意図、計画、準備、予想される致死性 lethality致死性（lethality） lethality（致死性）、身体損傷を再評価する。

危機を示す手掛かり

• 現在の具体的な計画、時期、準備行動、手段へのアクセス
• 最近の企図、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の増加、精神科退院直後、重大な喪失
• 強い激越 agitation激越（agitation） agitation（激越）、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、重いうつ、中毒・離脱、睡眠不足
• 一人で安全を保てない、支援者へ連絡できない、判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） が損なわれている
• 重い外傷、中毒、意識障害、出血、感染など身体治療を要する状態

診断と評価

自殺について直接尋ねることは自殺を誘発しない。曖昧な質問だけでなく、現在の思考、意図、計画、準備、手段、過去の行動、今回との違いを、非批判的に具体化する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"] --> B["身体損傷・中毒・意識・離脱を直ちに評価"]
    B --> C{"現在の計画・準備・手段<br>または自己管理不能があるか"}
    C -->|"ある"| D["一人にせず緊急の身体・精神科評価へ接続"]
    C -->|"直ちにはない"| E["包括的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial assessment'>心理社会的評価</span>"]
    D --> F["同時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial assessment'>心理社会的評価</span>を開始"]
    E --> G["危機の背景・併存症・支援・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protective factor'>保護因子</span>を定式化"]
    F --> G
    G --> H["共同<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety plan'>安全計画</span>・手段制限・治療・早期フォロー"]

心理社会的評価

⚠️ 自殺リスク尺度を将来の自殺や自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） の予測、退院、治療提供の可否に用いない。「低・中・高」のラベルだけで処遇を決めず、即時と長期の安全、本人のニーズ needsニーズ（needs） needs（ニーズ）、変動要因を個別に定式化する。

治療

緊急対応

切迫した計画・準備、手段へのアクセス、自己管理不能、重い中毒・外傷があれば、一人にせず地域の救急・精神科危機サービスへ接続する。身体治療と心理社会的評価 psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価） は並行し、酩酊inebriation 酩酊（inebriation）inebriation（酩酊） があることだけを理由に評価を機械的に延期しない。

入院は診断名やスコアではなく、身体治療、精神症状、判断能力decision-making capacity判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力）、虐待・搾取からの保護、地域で安全を確保できるかを基に個別判断する。退院前に心理社会的評価 psychosocial assessment心理社会的評価（psychosocial assessment） psychosocial assessment（心理社会的評価）、共同管理計画、連絡先、フォロー体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を確認する。

共同安全計画

安全計画safety plan 安全計画（safety plan）safety plan（安全計画） は本人が使える短い文書として共同作成する。

1. 危機の早期警告サイン early warning sign早期警告サイン（early warning sign） early warning sign（早期警告サイン）
2. 自分でできる短期的対処
3. 気をそらせる人・場所
4. 助けを求める家族・友人
5. 専門支援と緊急連絡先
6. 致死手段へのアクセスを安全に減らす具体策
7. 生きる理由、大切な役割、次の予定

「自殺しないと約束する」契約だけで安全計画 safety plan 安全計画（safety plan） safety plan（安全計画） や継続評価を置き換えない。家族・支援者の関与は、本人の希望、守秘、児童・脆弱な成人の保護、切迫した危険時の情報共有を踏まえる。

再発予防と長期治療

自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） を減らすことだけを目的に薬物を処方しない。薬物は明確な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） へ使用し、過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） の毒性、処方量、併用薬、アクセスを考慮して安全に処方する。再発時に叱責したり治療から排除したりせず、機能しなかった計画と新しい危険因子を見直す。

予防

WHOWHO（World Health Organization）のLIVE LIFEは、致死手段へのアクセス制限、責任あるメディア報道、若年者の社会情動的技能、影響を受ける人の早期発見・評価・治療・追跡を柱とする。医療だけでなく、学校、職場、地域、報道、農薬pesticide (agricultural chemical)農薬（pesticide (agricultural chemical)）pesticide (agricultural chemical)（農薬）・薬剤・銃器firearm 銃器（firearm）firearm（銃器） 政策を含む多層的介入が必要である。

まとめ

• 自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） と非自殺性自傷 non-suicidal self-injury (NSSI) 非自殺性自傷（non-suicidal self-injury (NSSI)） non-suicidal self-injury (NSSI)（非自殺性自傷） は死ぬ意図で区別するが、意図は変動するため毎回評価する。
• リスクスコアや「低・中・高」の分類だけで、退院や治療提供を決めない。
• 切迫時は一人にせず、身体治療、心理社会的評価psychosocial assessment心理社会的評価（psychosocial assessment）psychosocial assessment（心理社会的評価）、手段へのアクセス制限を同時に進める。
• 共同安全計画 safety plan安全計画（safety plan） safety plan（安全計画）、併存症治療、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、迅速なフォローを切れ目なくつなぐ。
• 自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） そのものを標的とする薬物療法は行わず、再発を理由に支援から排除しない。