感染性心内膜炎

🧠 全体像：感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） では、菌血症を起点に弁・心内膜へ疣贅が形成され、一つの病変から「弁破壊valvular destruction 弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊） による心不全」「敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）」「免疫複合体障害」が同時に生じる。診断は血液培養と心画像を組み合わせ、治療は抗菌薬と早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） の要否を心内膜炎チーム Endocarditis Team 心内膜炎チーム（Endocarditis Team） Endocarditis Team（心内膜炎チーム） で判断する。

定義と分類

感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は、細菌や真菌などが心臓弁、心内膜、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、心内デバイスへ感染し、疣贅や組織破壊を生じる疾患である。

疣贅はフィブリン、血小板、炎症細胞、壊死組織、病原体からなり、脆いため塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） となる。

起因菌とリスク

主な素因は、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） 性心内膜炎、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、弁膜症、透析・血管内カテーテルintravascular catheter血管内カテーテル（intravascular catheter）intravascular catheter（血管内カテーテル）、ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） やICD、静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、免疫不全である。

病態

💡 細菌が正常な内皮にそのまま付くわけではない。まず「取り付く足場 scaffold足場（scaffold） scaffold（足場）」ができる。 弁膜症・先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） による異常血流 abnormal flow 異常血流（abnormal flow） abnormal flow（異常血流） や、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・ペースメーカなどの異物によって内皮が傷むと、血小板とフィブリンからなる無菌の疣贅——非細菌性血栓性心内膜炎non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)非細菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)）non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)（非細菌性血栓性心内膜炎）——が生じる。これがIEIE（infective endocarditis）の重要な素因であり、歯科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・産婦人科obstetrics and gynecology産婦人科（obstetrics and gynecology）obstetrics and gynecology（産婦人科）・泌尿器科の処置に伴う一過性菌血症 transient bacteremia 一過性菌血症（transient bacteremia） transient bacteremia（一過性菌血症） の細菌がこの部位に付着・増殖して感染性の疣贅になる¹。⚠️ だからIEは基礎的な構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） を持つ患者に多いが、それだけではない——黄色ブドウ球菌のように毒力 virulence 毒力（virulence） virulence（毒力） の強い菌では、それまで正常だった弁にもIEが起こりうる¹。

flowchart TD
    A["菌血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fungemia'>真菌血症</span>"] --> B["感受性のある心内膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthesis'>人工物</span>へ付着"]
    B --> C["フィブリン・血小板を含む疣贅形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve perforation'>弁穿孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chordal rupture'>腱索断裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular abscess'>弁輪膿瘍</span>"]
    D --> E["急性弁逆流・心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>"]
    C --> F["疣贅の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    F --> G["脳・脾・腎・肺などへの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>"]
    C --> H["免疫複合体形成"]
    H --> I["糸球体腎炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Osler node'>Osler結節</span>など"]

左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） 病変では脳・脾・腎・末梢へ、右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） 病変では肺へ塞栓しやすい。新規の房室ブロックは感染が弁輪 annulus 弁輪（annulus） annulus（弁輪） 周囲へ進展した徴候となり得る。

臨床像

• 発熱、悪寒、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、倦怠感、体重減少。
• 新規または変化した逆流性 regurgitant 逆流性（regurgitant） regurgitant（逆流性） 心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）、心不全。
• 原因不明の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）、脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）、肺塞栓様病変。
• 点状出血、線状出血Splinter hemorrhage線状出血（Splinter hemorrhage）Splinter hemorrhage（線状出血）、脾腫、顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）。

古典的末梢所見がなくても感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は否定できない。不明熱fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱） に新規弁逆流 new valvular regurgitation新規弁逆流（new valvular regurgitation） new valvular regurgitation（新規弁逆流）、塞栓、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、原因不明の伝導障害 conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害） を伴う場合は強く疑う。

診断

血液培養

循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が許す限り、抗菌薬開始前に複数セットの血液培養を異なる穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） から採取する。すでに抗菌薬が投与されている場合、栄養要求性fastidious (nutritional requirement) 栄養要求性（fastidious (nutritional requirement)）fastidious (nutritional requirement)（栄養要求性） レンサ球菌（Abiotrophia属・Granulicatella属）のようなピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） 要求性が発育を妨げる培養陰性心内膜炎 culture-negative endocarditis 培養陰性心内膜炎（culture-negative endocarditis） culture-negative endocarditis（培養陰性心内膜炎） の原因菌や非感染性心内膜炎 Non-infective endocarditis 非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis） Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎） も含めて再評価する。

画像

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>を疑う"] --> B["複数セットの血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>・デバイス・画像不十分・疑いが高い"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["臨床基準と経過を統合"]
    D --> F{"初回陰性でも疑いが残る"}
    F -->|"はい"| G["心エコー反復＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac CT'>心臓CT</span>・核医学画像を検討"]
    F -->|"いいえ"| E
    G --> E

経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） で疣贅、弁逆流、心機能を評価し、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス感染、膿瘍疑い、画像不十分、臨床的疑いが高い場合は経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） を用いる。心臓CTcardiac CT 心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT） は膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、人工弁離開prosthetic valve dehiscence 人工弁離開（prosthetic valve dehiscence）prosthetic valve dehiscence（人工弁離開） など傍弁構造の評価に有用である。

人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス関連では、術後変化に注意しながらFDG-PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）や標識白血球画像 radiolabeled leukocyte imaging 標識白血球画像（radiolabeled leukocyte imaging） radiolabeled leukocyte imaging（標識白血球画像） を追加することがある。脳、脾、腎、肺などの無症候性塞栓 silent embolism 無症候性塞栓（silent embolism） silent embolism（無症候性塞栓） も検索する。

診断基準

Duke基準Duke criteriaDuke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準）は2023年にDuke-ISCVID版へ改訂され、典型的な起因菌の血液培養陽性と、疣贅・膿瘍・新規弁逆流new valvular regurgitation 新規弁逆流（new valvular regurgitation）new valvular regurgitation（新規弁逆流） などの心内膜病変 endocardial involvement 心内膜病変（endocardial involvement） endocardial involvement（心内膜病変） を大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） の柱とする点は維持しつつ、心臓手術中の直視所見という新しい大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 領域が加わった²。心内膜病変endocardial involvement 心内膜病変（endocardial involvement）endocardial involvement（心内膜病変） の証拠として認める画像も、経胸壁transthoracic経胸壁（transthoracic）transthoracic（経胸壁）・経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） に加えて心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） や18F-FDG PET18F-FDG PET（fluorine-18 FDG PET）/CT（人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 植込み後3か月以降を目安に判定）まで広がっている²。血液培養については、⚠️ 採血の間隔と「別々の静脈穿刺 venipuncture静脈穿刺（venipuncture） venipuncture（静脈穿刺）」という要件そのものが撤廃された——簡略化ではなく削除である²。複数セットの採取と、可能な限り別の部位から穿刺することは最良の実践として今も推奨されるが、基準を満たすための要件ではなくなった²。💡 この帰結として、2000年の修正Duke基準 Duke criteria Duke基準（Duke criteria） Duke criteria（Duke基準） にあった「時間を空けた採血で持続的に陽性」という大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） の経路は独立した項目としては残っていない——大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） を満たすかどうかは、菌の種類と陽性となったセット数だけで決まる²。

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） は微生物学的・画像・外科の3領域からなる²。

⭐ 同じ「血液培養陽性」でも、菌の種類によって必要なセット数が2と3で変わる。 典型菌に挙げられているのはStaphylococcus aureus、Staphylococcus lugdunensis、Enterococcus faecalis、Granulicatella属・Abiotrophia属・Gemella属、HACEK群、そしてStreptococcus pneumoniaeとStreptococcus pyogenesを除くすべてのレンサ球菌である。⚠️ 心内に人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） がある状況では典型菌の範囲が広がる——コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)） coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、Corynebacterium striatum・C. jeikeium、Serratia marcescens、Pseudomonas aeruginosa、Cutibacterium acnes、非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） （Mycobacterium chimaeraなど）、Candida属が加わる²。💡 人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） があると、ふだんは汚染菌として扱われる皮膚常在菌 skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora） skin commensal flora（皮膚常在菌） が本物の起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） になりうることを、基準がそのまま反映した形である。

💡 ここでいう「1セット」は、好気ボトルと嫌気ボトルを同時に1本ずつ採取した1組を指す。 少なくとも一方のボトルから菌が発育すれば、そのセットは陽性と数える²。

小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） は次の7領域からなる²。

💡 2023年版で広がったのは主に「素因」と「血管現象vascular phenomenon血管現象（vascular phenomenon）vascular phenomenon（血管現象）」である。 素因には経カテーテル弁・弁形成valve repair 弁形成（valve repair）valve repair（弁形成） 材料や心臓植込み型電気デバイスのリードといった人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） と、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の既往が加わり、血管現象vascular phenomenon 血管現象（vascular phenomenon）vascular phenomenon（血管現象） には脳膿瘍 brain abscess脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍）・脾膿瘍が加わった。免疫学的現象immunological phenomenon 免疫学的現象（immunological phenomenon）immunological phenomenon（免疫学的現象） の糸球体腎炎にも実務的な定義が与えられた²。⚠️ 身体所見だけを根拠にする小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） は「心エコーが利用できない場合」に限られ、既存の雑音が増悪・変化しただけでは足りない。 植込み後3か月以内のFDG-PET/CT異常も大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） ではなく小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） にとどまる（術後炎症との区別がまだ十分でないため）²。

臨床基準による判定は、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2つ／大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3つ／小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 5つのいずれかで確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1つまたは小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3つで疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）である²。

💡 確診confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診） に至る道は臨床基準だけではない。 疣贅・心臓組織・摘出した人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） や縫合輪・上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） （弁への波及の所見を伴うもの）・心内デバイス・動脈塞栓arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓） 子から微生物が同定されるか、これらに活動性心内膜炎の病理所見が確認されれば、それだけで確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） となる（病理学的基準）。2023年版はこの「同定」の手段に、培養と各種染色に加えて16S・18S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） のPCR、アンプリコンampliconアンプリコン（amplicon）amplicon（アンプリコン）／ショットガンシークエンス sequenceシークエンス（sequence） sequence（シークエンス）、in situ ハイブリダイゼーションhybridization ハイブリダイゼーション（hybridization）hybridization（ハイブリダイゼーション） を明記した²。⚠️ ただし分子検査と染色の解釈には注意が要る——治療が成功した後も長期にわたって陽性が続きうるため、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の既往がある患者ではとくに慎重に読む。皮膚常在菌skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora）skin commensal flora（皮膚常在菌） が弁やリードのPCRで1回検出されただけで、ほかに臨床的・微生物学的な裏づけが無い場合は、確診confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診） ではなく小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） として扱う²。

⚠️ 「否定rejected否定（rejected）rejected（否定）」の判定も基準の一部である。 ①徴候・症状を説明する確実な代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） がある、②4日未満の抗菌薬治療にもかかわらず再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を認めない、③4日未満の抗菌薬治療下で行った手術・剖検に感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の病理学的・肉眼的所見が無い、④疑診 suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診） の条件も満たさない、のいずれかが該当する場合である²。💡 代替診断alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断） で否定するにも条件がある。 微生物学的な代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） で否定するには、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の典型菌ではない菌による血流感染 bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection） bloodstream infection（血流感染） の感染源が同定できること、血流感染bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染） が速やかに消退すること、心画像に感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の所見が無いことの3つがすべて必要である。非細菌性血栓性心内膜炎non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)非細菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)）non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)（非細菌性血栓性心内膜炎）のような微生物学的でない代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） で否定する場合は、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の微生物学的証拠が無いことが要る²。

⚠️ 2023年に出た基準は2つあり、同じものではない。 ESCESC（European Society of Cardiology）の2023年ガイドラインが導入したのは2023 ESC modified Duke criteriaという別の基準で、術中直視所見の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） を持たない、WBC SPECT/CTSPECT/CT（SPECT/CT）を画像の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に残す、追加された血管現象 vascular phenomenon 血管現象（vascular phenomenon） vascular phenomenon（血管現象） がISCVID版（脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・脾膿瘍）と異なる（血行性の骨関節合併症）など複数の相違がある。一方、疑診suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診） の閾値は実質的に同じである——ESC版は「大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1〜2つ」または「小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 3〜4つ」と上限まで書き、ISCVID版は「大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1つ」または「小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 3つ」と下限だけを書くが、上限を超えればどちらも確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） （大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3つ以上、または小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 5つ）へ移るので、疑診suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診） の範囲は一致する³。日本循環器学会の2026年ガイドラインは両者を対比したうえで、デバイス関連IEcardiac device-related infective endocarditis デバイス関連IE（cardiac device-related infective endocarditis）cardiac device-related infective endocarditis（デバイス関連IE） の増加に照らして適切であるとして2023 Duke-ISCVID基準を採用した¹。

💡 2023年版はそれ自体が「更新され続ける文書」として設計されている。 ISCVIDは、査読文献を毎年見直して追補を自団体のウェブサイト上の living document に反映し、4年ごとを目安に更新版を査読誌へ投稿するという運用を明記している²。査読誌に載った2023年の論文が、その時点の最新の追補まで含んでいるとは限らない。

基準は臨床判断を補助するものであり、初回検査が陰性でも疑いが高ければ培養と画像を反復する。

治療

抗菌薬

• 血液培養採取後、重症度、自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、感染獲得状況を踏まえて経験的静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を開始する。
• 起因菌と感受性が判明したら標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） へ狭める。
• 腎機能、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）、塞栓・膿瘍、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、手術の有無に応じて薬剤と期間を調整する。

💡 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の骨格は「市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） か、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の術後早期か」で分かれる。 ESCの2023年ガイドラインは、市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） の自己弁心内膜炎 native valve endocarditis 自己弁心内膜炎（native valve endocarditis） native valve endocarditis（自己弁心内膜炎） と手術から12か月以上経った人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎にはアンピシリン＋セフトリアキソン、またはアンピシリン＋フルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を考慮すべき（Class IIa）とし、手術から12か月未満の早期人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎・院内発症および医療関連の心内膜炎にはバンコマイシンまたはダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ＋リファンピシンを考慮してよい（Class IIb）とする³。

⚠️ アミノグリコシドとリファンピシンは「足せば強くなる薬」ではない。 同ガイドラインは自己弁native valve 自己弁（native valve）native valve（自己弁） のブドウ球菌性心内膜炎にアミノグリコシドを推奨していない（臨床的な上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益が示されていないため）。アミノグリコシドが適応となる場面でも腎毒性を減らすため1日1回投与とする。リファンピシンは人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） のように異物が関与する心内膜炎に限って用い、しかも有効な抗菌薬治療を3〜5日行った後に開始する。 💡 用途が異物のある例に限られるのは、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） の表面に形成されたバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） 内で代謝が落ちた菌にも到達しうる数少ない薬だからで、逆に単剤では速やかに耐性を生じるため必ず他剤と併用する。 ダプトマイシンdaptomycin ダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン） を使うときは高用量（10 mg/kg 1日1回）とし、耐性化を避けるため必ず第2の抗菌薬（β-ラクタム、β-ラクタムアレルギーではホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン））と併用する³。

起因菌が判明した後の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） は、菌種と自己弁 native valve自己弁（native valve） native valve（自己弁）・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の別で骨格が決まる。以下はESCの2023年ガイドラインの推奨である³。

⭐ 日本の基準では、口腔レンサ球菌viridans streptococci 口腔レンサ球菌（viridans streptococci）viridans streptococci（口腔レンサ球菌） の2週間短縮に5つの条件が明記されている。 日本循環器学会の2026年ガイドラインでは、ペニシリン感受性の口腔レンサ球菌 viridans streptococci口腔レンサ球菌（viridans streptococci） viridans streptococci（口腔レンサ球菌）・Streptococcus gallolyticus群による自己弁心内膜炎 native valve endocarditis 自己弁心内膜炎（native valve endocarditis） native valve endocarditis（自己弁心内膜炎） は、ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）またはアンピシリンを第一選択として血液培養が陰性化した日から4週間投与する。β-ラクタムにゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を併用して2週間で終えられるのは、次の5条件をすべて満たす場合に限られる¹。

1. 疣贅が10 mm以下である。
2. 塞栓症状や遠隔の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） が無い。
3. 手術適応が無い。
4. 伝導ブロックconduction block 伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック） が無い。
5. 肝障害・腎障害が無い。

💡 条件の中身は「菌量が少なく、局所に閉じた感染で、アミノグリコシドの毒性に耐えられる」例に絞るものである。伝導ブロックconduction block 伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック） は弁輪部膿瘍 ring abscess 弁輪部膿瘍（ring abscess） ring abscess（弁輪部膿瘍） など弁周囲への進展を示唆するので、短期治療の対象から外れる。

同ガイドラインは人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） と非感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） の扱いも分けている¹。

⚠️ 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の非感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） では、ESCと日本でゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） の期間が違う。 上の表のESCの推奨はゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） を2週間とするが、日本のガイドラインの本文は人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） の非感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） で全期間（6週間）の併用とする。ただし同ガイドラインの人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） の推奨表の脚注は「ペニシリン耐性（MICMIC（minimum inhibitory concentration） 0.5 µg/mL以上）ならゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） を6週間」と書き、6週間併用の対象を耐性株に絞る書き方になっている¹。

⚠️ 同じガイドラインの中で、ペニシリンのMICの境界が2通りある。 本文はペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） の感受性をMIC 0.12 µg/mL以下、中間を0.25〜2 µg/mL、耐性を4 µg/mL以上とする。一方、自己弁native valve 自己弁（native valve）native valve（自己弁） の推奨表は感受性を0.12 µg/mL未満、非感受性を中間0.12以上0.5 µg/mL未満・耐性0.5 µg/mL以上と区切る¹。MIC 0.5〜2 µg/mLの株は、本文に従えば中間、推奨表に従えば耐性に入るので、どちらの区分で報告された値かを確かめてから治療期間を決める。

⚠️ 腸球菌で「二剤β-ラクタム併用が新しい標準で、ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） 併用は古い」と単純化しない。 高度アミノグリコシド耐性でない腸球菌に対しては、アンピシリン（またはアモキシシリン）＋セフトリアキソン6週間と、同薬＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 2週間のどちらもClass I である。二剤β-ラクタム併用が置き換えを迫られるのは高度アミノグリコシド耐性株の場合で、このときゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 併用は選べない³。二剤β-ラクタム併用が実務で選ばれやすいのは、アミノグリコシドの腎毒性を避けられるためである。

手術

手術適応は次の3本柱で考える。

1. 弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）・急性逆流による心不全または血行動態破綻 hemodynamic compromise血行動態破綻（hemodynamic compromise） hemodynamic compromise（血行動態破綻）。
2. 持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、新規房室ブロックnew AV block 新規房室ブロック（new AV block）new AV block（新規房室ブロック） など感染制御不良 uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection） uncontrolled infection（感染制御不良）。
3. 10 mm以上の疣贅、塞栓既往などに対する塞栓予防 embolism prevention塞栓予防（embolism prevention） embolism prevention（塞栓予防）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>"] --> B["心不全"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncontrolled infection'>感染制御不良</span>"]
    A --> D["高い塞栓リスク"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>を評価"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["感染組織を十分に除去"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve repair'>弁修復</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve replacement'>弁置換</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root replacement'>基部置換</span>を選択"]

手術適応が成立した場合、抗菌薬治療の完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） だけを理由に手術を遅らせない。可能なら弁修復 valve repair 弁修復（valve repair） valve repair（弁修復） を検討し、修復不能な破壊では弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） を行う。

手術の時期は緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） で区分する。ESCの2023年ガイドラインは、急性期の手術は通常「準緊急urgent準緊急（urgent）urgent（準緊急）」＝3〜5日以内に行われ、一部は「緊急emergency緊急（emergency）emergency（緊急）」＝24時間以内を要するとし、いずれも術前の抗菌薬投与期間にかかわらず実施すると述べている³。⚠️ 「24時間以内」と「3〜5日以内」を取り違えない——24時間以内は血行動態が破綻した例に限られる定義であって、感染制御不良uncontrolled infection 感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良） や塞栓予防 embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention） embolism prevention（塞栓予防） に対する手術の目安ではない。

⚠️ 持続菌血症persistent bacteremia 持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症） でも準緊急手術 urgent surgery 準緊急手術（urgent surgery） urgent surgery（準緊急手術） は「考慮すべき」（Class IIa）にとどまる。 適切な抗菌薬治療と転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） の制御を行ってなお血液培養が1週間を超えて陽性、または敗血症が持続する場合、および黄色ブドウ球菌・HACEK群以外のグラム陰性桿菌による人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎がこれに当たる³。

⚠️ 疣贅の大きさは「大きい・可動性が高い」ではなく数値で判断する。 ESCの2023年ガイドラインが閾値に置くのは10 mm以上である。重度の弁機能障害も臨床的な塞栓の証拠もなく手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が低い例でも、10 mm以上の疣贅があれば準緊急手術 urgent surgery 準緊急手術（urgent surgery） urgent surgery（準緊急手術） を考慮してよい（Class IIb）とされる³。

頭蓋内出血を合併した場合の手術時期

中枢神経合併症を伴う例の手術時期は、IEチームが決める（Class I）。心不全・感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）・膿瘍・塞栓リスクのいずれも無い神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） 例では、十分な抗菌薬治療の後に手術時期を検討することが推奨される（Class I）¹。

⚠️ 脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） と頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） で扱いが違う。 重度の神経学的所見 neurological findings 神経学的所見（neurological findings） neurological findings（神経学的所見） （昏睡・脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア））を伴わない非出血性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） では、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） の適応があれば遅らせずに行うことが推奨される（Class I）。広範な非出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） で全身予後不良が予測されない場合は、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 安定化と抗菌薬治療を待ってから手術を考慮する（Class IIa）¹。

頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）を合併した例では、日本循環器学会の2026年ガイドラインが従来より早い手術を許容する方向へ推奨を改めた。臨床疑問への回答は「適応があれば4週間以内に手術を行ってもよい」であり、⚠️ 推奨の強さは2（弱い推奨）・エビデンスの確実性はC（低い）である——「行うべきである」という強い推奨ではない¹。根拠は観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） のみで、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は存在しない。院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） （6研究・219例、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） の相対危険 1.09、95%CI 0.46〜2.56）、再出血（7研究・244例、相対危険 1.55、95%CI 0.72〜3.30）、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 悪化（5研究、相対危険 1.91、95%CI 0.77〜4.76）のいずれも待機 elective 待機（elective） elective（待機） 群と有意差がなかった¹。⚠️ 同じガイドラインの本文は、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） がある場合の早期心臓手術は死亡・術後神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） の増加と関連すると述べており、点推定値point estimate 点推定値（point estimate）point estimate（点推定値） はいずれも早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） で不利な側に振れている。有意差が無いことは安全であることの証明ではない。

推奨表では、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 合併例で早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） の適応がある場合、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 安定化と画像での血腫増大の無いことを確認したうえで2週間以内に手術を考慮する（Class IIa、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）。血腫の増大がある場合は、少なくとも4週間の抗菌薬治療の後に手術を考慮する（Class IIa、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）¹。ここでいうIEチームは、循環器内科・感染症科・神経内科の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と、心臓血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） の外科医からなる多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） である¹。

💡 国際的な立ち位置の違いを押さえる。 同ガイドラインが引用する他学会の記述では、2015年AHAが「主要な虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） または頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） では弁手術を少なくとも4週間遅らせることが妥当」（Class IIa）、2020年ACC/AHAが「血行動態が安定していれば少なくとも4週間遅らせることを考慮してよい」（Class IIb）、2023年ESCが「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の後は可能なら1か月を超えて心臓手術を遅らせることを考慮すべき」（Class IIa）としている¹。⚠️ なお、微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） だけを理由に手術を遅らせない。 抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬の即時中止が推奨されるのも、微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） を除く頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の場合である（Class I）¹。

抗血栓療法

⚠️ 塞栓を予防する目的で抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬を新たに始めない。 日本循環器学会の2026年ガイドラインは、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の患者に塞栓予防 embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention） embolism prevention（塞栓予防） を目的として抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） を新規に開始すること（Class III・No benefit、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）も、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を新規に開始すること（Class III・No benefit、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）も推奨しない¹。💡 同じ Class III でも根拠の重さが違う。 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） についてはアスピリンとプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） を比較した無作為化試験で塞栓イベントが減らず、出血合併症がむしろ増える可能性が示されたのに対し、抗凝固薬についてはガイドライン自身が「エビデンスは限られる」と述べており、推奨しない理由は出血リスクが増えうることである¹。

⚠️ 「新たに始めない」と「もともと飲んでいる薬をやめる」は別である。 発症前から抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の適応があった患者では、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） などの禁忌が無いことを確認したうえで継続する。虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） があって抗凝固の適応がある患者について継続すべきかどうかは、コンセンサスが得られていないと明記されている¹。これに対し、微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） を除く頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）を合併した場合は抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬を直ちに中止する（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B。→「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を合併した場合の手術時期」）。症候性の脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） や腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） を伴う出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） があるときも、中止または中断を考慮する¹。

💡 ワルファリンを続けるなら、抗菌薬との組み合わせに注意が要る。 抗菌薬による腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） の変化でプロトロンビン時間 prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT） prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） 国際標準比 international normalized ratio, INR 国際標準比（international normalized ratio, INR） international normalized ratio, INR（国際標準比） （PT-INRPT-INR, prothrombin time-international normalized ratio）の管理が難しくなるため、必要に応じてヘパリンへの切り替えを考慮する。頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） がある患者や手術予定の患者では、経口抗凝固薬からヘパリンへ切り替えることが適切とされる¹。

⚠️ 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） に合併した急性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）に静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） は行わない（Class III・No benefit、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）——頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が約20%と高く転帰が悪いためである。一方、主幹動脈large (trunk) artery 主幹動脈（large (trunk) artery）large (trunk) artery（主幹動脈） の閉塞による脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） に対しては、速やかな血栓回収療法 mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法） を考慮してもよい（Class IIb、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）。⚠️ 根拠は小規模研究に限られ、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の患者は非感染性心内膜炎 Non-infective endocarditis 非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis） Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎） の患者より再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） 後の転帰が悪く頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） も多いと報告されている（ただしその研究は、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の患者のうち再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） を受けた群と受けなかった群を比較していない）。血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） を行ったときは、回収した血栓の病理学的・微生物学的検査を行う¹。

⚠️ 日本の直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） の電子添文では、急性細菌性心内膜炎acute bacterial endocarditis 急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis）acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎） の扱いが薬剤ごとに違う。 エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）とリバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）は〈効能共通〉の禁忌に「急性細菌性心内膜炎acute bacterial endocarditis 急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis）acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎） の患者」を置き、理由を「血栓剥離に伴う血栓塞栓様症状を呈するおそれがある」としている⁴⁵。これに対しアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）の電子添文は細菌性心内膜炎 bacterial endocarditis 細菌性心内膜炎（bacterial endocarditis） bacterial endocarditis（細菌性心内膜炎） を禁忌に挙げず、「9.1.1 合併症・既往歴等のある患者」の出血のリスクが高い患者の例示に含めるにとどまる（理由も出血リスク）⁶。💡 禁忌にしている2剤の理由は出血ではなく疣贅（血栓）の剥離であり、同じ病名が薬剤によって別の理由で別の重みで書かれている。⚠️ この扱いは日本の電子添文に固有のもので、英国SmPCと米国添付文書には3剤とも心内膜炎の記載そのものが無い——実測（全文で endocarditis が0件）は各剤ノートの「禁忌・注意」の節に出典付きで載せてある。したがって、「直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） に禁忌」とクラスでまとめたり、国を書かずに断定したりしない。

特殊な病態

右心系IE

右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） IEは全IEのおよそ5〜10%を占める。素因は先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、心臓植込み型電気デバイス、免疫不全状態immunocompromised state免疫不全状態（immunocompromised state）immunocompromised state（免疫不全状態）、静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） であり、カテーテル・デバイス関連の感染が最も多い¹。⭐ デバイス（ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）・ICD等）のリード・ジェネレーターgenerator ジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター） そのものが感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） になる場合は、CIED関連感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）として独立の診断・治療手順（完全抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） の適応とタイミング、再植込みまでの間隔）で扱う——JCS 2026ガイドラインも主要な改訂点としてこの領域への推奨拡大を明記している¹。⚠️ 静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） が欧米より少ない日本でも、右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） IEを疑ったら薬物使用歴の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） を省かない。 先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・デバイス関連IEcardiac device-related infective endocarditisデバイス関連IE（cardiac device-related infective endocarditis）cardiac device-related infective endocarditis（デバイス関連IE）・静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） のいずれも無く、左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） の弁膜症も伴わない例は “three-noes” IEと呼ばれる¹。

日本では三尖弁 tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve） tricuspid valve（三尖弁） の病変が最も多く、弁破壊valvular destruction 弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊） が進めば三尖弁閉鎖不全症tricuspid regurgitation, TR三尖弁閉鎖不全症（tricuspid regurgitation, TR）tricuspid regurgitation, TR（三尖弁閉鎖不全症）を来す。肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 病変は全体としてはまれだが、先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） で頻度の高い心室中隔欠損 ventricular septal defect (VSD) 心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)） ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損） に伴って見られるため、心内シャントintracardiac shunt 心内シャント（intracardiac shunt）intracardiac shunt（心内シャント） や合併心奇形 cardiac defects 心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形） から疣贅ができやすい場所を予測して観察する。疣贅はEustachian弁・Thebesius弁・Chiari網にも生じ、左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） IEが併存することもある。起因菌は黄色ブドウ球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌 coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)） coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） が主で、緑膿菌・その他のグラム陰性桿菌・真菌も起こしうる¹。

💡 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） では経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） の比重が左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） より大きい。 上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） から右房にかけての評価は経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） が優れるが、右室と肺動脈弁 pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁） は経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） のほうが見える場面があるため、両者を組み合わせる。CTは肺の敗血症性塞栓 septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism） septic embolism（敗血症性塞栓） の評価に有用で、敗血症性肺梗塞 pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞）とそれに続く肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）形成を検索する¹。

⭐ 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） IEは左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） より予後がよく、薬物治療がほぼ90%の症例で有効である。 手術は、反復する肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） のように内科治療の継続を妨げる合併症があるときに限って考慮される。予後がよい理由として、若年者が多いこと、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の血行動態への影響が大動脈弁・僧帽弁逆流mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流） より小さいこと、塞栓が肺に限局すること、弁輪部膿瘍ring abscess 弁輪部膿瘍（ring abscess）ring abscess（弁輪部膿瘍） が少ないこと、感染制御不良uncontrolled infection 感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良） が少ないことが挙げられる¹。⚠️ ただし右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） IEのうちデバイス関連IE cardiac device-related infective endocarditis デバイス関連IE（cardiac device-related infective endocarditis） cardiac device-related infective endocarditis（デバイス関連IE） は診断の遅れから予後が悪く、高度免疫不全例や真菌感染合併例の予後は極めて不良である¹。

右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） IEではまず適切な抗菌薬治療を開始し、その治療反応を観察することが推奨される（Class I）。そのうえで、適切な抗菌薬治療を受けている患者について次の場面で手術適応を評価する¹。

疣贅径の閾値は、推奨表が「20 mm以上」、本文の記述が「20 mmを超える」で同一ガイドライン内でも表記が揺れている¹。弁置換valve replacement 弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換） を要する場合は機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） より生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を優先する¹。

経カテーテル大動脈弁植込み術後の人工弁心内膜炎

大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）に対する経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）の適応が低リスク患者へ広がるにつれ、TAVI後の人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎は増えると見込まれる。TAVI後1年以内のIE発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はおよそ0.2〜3.1%（10万人年あたり約200〜3,100）で、この改訂では経カテーテル弁置換 transcatheter valve replacement 経カテーテル弁置換（transcatheter valve replacement） transcatheter valve replacement（経カテーテル弁置換） 術は高リスクに位置づけられた。起因菌は黄色ブドウ球菌・腸球菌・コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） が主であり、TAVIや構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） インターベンションの周術期予防では黄色ブドウ球菌と腸球菌をカバーすることが望ましい¹。

⚠️ 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） そのものは、PARTNER試験でTAVIと外科的大動脈弁置換術 surgical aortic valve replacement 外科的大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement） surgical aortic valve replacement（外科的大動脈弁置換術） の間に有意差がなかった。 ただし発症までの期間はTAVI後のほうが短かった可能性が報告されている¹。

💡 TAVI後の人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎で手術がためらわれるのは、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） そのものの侵襲が大きいからである。 報告されている手術施行率は約0〜33%と非常に低く、ある報告ではTAVI後人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎の53.7%に手術適応があったのに実際に手術されたのは7.3%で、しかも手術による生存の利益は認められなかった¹。TAVI前に中〜高手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） （STSスコア4.0%以上）と判定されていた集団では、外科的抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と再弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） の侵襲・リスクが大きく、抗菌薬による内科治療の継続に対する手術の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は示せないと考えられてきた。⚠️ しかし近年TAVIの適応がSTSスコア4.0%未満の低リスク患者へ広がり、TAVI後人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎の患者像も若年・併存症の少ない方向へ変わりうる——選ばれた低リスク例では開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） 再弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） が生存を改善しうるため、IEチームが検討すべきとされる¹。推奨は、IEチームが再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） のリスクを評価して手術適応を決める（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）、TAVI前に中〜高手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） であった例への再弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） は考慮してよい（Class IIb、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）の2つである¹。

人工血管・ステントグラフト感染

大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）に対する人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） 置換術やステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） 内挿術の後の感染は、発生こそまれ（およそ0.5〜4%）だが死亡率が高い。処置後4か月以内を早期、4か月を超えるものを晩期と分ける定義があり、早期感染は主に周術期感染に由来する——術中の直接感染、創部感染wound infection 創部感染（wound infection）wound infection（創部感染） からの波及、尿路・呼吸器・歯周など他の周術期感染からの菌血症が経路である。早期はグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） がまだ周囲組織に定着しておらず、画像で術後の炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） と感染を区別しにくい¹。

• 感染を疑ったら必ず血液培養を、抗菌薬開始前に採る。人工血管prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft）prosthetic graft（人工血管） 感染の17%は血液培養が陰性で、抗菌薬の先行投与や採血量不足がその理由とされる。強く疑うのに陰性なら、CTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） に人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） 周囲の液体を穿刺して培養してもよい。
• 造影CTが最初のモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） で、グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）・吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）・瘤形成・周囲軟部組織の変化・液体貯留・ガス・膿瘍・仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）・隣接腸管の壁肥厚・瘻孔を描出する。⚠️ 術直後はガスや液体貯留が正常でもみられるが、6〜8週を超えて残るガスは感染を示唆する。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）は人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） 感染の診断で陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） 95%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 80%と報告されるが、造影CTに対する利点は乏しく、造影CTが行えないときの代替である。
• 18F-FDG PET/CTは造影CTで結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ないときに有用で、感度95%・特異度80%との報告がある。💡 術後炎症は線状・びまん性・均一な集積、感染は限局した斑状の集積という違いで見分ける。
• 治療は抗菌薬と、グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） を含む感染組織のできる限りの除去である。期間は標準化されていないが、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎に準じて感染組織をすべて除去した後4〜6週間とすることが多い。手術が行えない場合は生涯にわたる抑制的抗菌薬投与を考慮する。リファンピシン浸漬グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） （主にグラム陽性菌に有効で再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） は約11%。MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・グラム陰性菌・真菌への効果は限定的）や大網 greater omentum 大網（greater omentum） greater omentum（大網） 被覆が用いられる¹。

予防とフォロー

抗菌薬予防をあらゆる処置へ一律に行わない。米国心臓協会の2021年科学的声明が対象とするのは、下表の患者群が歯肉組織の操作・歯根尖部の操作・口腔粘膜の穿孔を伴う歯科処置を受ける場合である⁷。

⚠️ 「心臓に人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） が入っていれば予防投与」ではない。 同じ声明は、ペースメーカ・除細動器defibrillators 除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器） などの植込み型電子デバイス、完全閉鎖が得られた中隔欠損閉鎖デバイス、透析用を含む末梢血管グラフト graftグラフト（graft） graft（グラフト）・パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）、冠動脈ステントcoronary stent 冠動脈ステント（coronary stent）coronary stent（冠動脈ステント） その他の血管ステント stentステント（stent） stent（ステント）、脳室心房短絡、下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）、プレジェットを予防投与の対象外として明示的に挙げている⁷。

対象患者では、処置の30〜60分前にアモキシシリン2 g（小児50 mg/kg）を単回経口投与 single oral dose 単回経口投与（single oral dose） single oral dose（単回経口投与） する。経口できなければアンピシリン2 gまたはセファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）／セフトリアキソン1 gを筋注・静注し、ペニシリンアレルギーではセファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）2 g、アジスロマイシン／クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）500 mg、ドキシサイクリン100 mgを用いる⁷。⚠️ 2021年の改訂でクリンダマイシンは予防投与の選択肢から外れた——単回投与でもClostridioides difficile感染を含む重篤な有害事象がほかの薬剤より多いためである⁷。うっかり投与し忘れた場合は処置後2時間以内までなら投与してよい⁷。

⚠️ ペニシリンアレルギーだからといって、セファロスポリンを一律に代替としてよいわけではない。 2021年の声明には2022年4月付の訂正が出ており、Table 5のうちペニシリン・アンピシリンにアレルギーがある患者の経口の行（セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン））にも、経口不能の行（セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）／セフトリアキソン）と同じ脚注が加えられた。その脚注は、ペニシリンまたはアンピシリンでアナフィラキシー・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）・蕁麻疹の既往がある患者にはセファロスポリンを用いないという内容である⁸。💡 同じ「ペニシリンアレルギー」でも、アナフィラキシー・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）・蕁麻疹の既往があるかどうかで選べる薬が変わる——これらの既往がある場合、Table 5に残る経口の選択肢はアジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） またはドキシサイクリンになる。この訂正は用量・対象患者群・対象手技には及んでいない⁸。

⭐ この声明が最も強調しているのは抗菌薬ではなく口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） である。 Viridans群レンサ球菌による菌血症は歯科処置よりも咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） や歯磨きといった日常行為で起こることのほうがはるかに多く、歯科処置前の予防投与が100%有効だったとしても防げる症例はごくわずかにすぎない、というのが対象を絞る根拠である。良好な口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持と定期的な歯科受診のほうが重要とされ、歯科医療を受けられる環境であれば年2回の歯科検診が提案されている⁷。⚠️ この文書は診療ガイドラインではなく科学的声明で、推奨は “recommended” ではなく “suggested”（提案する）という語で書かれている——予防投与の是非は患者と医療者の共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） に委ねられる部分が大きい⁷。

💡 欧州は「高リスク患者に限る」点では米国と同じだが、対象手技はやや広い。 ESCの2023年ガイドラインは、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の既往、外科的に植え込まれた人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） および弁形成 valve repair 弁形成（valve repair） valve repair（弁形成） に用いたあらゆる材料、経カテーテルで植え込まれた大動脈弁・肺動脈弁pulmonary valve肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁）、未治療のチアノーゼ性先天性心疾患 cyanotic congenital heart disease チアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease） cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患） と姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 短絡・導管などの人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） を残す修復後（遺残欠損も人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） も無い外科修復後は術後6か月間のみ）、補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） の患者に歯科処置前の予防投与を推奨し（Class I）、経カテーテル僧帽弁 mitral valve僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁）・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 形成術後はClass IIa、心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） 後はClass IIbとする。さらに高リスク患者が呼吸器・消化管・泌尿生殖器・皮膚・筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） を受ける場合の全身的予防投与をClass IIbとして残しているため、「欧米では歯科処置以外に予防投与はしない」という要約は正確ではない³。

⚠️ 日本の適応は欧米より広い。 日本循環器学会の2026年ガイドラインは「高リスク群に限定する欧米のガイドラインと異なり、日本のガイドラインは高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群の双方に予防投与を推奨する」と明記している¹。

⚠️ ただし高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群で推奨の強さは同じではない。 同ガイドラインの臨床疑問への回答は、侵襲的歯科処置invasive dental procedure 侵襲的歯科処置（invasive dental procedure）invasive dental procedure（侵襲的歯科処置） の前の予防投与について、高リスク群では推奨の強さ1（強い推奨）・エビデンスの確実性B（中）、中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 群では推奨の強さ2（弱い推奨。「投与することを提案する」）・エビデンスの確実性D（非常に低い）である¹。中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 群への推奨を支えているのは、欧米で適応が絞られた後のIE発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） の変化を追った観察研究であり、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は倫理的・実際的にほぼ不可能とされている¹。

⚠️ この表は「基礎心疾患」の分類であって、期間限定で予防投与が推奨される場面を含んでいない。 同ガイドラインは、経カテーテル心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） の後は6か月間、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） とともに予防的抗菌薬投与を推奨する（デバイス感染が6か月を超えて生じることはまれである一方、閉鎖デバイス留置例で歯科治療後のIEが報告されているため、閉鎖術colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術） 後は口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の指導を強調すべきとされる）。左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖デバイスの植込み後も6か月間は予防投与が推奨され、6か月を超える定期的な予防投与は推奨されない¹。※ 低リスクに置かれた単独の二次孔型 secundum ASD 二次孔型（secundum ASD） secundum ASD（二次孔型） 心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） にも但し書きがある——同表の脚注は、二次孔型secundum ASD 二次孔型（secundum ASD）secundum ASD（二次孔型） 心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） も一般人口よりIEのリスクが高いとする報告があると明記している¹。

💡 中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） の「二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）・僧帽弁逸脱mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）」は、弁機能障害の有無で扱いが違う。 本改訂で中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） にとどまるのは有意な弁機能障害を伴う二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）・僧帽弁逸脱mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） であって、弁機能障害の無い例については根拠が不十分とされている（表では僧帽弁逸脱 mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse） mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） だけが「逆流を伴う」＝中等度／「逆流のない」＝低リスクと明示的に分かれる）。僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） の経カテーテル的edge-to-edge修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） （M-TEER）後のIEはまれだが予後が悪く、根拠が限られるため低リスクには分類せず個別に判断するとされている¹。

処置の側は4段階に分かれる。Class I（推奨）は、出血を伴う侵襲的な歯科処置（抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）、歯周外科periodontal surgery歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 手術、スケーリング、感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） 治療）・扁桃摘出術tonsillectomy扁桃摘出術（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出術）・アデノイド切除術adenoidectomyアデノイド切除術（adenoidectomy）adenoidectomy（アデノイド切除術）・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） や心臓デバイスの植込み（経カテーテル弁植込みを含む）。Class IIa（考慮すべき）は、⭐ 局所感染localized infection 局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） 巣に対する侵襲的処置 invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置）——膿瘍ドレナージ abscess drainage膿瘍ドレナージ（abscess drainage） abscess drainage（膿瘍ドレナージ）、感染部位の内視鏡的検査・治療（胆道閉塞を含む）、および経尿道的前立腺切除術 transurethral resection of the prostate (TURP) 経尿道的前立腺切除術（transurethral resection of the prostate (TURP)） transurethral resection of the prostate (TURP)（経尿道的前立腺切除術） （とくに人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 例）。⚠️ Class IIb（考慮してよいが、高リスク群には投与すべき）は範囲が広く、上部・下部消化管内視鏡lower gastrointestinal endoscopy下部消化管内視鏡（lower gastrointestinal endoscopy）lower gastrointestinal endoscopy（下部消化管内視鏡）、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） 硬化療法 sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法）、食道拡張術esophageal dilation食道拡張術（esophageal dilation）esophageal dilation（食道拡張術）、胆道手術、尿道拡張・経腟分娩・腟式子宮全摘 hysterectomy子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘）・掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）・人工妊娠中絶induced abortion人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶）・子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） の挿入と抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）、心臓カテーテル検査heart catheterization心臓カテーテル検査（heart catheterization）heart catheterization（心臓カテーテル検査）・経皮的血管形成術percutaneous angioplasty経皮的血管形成術（percutaneous angioplasty）percutaneous angioplasty（経皮的血管形成術）、皮膚切開（とくにアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） 例）、気管支鏡、骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・生検を含む。Class III（No benefit）は、非感染部位への浸潤麻酔 infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔）・矯正処置・（感染していない）根管治療 root canal treatment根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療）、喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）・気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） へのチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 挿入、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）、尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） 挿入・経尿道内視鏡（膀胱尿道鏡・腎尿管鏡 ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy） ureteroscopy（尿管鏡））、中心静脈カテーテル挿入である。💡 「歯科以外には要らない」と単純化しない——消化管・泌尿生殖器の処置の多くはClass IIbであって「不要」ではない。前版がClass IIbとしていた長期留置中心静脈カテーテルへの定期的な予防投与は、根拠不十分としてこの改訂で削除された¹。

レジメンは処置1時間前にアモキシシリン2 gを単回経口（小児は50 mg/kg、最大2 g）。β-ラクタムアレルギーではクリンダマイシン・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・アジスロマイシン、経口できなければアンピシリン・セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）・セフトリアキソン・クリンダマイシンを用いる¹。

⚠️ クリンダマイシンの扱いが日米で分かれている。 日本のガイドラインはβ-ラクタムアレルギー時と経口不能時の選択肢にクリンダマイシンを残している¹のに対し、米国心臓協会の2021年声明は、単回投与でもClostridioides difficile感染を含む重篤な有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） がほかの薬剤より多いことを理由に、これを予防投与の選択肢から外している⁷。どちらの文書を参照しているかで選ぶ薬が変わる。

治療後も再発、新規弁機能障害、心不全、伝導障害conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害） を追跡する。

まとめ

• 疣贅から弁破壊 valvular destruction弁破壊（valvular destruction） valvular destruction（弁破壊）、敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）、免疫現象が生じる。
• 診断は抗菌薬前の複数血液培養と心エコーを軸に、多モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） 画像を組み合わせる。
• 2023 Duke-ISCVID基準の血液培養の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） は、典型菌なら別々の2セット以上、非典型菌なら3セット以上の陽性で満たす。人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） があるとコアグラーゼ陰性ブドウ球菌 coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)） coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） などが典型菌に加わり、病理学的基準を満たせば臨床基準によらず確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） となる²。
• 歯科処置前の予防投与では、ペニシリン・アンピシリンでアナフィラキシー・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）・蕁麻疹の既往がある患者にセファロスポリンを用いない⁸。
• 治療は起因菌別抗菌薬と、心不全・感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）・塞栓予防embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防） に対する早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） 判断である。
• 急性期の手術は原則3〜5日以内の準緊急 urgent準緊急（urgent） urgent（準緊急）、難治性肺水腫refractory pulmonary edema難治性肺水腫（refractory pulmonary edema）refractory pulmonary edema（難治性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） を伴う例だけが24時間以内の緊急である。疣贅径の閾値は10 mm³。
• アミノグリコシドは自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） のブドウ球菌性心内膜炎には推奨されず、リファンピシンは人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） など異物が関与する例に限り有効な抗菌薬治療を3〜5日行った後に開始する³。
• 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を合併した例では、適応があれば4週間以内の手術を行ってもよい（弱い推奨・確実性は低い）。血腫増大が無ければ神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 安定化を確認して2週間以内、増大があれば4週間以上の抗菌薬治療の後に考慮する¹。
• 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） IEは全体の5〜10%で、カテーテル・デバイス関連が最多。予後は左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） よりよく薬物治療がほぼ90%で有効だが、デバイス関連例と真菌合併例は予後不良である¹。
• TAVI後の人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎は再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） の侵襲が大きく手術率が低いが、低リスク患者へ適応が広がるなかで選ばれた例では再弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） を検討する（Class IIb）¹。
• 抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） は「新規開始」と「継続」を分けて考える。塞栓予防embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防） を目的とした抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬の新規開始はいずれもClass III（No benefit）、IEに合併した急性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） への静注血栓溶解 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解） も同じくClass IIIだが、発症前から適応があった抗凝固は禁忌が無ければ継続する¹。⚠️ 日本の電子添文では急性細菌性心内膜炎 acute bacterial endocarditis 急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis） acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎） がエドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）・リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）の禁忌（理由は出血ではなく疣贅の剥離）だがアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）では禁忌ではない——クラスでまとめない⁴⁵⁶。
• 予防投与の対象は日本のほうが広い。高リスク群は強い推奨、中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 群は弱い推奨（提案）である¹。
• 人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス関連例は専門チームで評価する。