Bartonella henselae

🧠 全体像：Bartonella henselaeは同じ1つの菌が、宿主の免疫状態によって全く別の病気の顔を見せるという点で読むのが最も分かりやすい。曝露歴は一貫してネコの引っかき傷だが、免疫正常者では菌はリンパ節でせき止められ肉芽腫性リンパ節炎granulomatous lymphadenitis 肉芽腫性リンパ節炎（granulomatous lymphadenitis）granulomatous lymphadenitis（肉芽腫性リンパ節炎） （猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病））として自然軽快する。一方、T細胞性免疫が破綻した宿主（進行したHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症など）では菌を封じ込められず、菌自身が血管内皮を刺激して増殖を促す細菌性血管腫症bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）という全く異なる病態に姿を変える——「封じ込められるか、暴走を許すか」が両者を分ける一本の軸である。

微生物学的な特徴

小型のグラム陰性球桿菌 Gram-negative coccobacillus グラム陰性球桿菌（Gram-negative coccobacillus） Gram-negative coccobacillus（グラム陰性球桿菌） で、発育がきわめて遅く（培養に数週間を要することもある）、標準的な血液培養では検出が困難な発育要求性fastidious growth requirement 発育要求性（fastidious growth requirement）fastidious growth requirement（発育要求性） の高い菌である。通性細胞内寄生菌facultative intracellular bacteria通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria）facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌）として血管内皮細胞 vascular endothelial cell血管内皮細胞（vascular endothelial cell） vascular endothelial cell（血管内皮細胞）・赤血球内で増殖できる点が病原性の中核にある。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["Bartonella henselae<br>ネコの引っかき傷から侵入"] --> B["宿主の細胞性免疫は保たれているか"]
    B -->|"保たれている"| C["菌をリンパ節内に封じ込める<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous inflammation'>肉芽腫性炎症</span>"]
    B -->|"破綻している<br>（進行した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>感染症など）"| D["血管内皮に接着・侵入し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiogenic factor'>血管新生因子</span>の産生を誘導"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cat scratch disease'>猫ひっかき病</span><br>（自然軽快する限局性リンパ節炎）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacillary angiomatosis'>細菌性血管腫症</span><br>（増殖性の血管病変）"]

💡 細菌性血管腫症bacillary angiomatosis 細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症） はなぜ「腫瘍」に見えるのか。 B. henselaeは血管内皮細胞 vascular endothelial cell 血管内皮細胞（vascular endothelial cell） vascular endothelial cell（血管内皮細胞） に接着すると、内皮細胞の血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） （VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）など）の産生を刺激し、自らが増殖できる血管網を作らせる。免疫正常者ならこの局所増殖はT細胞性免疫が速やかに制圧するが、免疫不全者ではブレーキが効かず、隆起性の血管増殖性病変 vascular proliferative lesion 血管増殖性病変（vascular proliferative lesion） vascular proliferative lesion（血管増殖性病変） が全身の皮膚・内臓（肝：肝紫斑病 Peliosis hepatis肝紫斑病（Peliosis hepatis） Peliosis hepatis（肝紫斑病））に広がる。細菌性血管腫症bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）はカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）と臨床的に酷似するため、HIV感染者の皮膚病変では鑑別に必ず挙げる。

⭐ パリノー眼腺症候群 oculo-glandular infection眼腺症候群（oculo-glandular infection） oculo-glandular infection（眼腺症候群）。 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） への直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） （目をこすった手にネコの分泌物が付着するなど）では、片側性の肉芽腫性結膜炎 granulomatous conjunctivitis 肉芽腫性結膜炎（granulomatous conjunctivitis） granulomatous conjunctivitis（肉芽腫性結膜炎） と同側の耳前リンパ節腫脹 preauricular lymphadenopathy 耳前リンパ節腫脹（preauricular lymphadenopathy） preauricular lymphadenopathy（耳前リンパ節腫脹） という特徴的な組み合わせを呈する。

感染経路と疫学

• リザーバーはネコ（特に子ネコで菌血症の頻度が高い）。ネコノミcat fleaネコノミ（cat flea）cat flea（ネコノミ）（Ctenocephalides felis）がネコからネコへ菌を媒介し、ノミの糞がヒトへの引っかき傷・咬傷に紛れ込むことで感染する
• ヒト-ヒト感染は知られていない
• 秋〜冬（子ネコの譲渡が増える時期）に発症数が増える傾向がある
• 免疫不全者（進行したHIV感染症・臓器移植後など）では感染量がわずかでも重症化しうる

起こす疾患

診断

• 血液培養は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） にはほぼ陰性となるため、診断の柱は血清学（IFA抗体価 antibody titer抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価））と病理（ワルチン・スターリー染色Warthin-Starry stainワルチン・スターリー染色（Warthin-Starry stain）Warthin-Starry stain（ワルチン・スターリー染色））である
• 培養陰性心内膜炎culture-negative endocarditis 培養陰性心内膜炎（culture-negative endocarditis）culture-negative endocarditis（培養陰性心内膜炎） を疑う症例では、標準培養に加えてBartonella血清学・弁組織valve tissue 弁組織（valve tissue）valve tissue（弁組織） PCRを追加する
• リンパ節生検は悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） との鑑別が必要な場合にのみ行う（猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） は臨床像＋曝露歴＋血清学で診断がつくことが多く、生検は必須ではない）

治療と予防

以下の用量・期間は、2004年に出されたバルトネラ感染症の治療推奨に基づく¹。

• 免疫正常者の猫ひっかき病 cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease） cat scratch disease（猫ひっかき病） は自然軽快する自己限定性疾患 self-limited disease自己限定性疾患（self-limited disease） self-limited disease（自己限定性疾患）で、典型例に一律の抗菌薬は推奨されていない。リンパ節腫脹が広範な例ではアジスロマイシン5日間の投与を考慮する¹
  • 💡 根拠のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） では、30日以内にリンパ節体積が80%縮小したのはアジスロマイシン群14人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 7人、プラセボ群15人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 1人だった。ただし30日以降は両群に差がなく、効果は「早く縮む」ことに限られる²
• 化膿・波動性fluctuance (fluctuant) 波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性） のリンパ節で排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が要るときは、瘻孔形成fistula formation 瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成） を避けるため切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） ではなく針穿刺吸引 cytology穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引）を選ぶ¹
• 細菌性血管腫症bacillary angiomatosis 細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症） は自然軽快しないため、エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）（第一選択）またはドキシサイクリンを3か月、肝紫斑病Peliosis hepatis 肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病） では4か月続ける¹。治療期間が足りないと再発する
• 培養などで確定したバルトネラ心内膜炎はドキシサイクリン6週間＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）14日間の併用が基本で、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） でゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） が使えなければリファンピシンをドキシサイクリンに加えることを考慮する。疑い段階（培養陰性）ではゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 14日間＋セフトリアキソン6週間（±ドキシサイクリン）とされていた。バルトネラ心内膜炎は他の起因菌による心内膜炎より死亡率が高く、弁手術に至ることが多い¹
• 予防はネコの引っかき・咬傷を避けること、ノミ対策、免疫不全者では子ネコとの接触に注意すること

まとめ

• 曝露歴は一貫してネコの引っかき傷（媒介はネコノミ cat fleaネコノミ（cat flea） cat flea（ネコノミ））。同じ菌でも宿主の細胞性免疫の状態で病像が正反対に分かれる。
• 免疫正常者：肉芽腫性リンパ節炎 granulomatous lymphadenitis 肉芽腫性リンパ節炎（granulomatous lymphadenitis） granulomatous lymphadenitis（肉芽腫性リンパ節炎） （猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病））——自然軽快。免疫不全者（進行したHIV感染症など）：細菌性血管腫症 bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis） bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）・肝紫斑病Peliosis hepatis 肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病） ——治療しないと進行する。
• 眼への直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） では眼腺症候群 oculo-glandular infection 眼腺症候群（oculo-glandular infection） oculo-glandular infection（眼腺症候群） （片側結膜炎＋同側耳前リンパ節腫脹 preauricular lymphadenopathy耳前リンパ節腫脹（preauricular lymphadenopathy） preauricular lymphadenopathy（耳前リンパ節腫脹））を呈する。
• 発育がきわめて遅く血液培養では通常検出できないため、診断は血清学（IFA）とワルチン・スターリー染色 Warthin-Starry stain ワルチン・スターリー染色（Warthin-Starry stain） Warthin-Starry stain（ワルチン・スターリー染色） が中心。
• 猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） は経過観察が基本（広範なリンパ節腫脹ではアジスロマイシン5日間を考慮）。血管腫症はエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） かドキシサイクリンを3か月、心内膜炎はドキシサイクリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） の併用を要する。