猫ひっかき病

🧠 全体像：猫ひっかき病 cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease） cat scratch disease（猫ひっかき病） は、*Bartonella henselae*が子ネコのひっかき傷・咬傷（ノミが媒介）から接種され、数日で局所の丘疹を作り、1〜3週間かけて所属リンパ節へ登っていくという一本の時間軸で理解する疾患である。核心は宿主の細胞性免疫が病像を丸ごと入れ替えることにあり、免疫正常者では菌はリンパ節で堰き止められ壊死性肉芽腫性リンパ節炎necrotizing granulomatous lymphadenitis 壊死性肉芽腫性リンパ節炎（necrotizing granulomatous lymphadenitis）necrotizing granulomatous lymphadenitis（壊死性肉芽腫性リンパ節炎） （星芒状膿瘍stellate abscess星芒状膿瘍（stellate abscess）stellate abscess（星芒状膿瘍））として自然に治るが、免疫不全者では菌自身が血管内皮の増殖を促す細菌性血管腫症bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）というまったく別の疾患に姿を変える。病理では、中心が乾酪化 caseation 乾酪化（caseation） caseation（乾酪化） せず好中球を主体とする点で結核性リンパ節炎 tuberculous lymphadenitis 結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis） tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） と、単一クローンmonoclonal 単一クローン（monoclonal）monoclonal（単一クローン） の細胞が節構造を置換しない点でリンパ腫と鑑別する。

病態

flowchart TD
    A["子ネコのひっかき傷・咬傷<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cat flea'>ネコノミ</span>が媒介）"] --> B["数日で接種部に丘疹"]
    B --> C["1〜3週間で所属リンパ節へ"]
    C --> D["宿主の細胞性免疫は保たれているか"]
    D -->|"保たれている（大半）"| E["リンパ節内に封じ込め<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing granulomatous lymphadenitis'>壊死性肉芽腫性リンパ節炎</span>"]
    D -->|"破綻している<br>（進行した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>感染症など）"| F["血管内皮の増殖を促す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacillary angiomatosis'>細菌性血管腫症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peliosis hepatis'>肝紫斑病</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stellate abscess'>星芒状膿瘍</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comedo necrosis'>中心壊死</span>＋好中球、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-caseating'>非乾酪性</span>）"]
    G --> H["数週間〜数か月で自然軽快"]

B. henselaeは子ネコに好んで菌血症を起こす細胞内寄生性のグラム陰性桿菌で、ネコノミcat fleaネコノミ（cat flea）cat flea（ネコノミ）（Ctenocephalides felis）がネコ間の伝播を担う。ヒトへは引っかき傷・咬傷にノミの糞が紛れ込むことで感染し、接種部に丘疹（水疱・膿疱のこともある）が出た後、1〜2週間で所属リンパ節腫脹 regional lymphadenopathy所属リンパ節腫脹（regional lymphadenopathy） regional lymphadenopathy（所属リンパ節腫脹）が出現する¹。腋窩・上腕骨内側上顆部medial epicondyle of the humerus上腕骨内側上顆部（medial epicondyle of the humerus）medial epicondyle of the humerus（上腕骨内側上顆部）・頸部のリンパ節が好発部位で、これは前腕・手のひっかき傷が多いことと対応する。

リンパ節の組織像は経過とともに変化する。初期は濾胞過形成 follicular hyperplasia 濾胞過形成（follicular hyperplasia） follicular hyperplasia（濾胞過形成） と好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） にとどまるが、進行すると類上皮細胞epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞） に縁取られた星芒状 stellate 星芒状（stellate） stellate（星芒状） の中心壊死巣 central necrosis中心壊死巣（central necrosis） central necrosis（中心壊死巣）が形成される——これが「壊死性肉芽腫性リンパ節炎necrotizing granulomatous lymphadenitis壊死性肉芽腫性リンパ節炎（necrotizing granulomatous lymphadenitis）necrotizing granulomatous lymphadenitis（壊死性肉芽腫性リンパ節炎）」と呼ばれる所以である。壊死巣の中心には好中球が主体で集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） し、ワルチン・スターリー染色Warthin-Starry stain ワルチン・スターリー染色（Warthin-Starry stain）Warthin-Starry stain（ワルチン・スターリー染色） （銀染色silver staining銀染色（silver staining）silver staining（銀染色））でこの壊死巣の中に菌塊が可視化される。

鑑別：リンパ節腫大を来す疾患との違い

リンパ節腫大という共通の見た目のため、猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） はリンパ腫・結核性リンパ節炎tuberculous lymphadenitis結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis）tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎）・トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）・化膿性リンパ節炎suppurative lymphadenitis 化膿性リンパ節炎（suppurative lymphadenitis）suppurative lymphadenitis（化膿性リンパ節炎） との鑑別が実務上の問題になる²。壊死の性質と炎症細胞の主役、そして有痛性か無痛性かが鑑別の手がかりになる。

⚠️ 臨床像だけで3者を区別しきれない例では、リンパ節生検が必要になる。猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） は曝露歴・血清学・臨床経過で診断がつくことが多く生検は必須ではないが、悪性腫瘍が否定できない場合や結核が疑われる場合は組織診断へ進む。

臨床像

• 免疫正常者では、接種部の丘疹に続き、腋窩・頸部・鼡径部inguinal region 鼡径部（inguinal region）inguinal region（鼡径部） などの所属リンパ節が有痛性に腫大する。軽度の発熱、倦怠感を伴うことがある。
• 90〜95%は無治療で2〜4か月以内に自然軽快する自己限定性疾患self-limited disease 自己限定性疾患（self-limited disease）self-limited disease（自己限定性疾患） である¹。

⭐ 免疫不全者では病像がまったく別物になる。 進行したHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症などT細胞性免疫が破綻した宿主では、菌をリンパ節に封じ込められず、菌自身が血管内皮の増殖因子 growth factor 増殖因子（growth factor） growth factor（増殖因子） 産生を刺激して細菌性血管腫症bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis）bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）（皮膚の隆起性血管増殖性病変 vascular proliferative lesion血管増殖性病変（vascular proliferative lesion） vascular proliferative lesion（血管増殖性病変）、カポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）との鑑別を要する）や肝紫斑病Peliosis hepatis肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病）（肝・脾の血管性病変 vascular lesion血管性病変（vascular lesion） vascular lesion（血管性病変））という進行性の病態に姿を変える。これらは自然軽快せず、長期の抗菌薬治療を要する点でも免疫正常者の猫ひっかき病 cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease） cat scratch disease（猫ひっかき病） と対極にある。

⚠️ 非定型病型を見逃さない。

最大14%の患者がこのような肝・脾・眼・中枢神経への播種を来す²。

診断

• 血液培養は発育要求性 fastidious growth requirement 発育要求性（fastidious growth requirement） fastidious growth requirement（発育要求性） の高さから日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） にはほぼ陰性となるため、診断の中心は血清学（IgG抗体価IgG antibody titerIgG抗体価（IgG antibody titer）IgG antibody titer（IgG抗体価））である。IgG抗体価IgG antibody titer IgG抗体価（IgG antibody titer）IgG antibody titer（IgG抗体価） が1:64未満なら現症の可能性は低く、1:64〜1:256は判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能） で再検査を要し、1:256を超えれば活動性・最近の感染を強く示唆する²。
• リンパ節・皮膚病変からのPCRPCR（polymerase chain reaction）も診断に用いられる¹。
• リンパ節生検はリンパ腫・結核など悪性腫瘍や他の肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） を除外する必要がある場合に行い、壊死性肉芽腫性リンパ節炎necrotizing granulomatous lymphadenitis 壊死性肉芽腫性リンパ節炎（necrotizing granulomatous lymphadenitis）necrotizing granulomatous lymphadenitis（壊死性肉芽腫性リンパ節炎） の所見とワルチン・スターリー染色 Warthin-Starry stain ワルチン・スターリー染色（Warthin-Starry stain） Warthin-Starry stain（ワルチン・スターリー染色） での菌体確認が診断を支持する。

治療

1. 免疫正常者の局所リンパ節炎は自然軽快する自己限定性疾患 self-limited disease自己限定性疾患（self-limited disease） self-limited disease（自己限定性疾患）であり、多くは経過観察でよい。アジスロマイシン5日間投与はリンパ節の疼痛・腫大をやや早く軽減させるが、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） 全体を短縮する効果は実証されていない¹。
2. 化膿・波動性fluctuance (fluctuant) 波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性） のリンパ節は、瘻孔形成fistula formation 瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成） を避けるため切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） ではなく穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）を選ぶ。
3. 眼・肝脾・中枢神経への播種例、あるいは重篤な全身症状を伴う例では、抗菌薬治療（アジスロマイシンなど）を積極的に行う²。
4. 免疫不全者の細菌性血管腫症 bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis） bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）・肝紫斑病Peliosis hepatis 肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病） は自然軽快しないため治療の位置づけが異なる。ドキシサイクリンまたはアジスロマイシンによる数週間〜数か月の長期治療を要する。

まとめ

• 猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） はB. henselaeによる、子ネコのひっかき傷（ノミが媒介）から接種部の丘疹→1〜3週での所属リンパ節腫脹 regional lymphadenopathy 所属リンパ節腫脹（regional lymphadenopathy） regional lymphadenopathy（所属リンパ節腫脹） という時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） をたどる疾患である。
• 病理は非乾酪性 non-caseating 非乾酪性（non-caseating） non-caseating（非乾酪性） の星芒状 stellate 星芒状（stellate） stellate（星芒状） 壊死性肉芽腫性リンパ節炎 necrotizing granulomatous lymphadenitis 壊死性肉芽腫性リンパ節炎（necrotizing granulomatous lymphadenitis） necrotizing granulomatous lymphadenitis（壊死性肉芽腫性リンパ節炎） で、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） ＋Langhans巨細胞 Langhans giant cell Langhans巨細胞（Langhans giant cell） Langhans giant cell（Langhans巨細胞） の結核性リンパ節炎 tuberculous lymphadenitis結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis） tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎）、節構造を置換する単一クローン monoclonal 単一クローン（monoclonal） monoclonal（単一クローン） 増殖のリンパ腫と鑑別する。
• 免疫正常者では90〜95%が自然軽快し抗菌薬の効果は限定的だが、免疫不全者では細菌性血管腫症 bacillary angiomatosis細菌性血管腫症（bacillary angiomatosis） bacillary angiomatosis（細菌性血管腫症）・肝紫斑病Peliosis hepatis 肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病） というまったく別の進行性病態に姿を変える——この宿主による二分が診療の軸である。
• Parinaud眼腺症候群Parinaud oculoglandular syndromeParinaud眼腺症候群（Parinaud oculoglandular syndrome）Parinaud oculoglandular syndrome（Parinaud眼腺症候群）、肝脾微小膿瘍 Microabscess微小膿瘍（Microabscess） Microabscess（微小膿瘍）、神経網膜炎neuroretinitis神経網膜炎（neuroretinitis）neuroretinitis（神経網膜炎）、不明熱fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱） といった非定型病型を伴うことがあり、最大14%が主要臓器・眼・中枢神経へ播種する。
• 診断は血清IgG抗体価 IgG antibody titer IgG抗体価（IgG antibody titer） IgG antibody titer（IgG抗体価） とPCRが中心で、悪性腫瘍・結核が否定できない場合にのみ生検へ進む。