頸部腫脹の鑑別診断

🧠 全体像：頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は先天性・炎症性・腫瘍性に大別し、年齢、経過、正中/側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）、疼痛、可動性を手掛かりに、成人では悪性を見逃さない順序で調べる。

原因の整理

問診と診察

• 発症時期と増大速度：急速なら感染・出血を考える。成人で感染の根拠がなく、2週間以上変動せず持続する、または期間不明なら悪性リスクを重視する。
• 随伴症状：嚥下障害、嗄声、呼吸困難、片側耳痛unilateral otalgia片側耳痛（unilateral otalgia）unilateral otalgia（片側耳痛）、発熱、盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）、体重減少。
• リスク：喫煙、飲酒、ヒトパピローマウイルス曝露、歯科感染、結核曝露、免疫抑制、既往癌。
• 腫瘤：単発/多発、片側/両側、圧痛、硬さ、可動性、皮膚発赤・潰瘍、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） との位置関係。固定、硬い、1.5 cm超、皮膚潰瘍skin ulceration 皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍） は成人で悪性リスクを高める。
• 口腔、咽頭、喉頭、鼻咽腔nasopharynx鼻咽腔（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽腔）、皮膚、甲状腺、唾液腺を系統的に診察する。

授業資料が挙げる鑑別因子と、それぞれの分け方に対応する代表疾患は次のとおりである。最初の判断は、これらすべてを合わせて行う。

診断手順

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>"] --> B["病歴・全頭頸部診察"]
    B --> C{"急性感染が明らか?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment of infection'>感染治療</span>と短期再評価"]
    C -->|"いいえ/残存"| E["悪性リスクがあれば造影コンピュータ断層撮影（CT）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging, MRI'>磁気共鳴画像</span>（MRI）<br>必要に応じ超音波を併用"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>（FNA）<br>授業資料は常に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>"]
    F --> G{"診断確定?"}
    G -->|"転移疑い"| H["粘膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>検索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    G -->|"リンパ腫疑い/不十分"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>を考慮した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span><br>なお不確定なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>"]
    G -->|"良性"| J["臨床・画像と整合性を確認して追跡"]

血液検査は炎症反応、血算、感染症血清学などを病歴に応じて補助的に選ぶ。成人の原因不明腫瘤では、安易な切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） より先に画像と穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を行い、嚢胞性病変でも良性と決めつけず、診断確定まで原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） とリンパ腫の可能性を含めて評価を続ける¹。リンパ腫が疑われる場合はフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） を考慮したコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） を優先し、なお不確定なら切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） を計画する²。

授業資料は次のように強調する。穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） は必ず画像（超音波）ガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） に行う。診断のために腫瘤を切除してはならない（リンパ腫の型決定を除く）。最初に除外すべきは、あらゆる種類の悪性腫瘍である。米国の指針も、診断が不確かなときは開放生検 open biopsy 開放生検（open biopsy） open biopsy（開放生検） より穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を用い、画像と穿刺で診断も原発も分からない高リスクの例では、開放生検open biopsy 開放生検（open biopsy）open biopsy（開放生検） の前に全身麻酔下で上気道消化管 Aerodigestive tract 上気道消化管（Aerodigestive tract） Aerodigestive tract（上気道消化管） を検索するとする¹。

💡 授業資料は、頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） を切除する前に次の5点を確かめるよう求める。必要な診断の手順をすべて踏み、「確かな」診断に至ったか。結果は信頼できるか（人為的な誤りがありうるので、臨床診断と検査結果を突き合わせる）。そもそも腫瘤を切除すべきか。危険因子と代替の治療法を患者に説明したか。予定する手術に十分習熟しているか（学習曲線learning curve学習曲線（learning curve）learning curve（学習曲線））。まとめとして、診断の手順をプロトコールどおり正確に踏むこと、画像や細胞診だけに頼らず必ず臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と照らすこと、詳細な解剖の知識なしに手術してはならないことを挙げる。

緊急性の高い所見

• 喘鳴、呼吸困難、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、急速な腫脹
• 敗血症、深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）、縦隔進展
• 拍動性腫瘤pulsatile mass 拍動性腫瘤（pulsatile mass）pulsatile mass（拍動性腫瘤） や血管性病変 vascular lesion 血管性病変（vascular lesion） vascular lesion（血管性病変） 疑い：不用意に穿刺しない
• 固定性・硬い腫瘤、1.5 cm超、皮膚潰瘍skin ulceration皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍）、脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、体重減少：即時の気道対応所見とは限らないが、成人では悪性を強く疑い迅速に精査する¹

まとめ

• 成人の持続性頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は、証明されるまで悪性の可能性を保つ。
• 局在と経過だけでなく、口腔から喉頭までの原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索が必要である。
• 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） と画像を先行させ、生検で後続治療を妨げない。