感染性心内膜炎

🧠 全体像：感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）では、菌血症を起点に弁・心内膜へ疣贅が形成され、一つの病変から「弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）による心不全」「敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）」「免疫複合体障害」が同時に生じる。診断は血液培養と心画像を組み合わせ、治療は抗菌薬と早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）の要否を心内膜炎チームEndocarditis Team心内膜炎チーム（Endocarditis Team）Endocarditis Team（心内膜炎チーム）で判断する。

定義と分類

感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）は、細菌や真菌などが心臓弁、心内膜、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、心内デバイスへ感染し、疣贅や組織破壊を生じる疾患である。

疣贅はフィブリン、血小板、炎症細胞、壊死組織、病原体からなり、脆いため塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）となる。

起因菌とリスク

主な素因は、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）性心内膜炎、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、弁膜症、透析・血管内カテーテル、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）やICD、静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、免疫不全である。

病態

flowchart TD
    A["菌血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fungemia'>真菌血症</span>"] --> B["感受性のある心内膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthesis'>人工物</span>へ付着"]
    B --> C["フィブリン・血小板を含む疣贅形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve perforation'>弁穿孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chordal rupture'>腱索断裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular abscess'>弁輪膿瘍</span>"]
    D --> E["急性弁逆流・心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>"]
    C --> F["疣贅の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    F --> G["脳・脾・腎・肺などへの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>"]
    C --> H["免疫複合体形成"]
    H --> I["糸球体腎炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Osler node'>Osler結節</span>など"]

左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）病変では脳・脾・腎・末梢へ、右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）病変では肺へ塞栓しやすい。新規房室ブロックnew AV block新規房室ブロック（new AV block）new AV block（新規房室ブロック）は感染が弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲へ進展した徴候となり得る。

臨床像

• 発熱、悪寒、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重減少。
• 新規または変化した逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、心不全。
• 原因不明の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）、脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）、肺塞栓様病変。
• 点状出血、線状出血Splinter hemorrhage線状出血（Splinter hemorrhage）Splinter hemorrhage（線状出血）、脾腫、顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）。

古典的末梢所見がなくても感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）は否定できない。不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）に新規弁逆流new valvular regurgitation新規弁逆流（new valvular regurgitation）new valvular regurgitation（新規弁逆流）、塞栓、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、原因不明の伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）を伴う場合は強く疑う。

診断

血液培養

循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が許す限り、抗菌薬開始前に複数セットの血液培養を異なる穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）から採取する。すでに抗菌薬が投与されている場合、培養陰性心内膜炎culture-negative endocarditis培養陰性心内膜炎（culture-negative endocarditis）culture-negative endocarditis（培養陰性心内膜炎）の原因菌や非感染性心内膜炎Non-infective endocarditis非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis）Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎）も含めて再評価する。

画像

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>を疑う"] --> B["複数セットの血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>・デバイス・画像不十分・疑いが高い"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["臨床基準と経過を統合"]
    D --> F{"初回陰性でも疑いが残る"}
    F -->|"はい"| G["心エコー反復＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac CT'>心臓CT</span>・核医学画像を検討"]
    F -->|"いいえ"| E
    G --> E

経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）で疣贅、弁逆流、心機能を評価し、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス感染、膿瘍疑い、画像不十分、臨床的疑いが高い場合は経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）を用いる。心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）は膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、人工弁離開prosthetic valve dehiscence人工弁離開（prosthetic valve dehiscence）prosthetic valve dehiscence（人工弁離開）など傍弁構造の評価に有用である。

人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス関連では、術後変化に注意しながらFDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）や標識白血球画像radiolabeled leukocyte imaging標識白血球画像（radiolabeled leukocyte imaging）radiolabeled leukocyte imaging（標識白血球画像）を追加することがある。脳、脾、腎、肺などの無症候性塞栓silent embolism無症候性塞栓（silent embolism）silent embolism（無症候性塞栓）も検索する。

診断基準

Duke基準Duke criteriaDuke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準）は2023年にDuke-ISCVID版へ改訂され、典型的な血液培養陽性・持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）と、疣贅・膿瘍・新規弁逆流new valvular regurgitation新規弁逆流（new valvular regurgitation）new valvular regurgitation（新規弁逆流）などの心内膜病変endocardial involvement心内膜病変（endocardial involvement）endocardial involvement（心内膜病変）を大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）の柱とする点は維持しつつ、心臓手術中の直視所見という新しい大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）領域が加わった¹。心内膜病変endocardial involvement心内膜病変（endocardial involvement）endocardial involvement（心内膜病変）の証拠として認める画像も、経胸壁・経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）に加えて心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）や18F-FDG PETfluorine-18 FDG PET18F-FDG PET（fluorine-18 FDG PET）fluorine-18 FDG PET（18F-FDG PET）/CT（人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）植込み後3か月以降を目安に判定）まで広がっている¹。血液培養の判定要件も簡略化され、複数セットの採取は引き続き推奨されるが、旧版（改訂Duke基準modified Duke criteria改訂Duke基準（modified Duke criteria）modified Duke criteria（改訂Duke基準）、2000年）で必須とされていた採血間隔や穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）ごとの厳密な規定は撤廃された¹。発熱、素因、血管現象vascular phenomenon血管現象（vascular phenomenon）vascular phenomenon（血管現象）、免疫学的現象immunological phenomenon免疫学的現象（immunological phenomenon）immunological phenomenon（免疫学的現象）、補助的微生物学所見を小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）として組み合わせる。

基準は臨床判断を補助するものであり、初回検査が陰性でも疑いが高ければ培養と画像を反復する。

治療

抗菌薬

• 血液培養採取後、重症度、自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、感染獲得状況を踏まえて経験的静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を開始する。
• 起因菌と感受性が判明したら標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）へ狭める。
• 腎機能、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）、塞栓・膿瘍、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、手術の有無に応じて薬剤と期間を調整する。
• アミノグリコシドやリファンピシンを全例へ定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に追加せず、起因菌、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、腎毒性を含めて個別判断する。

起因菌が判明した後の標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）は、菌種と自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）の別で骨格が決まる。

腸球菌ではアミノグリコシド長期使用による腎毒性を避けるため、感受性があればアンピシリン＋セフトリアキソンの二剤β-ラクタム併用を優先することが増えている²。

手術

手術適応は次の3本柱で考える。

1. 弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）・急性逆流による心不全または血行動態破綻hemodynamic compromise血行動態破綻（hemodynamic compromise）hemodynamic compromise（血行動態破綻）。
2. 持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、新規房室ブロックnew AV block新規房室ブロック（new AV block）new AV block（新規房室ブロック）など感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）。
3. 大きく可動性の高い疣贅、塞栓既往などに対する塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>"] --> B["心不全"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncontrolled infection'>感染制御不良</span>"]
    A --> D["高い塞栓リスク"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>を評価"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["感染組織を十分に除去"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve repair'>弁修復</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve replacement'>弁置換</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root replacement'>基部置換</span>を選択"]

手術適応が成立した場合、抗菌薬治療の完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）だけを理由に手術を遅らせない。可能なら弁修復valve repair弁修復（valve repair）valve repair（弁修復）を検討し、修復不能な破壊では弁置換valve replacement弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換）を行う。

手術の時期は感染制御と血行動態の緊急性で3段階に分ける。肺水腫・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）を伴う急性の高度弁不全valvular insufficiency弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全）は緊急手術（24時間以内）、感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）や高い塞栓リスクは準緊急urgent準緊急（urgent）urgent（準緊急）・早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）（数日以内、目安として3〜5日以内）とし、血行動態が安定し感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）も制御できていれば抗菌薬を先行させたうえでの待機的手術elective surgery待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術）を選ぶ²。

予防とフォロー

抗菌薬予防をあらゆる処置へ一律に行わない。対象は、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）または弁修復valve repair弁修復（valve repair）valve repair（弁修復）に用いた人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の既往、未修復チアノーゼ性先天性心疾患cyanotic congenital heart diseaseチアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease）cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患）、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）を用いた修復後6か月以内の先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、修復部位に残存欠損のある先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、弁膜症を伴う心移植後患者という最も高リスクの患者群に限られる³。これらの患者が歯肉組織操作・歯根尖部操作・口腔粘膜穿孔を伴う歯科処置を受ける際に、アモキシシリン2 gを処置30〜60分前に単回経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）するなど、現行指針に沿って検討する。日常の口腔衛生と感染源管理が重要である。

治療後も再発、新規弁機能障害、心不全、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）を追跡する。

まとめ

• 疣贅から弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）、免疫現象が生じる。
• 診断は抗菌薬前の複数血液培養と心エコーを軸に、多モダリティmodalityモダリティ（modality）modality（モダリティ）画像を組み合わせる。
• 治療は起因菌別抗菌薬と、心不全・感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）・塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）に対する早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）判断である。
• 人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス関連例は専門チームで評価する。