Bartonella quintana

🧠 全体像：Bartonella henselaeがネコを介する人獣共通感染症であるのに対し、Bartonella quintanaはヒトとシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の間で完結する媒介動物感染症という点で決定的に異なる。保有宿主reservoir host 保有宿主（reservoir host）reservoir host（保有宿主） はヒト自身で、媒介者vector 媒介者（vector）vector（媒介者） はコロモジラミbody louseコロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ）——衛生状態の悪化した集団（戦場・貧困・ホームレス状態）で流行し、第一次世界大戦では推定100万人超が罹患して「塹壕熱trench fever塹壕熱（trench fever）trench fever（塹壕熱）」の名がついた¹。曝露歴は「シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） がわく生活環境」であり、これがネコ引っかき傷というB. henselaeの曝露歴と対をなす。

微生物学的な特徴

B. henselaeと同じ属のグラム陰性の短い桿菌で、通性細胞内寄生性facultative intracellular parasitism通性細胞内寄生性（facultative intracellular parasitism）facultative intracellular parasitism（通性細胞内寄生性）、発育が遅く培養しにくい点も共通する¹。菌種を分けるのは生化学的性状よりも媒介動物と保有宿主 reservoir host 保有宿主（reservoir host） reservoir host（保有宿主） の違いであり、この2軸で属内の鑑別を行う。

病原性の仕組み

菌血症を起こしながら赤血球・血管内皮に接着・侵入して増殖する点は属共通の機序である。無症状の菌血症では菌は赤血球の中に見つかり、血管内皮にも親和性を持つため、免疫不全者では血管が増殖する細菌性血管腫症bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）を起こしうる¹。

B. quintanaに特徴的なのは、発熱発作febrile attack 発熱発作（febrile attack）febrile attack（発熱発作） が4〜6日ごとに繰り返す周期性（五日熱quintan fever 五日熱（quintan fever）quintan fever（五日熱） の名の由来）と、症状が治まった後も数週〜数年にわたって菌血症が続きうることである¹。周期性がなぜ生じるのかは十分に解明されていない。持続する菌血症はシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） への菌の受け渡しを助け、ヒトが保有宿主 reservoir host 保有宿主（reservoir host） reservoir host（保有宿主） であり続ける理由になっている。

感染経路と疫学

flowchart TD
  A["菌血症のヒト"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body louse'>コロモジラミ</span>が吸血して菌を取り込む"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='louse'>シラミ</span>の腸管で菌が増殖<br>糞に菌が出る"]
  C --> D["刺咬によるかゆみ→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>"]
  D --> E["傷んだ皮膚から糞中の菌が侵入"]
  E --> F["菌血症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trench fever'>塹壕熱</span>・慢性菌血症）"]
  F --> A

• 菌はシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の腸管で増えて糞に排出され、刺咬のかゆみで掻き壊した皮膚から侵入する¹——糞を皮膚に掻き込む伝播は、発疹チフスepidemic typhus 発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス） の起因菌Rickettsia prowazekiiと同じ様式である
• コロモジラミbody louse コロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ） は衣類に住み、衣類・寝具を介して広がる。入浴・更衣が難しい環境で蔓延しやすく、ホームレス状態・難民キャンプ・戦時下で流行がみられる（1997年にはブルンジの難民キャンプで流行した）¹
• 劣悪な生活環境に加え、慢性アルコール依存 alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存）も主な素因とされる¹
• ⭐ 欧米の都市のホームレスの人で再興している。フランス・マルセイユの救急外来で調べたホームレスの人71人の30%が抗体陽性、14%が菌血症で、4年間に調べた入院していないホームレスの人930人でも5.4%が菌血症、22%にシラミ寄生 louse infestation シラミ寄生（louse infestation） louse infestation（シラミ寄生） があった¹

起こす疾患

診断

• 標準の血液培養では発育がきわめて遅く、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） には陰性となりやすい。初回分離には血液寒天培地で12〜14日、ときに45日までの培養を要する¹。心内膜炎を疑うときは、弁組織valve tissue 弁組織（valve tissue）valve tissue（弁組織） の培養・免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）・PCRPCR（polymerase chain reaction）も行う
• 血清学（間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法））が基準法。IgG抗体価IgG antibody titer IgG抗体価（IgG antibody titer）IgG antibody titer（IgG抗体価） 1:50超で感染、1:800超で心内膜炎を示唆する。コクシエラや肺炎クラミジアとの交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） があり、菌種の確定にはウエスタンブロット Western blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)） Western blot (WB)（ウエスタンブロット） と交差吸収を用いる¹
• 心内膜炎の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （2023年版Duke-ISCVID基準）では、B. henselaeまたはB. quintanaに対するIgG抗体価 IgG antibody titerIgG抗体価（IgG antibody titer） IgG antibody titer（IgG抗体価）1:800以上と、血液からのバルトネラ属 Bartonella (genus) バルトネラ属（Bartonella (genus)） Bartonella (genus)（バルトネラ属） のPCR陽性が、それぞれ微生物学的な大基準 major criteria大基準（major criteria） major criteria（大基準）に入る²

治療と予防

💡 なぜアミノグリコシドを併用するのか。 バルトネラ属Bartonella (genus) バルトネラ属（Bartonella (genus)）Bartonella (genus)（バルトネラ属） は多くの抗菌薬に試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で感受性を示すが、殺菌的bactericidal 殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的） に働くのはアミノグリコシドだけで、菌が赤血球内に隠れることもあって最小発育阻止濃度 minimum inhibitory concentration, MIC 最小発育阻止濃度（minimum inhibitory concentration, MIC） minimum inhibitory concentration, MIC（最小発育阻止濃度） と臨床効果がよく一致しない¹。心内膜炎101例の解析でも、アミノグリコシドを受けた患者のほうが完全に回復しやすかった¹。

• ⚠️ 慢性菌血症の患者は心内膜炎を合併していないかを必ず評価する——合併していれば治療期間が長くなる³
• 予防の中心は感染経路そのものを断つこと——シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） は衣類に住み吸血のときだけ皮膚へ来るので、駆除は体ではなく衣類・寝具が対象になる（殺虫剤処理insecticide treatment殺虫剤処理（insecticide treatment）insecticide treatment（殺虫剤処理）・煮沸boiling煮沸（boiling）boiling（煮沸）・着替え）。シェルターではイベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） 内服による駆除も有効だった¹。ホームレス状態にある集団への衛生支援が要る。ワクチンはない

まとめ

• B. quintanaはB. henselaeと同属だが、ヒトを保有宿主 reservoir host 保有宿主（reservoir host） reservoir host（保有宿主） としコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） が媒介する点が決定的に異なる——曝露歴は「ネコ」ではなく「シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） がわく生活環境」。
• シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） の糞中の菌が掻き壊した皮膚から入る。ホームレス状態・難民キャンプ・慢性アルコール依存 alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存） が背景になる。
• 塹壕熱trench fever 塹壕熱（trench fever）trench fever（塹壕熱） は4〜6日ごとに繰り返す発熱発作 febrile attack 発熱発作（febrile attack） febrile attack（発熱発作） と脛の痛みが特徴で、第一次世界大戦での大流行に由来する病名。
• ホームレス状態の患者における血液培養陰性心内膜炎 blood culture-negative endocarditis 血液培養陰性心内膜炎（blood culture-negative endocarditis） blood culture-negative endocarditis（血液培養陰性心内膜炎） の代表的な原因菌で、弁膜症の既往がない人にも起こり、多くは弁の手術を要する。免疫不全者では細菌性血管腫症 bacillary angiomatosis 細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis） bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症） も起こす。
• 診断は延長培養 extended culture延長培養（extended culture） extended culture（延長培養）・間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） （IgG 1:800以上は心内膜炎の大基準 major criteria大基準（major criteria） major criteria（大基準））・PCRの組み合わせで行う。
• 塹壕熱trench fever塹壕熱（trench fever）trench fever（塹壕熱）・慢性菌血症はドキシサイクリン4週＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 2週、心内膜炎はドキシサイクリン6週＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 14日。予防はコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） の駆除（衣類・寝具）で、ワクチンは存在しない。