精神作用物質使用症（アルコール以外）

🧠 全体像：物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）は、反復使用によって報酬reward報酬（reward）reward（報酬）・学習・ストレス回路が変化し、害を理解していても使用の制御が難しくなる慢性・再発性の病態である。「解毒して終わり」ではなく、①中毒・離脱・過量の救命、②再使用と過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）を減らす維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）、③心理社会的social社会的（social）social（社会的）治療、④住居・家族・就労・感染症支援を切れ目なくつなぐ。とくにオピオイド使用症では、離脱だけを行うよりメタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）を優先し、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を本人と周囲へ届ける。

病態

精神作用物質psychoactive substance精神作用物質（psychoactive substance）psychoactive substance（精神作用物質）は中脳辺縁系ドパミンmesolimbic dopamine中脳辺縁系ドパミン（mesolimbic dopamine）mesolimbic dopamine（中脳辺縁系ドパミン）などの報酬回路reward circuit報酬回路（reward circuit）reward circuit（報酬回路）を強く活性化し、物質と手掛かりの関連を学習させる。反復使用では、同じ効果により多くを要する耐性、使用中断時の離脱、ストレス時の渇望craving渇望（craving）craving（渇望）が生じうる。一方、耐性や離脱だけで使用症とは診断せず、制御障害impaired control制御障害（impaired control）impaired control（制御障害）・社会的social社会的（social）social（社会的）障害・危険な使用を含む全体像で判断する。

flowchart TD
    A["物質使用による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reward'>報酬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comfort'>苦痛軽減</span>"] --> B["物質と人・場所・感情が結び付く"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craving'>渇望</span>と反復使用"]
    C --> D["耐性・離脱・生活上の害"]
    D --> E["使用で離脱や苦痛が一時的に下がる"]
    E --> C
    F["薬物療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contingency management'>随伴性マネジメント</span>・生活支援"] --> G["過量リスクと使用頻度を低減"]
    G --> H["新しい対処と回復行動を強化"]
    H --> I["健康・生活機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social participation'>社会参加</span>が回復"]

物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）は道徳的失敗moral failing道徳的失敗（moral failing）moral failing（道徳的失敗）ではない。本人の目標が直ちに完全断薬でなくても、過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）、感染、危険な併用を減らし、治療との接点を保つ害の低減harm reduction害の低減（harm reduction）harm reduction（害の低減）は重要な治療である。

臨床像

診断基準の4領域

12か月以内に11基準のうち2つ以上を満たすと物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）を考え、2〜3項目を軽度、4〜5項目を中等度、6項目以上を重度とする。

適切な医学的管理下で処方薬を使用した結果として生じた耐性・離脱だけは診断項目に数えない。物質、量、経路、最終使用、併用、過量・離脱歴、妊娠可能性、自殺リスクを具体的に確認する。

物質別の中毒・離脱

⚠️ 違法流通薬では本人が意図しないフェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）などの混入があり、申告された物質だけで中毒像を説明しない。オピオイドとベンゾジアゼピン、アルコールなど複数の中枢抑制薬の併用は致死的呼吸抑制を増やす。

診断

flowchart TD
    A["物質使用または中毒・離脱を疑う"] --> B["気道・呼吸・循環・意識・体温・血糖を評価"]
    B --> C{"呼吸抑制・胸痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>・けいれん・せん妄"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='life-saving treatment (resuscitation)'>救命処置</span>と物質特異的治療"]
    C -->|"なし"| E["物質・量・経路・最終使用・併用を聴取"]
    D --> E
    E --> F["12か月の11基準と重症度を評価"]
    F --> G["精神・身体併存症と感染・妊娠・自殺リスクを評価"]
    G --> H["本人と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goals'>治療目標</span>を共有"]
    H --> I["維持薬・心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm reduction'>害の低減</span>へ直結"]

尿・唾液などの薬物検査は包括的評価を補助するが、単独で診断・処罰に用いない。検出窓、交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）、偽陰性、検査パネルに含まれない合成薬を考慮し、予想外の結果は確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）と臨床像で解釈する。

同時に評価する問題

• うつ病、双極症bipolar disorder双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症）、不安症、PTSD、精神病、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺
• 外傷、低酸素脳障害、肝腎障害、栄養、妊娠
• 注射や器具共有に伴うHIV感染症、B型・C型ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、皮膚軟部組織感染
• 住居、家族、暴力・搾取、就労、司法、治療へのアクセス

治療

急性中毒・離脱

オピオイド過量では呼吸を補助し、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を投与する。反応が乏しければ換気を続けながら反復し、長時間作用型オピオイドや高力価合成オピオイドでは再鎮静re-sedation再鎮静（re-sedation）re-sedation（再鎮静）を見越して観察する。意識が戻っても治療を非難や処罰の場にせず、同日から維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）とナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）提供へつなぐ。

刺激薬中毒では静かな環境、冷却、補液、必要に応じベンゾジアゼピンを用い、胸痛・不整脈・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）・脳卒中を評価する。刺激薬離脱では抑うつと自殺リスクを重点的に監視する。

ベンゾジアゼピンなどの長期使用は急に中止せず、使用量・半減期・併存症に応じて医療監視下で段階的に減量する。けいれん、せん妄、自律神経不安定性autonomic instability自律神経不安定性（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定性）があれば入院管理を検討する。

物質別の長期治療

2026年WHO更新では、メタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）と経口ブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）への強い推奨を再確認し、長時間作用型注射ブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）も条件付き選択肢に加えた。妊娠中のオピオイド使用症でも、急な離脱よりメタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による安定化を専門チームで行う。

ベンゾジアゼピンなどの中枢抑制薬併用は呼吸抑制リスクを高めるが、それだけを理由にオピオイド使用症の維持薬を差し控えない。ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）提供、用量・鎮静の監視、処方者間の連携、安全な漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）を組み合わせる。

心理社会的治療と害の低減

• 動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）：両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）を責めず、本人が重視する変化を引き出す。
• 随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）：確認された治療参加や物質非使用に、明確で即時の強化を与える。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）：引き金、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）、思考、代替行動、再使用時の立て直しを扱う。
• 家族・ピア支援peer supportピア支援（peer support）peer support（ピア支援）：本人の希望と安全を尊重し、孤立を減らす。
• 住居・就労・法的支援、感染症治療、注射器サービス、薬物成分検査などを同じ計画へ統合する。

オピオイドを使用する本人、家族、同居者にはナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）と使用法を提供する。単独使用を避けること、耐性が下がる解毒後・退院後・釈放後・治療中断後は以前の量が致死量lethal dose致死量（lethal dose）lethal dose（致死量）になり得ること、中枢抑制薬の併用を避けることを具体的に伝える。

再使用は治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）の証明ではなく、死亡リスクを再評価し治療強度を調整する情報である。再使用を理由に治療から排除せず、維持薬の中断を避ける。

まとめ

• 物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）は、12か月の11基準を制御・社会・危険・薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的領域で捉え、項目数で重症度を示す。
• 急性時は物質名の確定を待たず、呼吸抑制、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）、胸痛、けいれん、せん妄、自殺リスクを治療する。
• オピオイド使用症ではメタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）を優先し、離脱だけで終えない。
• 刺激薬使用症では随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）が治療の標準であり、確立した承認薬はない。
• ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）、感染予防、住居・家族・就労支援を含む害の低減harm reduction害の低減（harm reduction）harm reduction（害の低減）を、回復への一部として継続する。