先天性筋性斜頸

🧠 全体像：先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） は、一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） の胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） が短縮・線維化することで、頭部が患側へ傾き、顔と顎が健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ向く姿勢異常である¹。⭐ 覚え方は「傾くのは患側、向くのは健側 unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側）」——短縮した筋が乳様突起 mastoid process 乳様突起（mastoid process） mastoid process（乳様突起） と胸骨・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） を近づけるので、この組み合わせしか起こらない。新生児の3.9〜16%と頻度が高く、痛みが無く、大半が保存的な理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） で治る¹。⚠️ しかしこの疾患の要点は「良性だから待てる」ことではなく、待つほど治りにくいことにある——生後1か月未満で介入を始めれば99%が良好な転帰に平均1.5か月で達するが、生後6〜12か月まで遅れると19%に落ちる¹。⚠️ そしてもう一つの要点は、斜頸torticollis 斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） を見て先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） で止めないことである。

⚠️ 参照する指針の版に注意する。 米国理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） 協会小児理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） アカデミーの臨床実践指針は2013年に初版、2018年に改訂、2024年版が現行である²。本ノートでは、2024年版で確認できた推奨と、2018年版でしか確認していない数値・記述とを、脚注の年で書き分けている（版の系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） そのものは2024年版の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） による）。

定義と3つの型

出生時ないしその直後に明らかになる頸部の姿勢異常で、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 性の短縮ないし線維化による¹。まれに頭部傾斜と頸部回旋が同側になる型や、両側性の型もある。

（腫瘤型は fibromatosis colli とも呼ばれ、筋細胞の線維化による筋の腫大である¹）

💡 3型は重症度の順であり、そのまま治療期間の見通しになる。

⭐ 重症度は3型とは別に、段階尺度で分類する。 変遷を追うと何を見ているかが分かる。

💡 2018年の改訂で加わったのは、12か月を超えるすべての乳児を収める “very late” の区分である（あわせて3〜6か月児を “early mild” に分類できるよう欠落していた行が補われた）¹。⭐ 「型」が段階の要素から外れて「左右の回旋可動域差」に置き換わったのが実質的な変化で、分類の重心が主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な型判定から測れる量へ移ったことを意味する。

⭐ 8段階の区切りは、①評価時の月齢 ②他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的頸部回旋の左右差 ③胸鎖乳突筋腫瘤 sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)） sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） の有無 の3つで決まる。 2018年版が本文で与えている定義は次のとおりである¹。

⚠️ 大分類の語と段階名の語は別である。 2018年版本文は分類をまず “early”・“later”・“very late” の3群に束ねると述べる一方、段階名のほうは Grade 4 Late Mild のように “Late” を用いている¹。群名の “later” を段階名として写すと別の呼称になってしまう。

💡 段階の番号は「重さ」だけの順番ではない。 Grade 4（7〜9か月の軽症）とGrade 5（10〜12か月の軽症）は所見が同じで月齢だけが違う。番号には年齢と所見の重さが織り込まれていて、それがそのまま「見込まれる治療期間」の目安になる。

⚠️ 生後7〜9か月で左右差がちょうど15度のとき、上の本文の定義ではGrade 4（15度未満）にもGrade 6（15度超）にも入らない。 2024年版のFigure 2は分類因子の帯を「15度未満／15〜30度／30度超」と切っているので、実務上15度は中間の帯に入る²。

⚠️ 2024年版のFigure 2（補足資料2「2024 Classification of Severity and Management of CMT」）を取得して確認した範囲では、段階の名称（Early Mild〜Very Late）も、分類因子の帯（月齢を0〜3／4〜6／7〜9／10〜12／12か月超に、型を頭位の好み／左右差15度未満／15〜30度／30度超／胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） に分ける）も2018年版と同じ枠組みである²。ただし各帯からどの段階へ線が引かれているかは図の中の線を追う形になるため、上の定義と逐語同一かどうかまでは確認していない。

⭐ 2024年版を解説した査読論文も「重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） 尺度は2018年版と明らかな差が無く、なお年齢・胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） の有無・頸部可動域の制限で8段階に分ける」と述べ、同じ8段階を表で再掲している³。⚠️ ただしそれは転載であって原文ではない。 実際、その再掲表はGrade 6を「7〜12か月で左右差15度超」と月齢帯を圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） して書いており、上の2018年版本文の定義（7〜9か月で15度超、または10〜12か月で15〜30度）と一致しない。⭐ 段階の定義を逐語で確定するには2024年版の本文が要る。

疫学と危険因子

• 新生児の3.9〜16%。男児にやや多く、子宮内でオピオイドに曝露された乳児にもやや多い¹
• 新生児・乳児の異常のうち、股関節形成不全hip dysplasia股関節形成不全（hip dysplasia）hip dysplasia（股関節形成不全）・内反尖足clubfoot 内反尖足（clubfoot）clubfoot（内反尖足） に次いで3番目に多いとされる⁴

⭐ 危険因子はオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） で並べると意味が読みやすい（本ガイドラインが引用する研究の多重ロジスティック回帰 multiple logistic regression 多重ロジスティック回帰（multiple logistic regression） multiple logistic regression（多重ロジスティック回帰） による）¹。

⚠️ 単独の項目では先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） を予測できない。 2018年版は「上の危険因子が2つ以上あれば、予防的なケアと保護者教育のための紹介に値する」としている¹。

⭐ この5因子は2024年版でも生きている。 2024年版のFigure 1（補足資料1）は「出生時の高リスク所見 high-risk findings高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見）」として、分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）・初産primiparity初産（primiparity）primiparity（初産）・出生時身長birth length出生時身長（birth length）birth length（出生時身長） >51.3±1.49 cm という出生歴と、出生時にすでにある非対称（胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass)胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤）・頸部可動域の制限・顔面非対称facial asymmetry顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称）・頭蓋変形cranial deformity頭蓋変形（cranial deformity）cranial deformity（頭蓋変形））の2群を並べ、どちらかが当てはまれば速やかに紹介するという流れを描いている²。

⚠️ 上位upper 上位（upper）upper（上位） 2つは「原因」ではなく「同時に見えている所見」である。 これらは先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） に対する超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） 異常の予測として算出されたオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） であり¹、頭や顔が非対称な乳児を見たら胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） を確かめる、という診察上の使い方をする。実際、111例の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 解析でも76%が初産婦 primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)） primiparous woman (primipara)（初産婦） の児であった⁴。

病態：圧迫か、分娩時損傷か

原因は確立していないが、大きく2つの機序が提唱されている⁴。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal malpresentation'>胎位異常</span>・子宮内腔の狭小・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligohydramnios'>羊水過少</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unilateral (one side)'>一側</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternocleidomastoid / SCM'>胸鎖乳突筋</span>の局所圧迫と虚血"]
    B --> C["筋の浮腫と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degenerative change'>変性変化</span>"]
    C --> F["筋の線維化と短縮"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breech delivery'>骨盤位分娩</span>・児頭と産道の不均衡<br>娩出時の過度な頸部の捻転"] --> E["筋線維の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>と血腫"]
    E --> C
    F --> G["患側への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral flexion'>側屈</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unaffected side (contralateral)'>健側</span>への回旋"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unilateral (one side)'>一側</span>への持続的な荷重"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plagiocephaly'>斜頭</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial asymmetry'>顔面非対称</span>"]

💡 どちらの経路も終着点は同じ「線維化」である。 だから超音波では、いずれの型でも胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の線維化として描出される⁴。経腟分娩で生まれた児は帝王切開の児より左側の斜頸 torticollis 斜頸（torticollis） torticollis（斜頸） が多く、超音波での胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の肥厚も大きかったと報告されている⁴。

診察で見るもの

• 複数の体位で全身の対称性を観察する（頭位の好みは仰臥位だけでは分からない）
• 頸部の他動 passive (movement)他動（passive (movement)） passive (movement)（他動）・自動関節可動域active range of motion 自動関節可動域（active range of motion）active range of motion（自動関節可動域） を左右で測る
• 四肢の関節可動域 range of motion 関節可動域（range of motion） range of motion（関節可動域） と、発育性股関節形成不全developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip）developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） のスクリーニング
• 安静時・運動時の痛みや不快の有無——⚠️ 先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） は本来無痛である
• 皮膚の状態、頸部と股関節の皮膚のしわの対称性、胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） の有無と位置、筋の大きさ・形・弾性
• 頭蓋顔面の非対称craniofacial asymmetry 頭蓋顔面の非対称（craniofacial asymmetry）craniofacial asymmetry（頭蓋顔面の非対称） と頭の形——⭐ 2024年版は定量的な測定法か標準的分類（Argenta分類尺度など）を用いることを求めている²

（診察項目は¹による。Argenta分類尺度は2018年版も本文で推奨していたが、Action Statement の文言に入ったのは2024年版である²）

⭐ そもそも探し始める時期が定められている。 2024年版は、生後2〜3日以内に頸部および顔面・頭蓋の非対称の有無を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的頸部関節可動域 range of motion 関節可動域（range of motion） range of motion（関節可動域） および／または視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で評価し記録することを、医療者と保護者の双方に対してmust（Evidence Quality I、推奨強度 Strong）として課している²。頭位の好み・頸部可動域の低下・胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass)胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤）・頭蓋顔面の非対称craniofacial asymmetry 頭蓋顔面の非対称（craniofacial asymmetry）craniofacial asymmetry（頭蓋顔面の非対称） のいずれかを認めたら、気づいた時点で主治医と乳児に精通した理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） へ紹介する²。

💡 同じ時期に保護者教育も始まる。 覚醒時の見守り下での腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） 遊びを1日2〜3回、全身の十分な自動運動、頭位の好みの予防を、出生前ないし生後2〜3日以内に伝える²。これは⚠️ 仰臥位睡眠を推奨する安全な睡眠の指針と矛盾しない——腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） は覚醒時に限られる。

⚠️ 中等度〜重度の頭蓋変形 cranial deformity 頭蓋変形（cranial deformity） cranial deformity（頭蓋変形） は頭蓋顔面の専門医へ紹介し、生後5か月を超えていれば急ぐ——2024年版のFigure 1はそう明示している²。

⚠️ 1歳未満ではルーチンの画像検査は行わない。 現在の標準治療に含まれておらず、懸念を生じる特定の徴候・症状があるとき、または介入プログラムを遵守しているのに改善がないときに画像へ進むのが通例である¹。

⚠️ 「斜頸＝先天性筋性斜頸」で止めない

⭐ 理学療法士physiotherapist 理学療法士（physiotherapist）physiotherapist（理学療法士） からプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 提供者（主治医）へ相談・紹介すべき条件が明文化されている（2024年版 Action Statement 6）²。⚠️ 紹介先の呼称も2024年版で変わった——2018年版の同条項は「physician（医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師））へ紹介する」だったが、2024年版は「primary care provider（プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） 提供者）へ相談または紹介する」となっている¹²。これはそのまま「先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） として扱ってはいけない場面」の一覧として読める。

• 非筋性の非対称の原因を示唆する所見——追視 pursuit 追視（pursuit） pursuit（追視） の不良、脊椎疾患、筋緊張の異常、筋外の腫瘤、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）
• 頭蓋顔面の非対称craniofacial asymmetry 頭蓋顔面の非対称（craniofacial asymmetry）craniofacial asymmetry（頭蓋顔面の非対称） などの関連病態
• 先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） に合致しない非対称——頭部の側屈 lateral flexion 側屈（lateral flexion） lateral flexion（側屈） と回旋が同側、または斜頸torticollis 斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） の向きが変わる
• 頸部他動関節可動域 passive range of motion 他動関節可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動関節可動域） の評価中に児の顔色が変わる
• 急性斜頸 torticollis斜頸（torticollis） torticollis（斜頸）の既往
• 生後6か月以上での遅発性斜頸torticollis 斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） の既往
• 生後6か月以上の児に胸鎖乳突筋腫瘤 sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)） sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） がある、または年齢を問わず腫瘤の形状・位置が変化するか増大する
• 12か月を超える児で、顔面非対称facial asymmetry 顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称） があるか、他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的・自動的な頸部回旋・側屈lateral flexion 側屈（lateral flexion）lateral flexion（側屈） に10〜15度の差がある

⚠️ 2018年版から緩んだのではなく厳しくなっている。 胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） を理由に紹介する年齢の境界は7か月から6か月へ前倒しされ¹²、遅発性斜頸 torticollis斜頸（torticollis） torticollis（斜頸）・急性斜頸 torticollis 斜頸（torticollis） torticollis（斜頸） の既往、評価中の顔色変化、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） が新たに加わった²。古い版の「7か月」で運用しない。

💡 「向きが変わる」が入っているのが要点。 短縮した筋による変形は向きを変えようがない。左右が入れ替わる斜頸 torticollis 斜頸（torticollis） torticollis（斜頸） は、Sandifer症候群Sandifer syndromeSandifer症候群（Sandifer syndrome）Sandifer syndrome（Sandifer症候群）のように姿勢が症状として出ている病態か、中枢性の原因を考える。斜頸torticollis 斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） そのものの鑑別は斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）に譲る。

併存病態

頭蓋変形cranial deformity頭蓋変形（cranial deformity）cranial deformity（頭蓋変形）、発育性股関節形成不全developmental dysplasia of the hip発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip）developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全）、腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）、足部・下肢の異常を伴いうる¹。

⭐ 2024年版は併存しうるものの一覧を広げている。 2024年版の用語定義（補足資料9）は、上記に加えて早期の発達の遅れ developmental delay発達の遅れ（developmental delay） developmental delay（発達の遅れ）・遷延する発達の遅れ developmental delay発達の遅れ（developmental delay） developmental delay（発達の遅れ）・顔面非対称facial asymmetry顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称）・顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） （TMJ）機能障害を挙げ、顔面非対称facial asymmetry 顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称） は機能と整容の両方に影響しうると書いている²。💡 顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） と顔面の非対称が並ぶのは、頭部が傾いたまま咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） と哺乳が続くためで、未治療で放置したときに不正咬合 malocclusion 不正咬合（malocclusion） malocclusion（不正咬合） へ至る経路と同じものを見ている。

💡 頭蓋変形cranial deformity 頭蓋変形（cranial deformity）cranial deformity（頭蓋変形） を見たら、先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） の結果としての位置的なものか、頭蓋縫合cranial suture 頭蓋縫合（cranial suture）cranial suture（頭蓋縫合） の早期癒合によるものかを分ける。 耳の位置と頭部の形が手がかりになる（位置的頭蓋変形positional plagiocephaly 位置的頭蓋変形（positional plagiocephaly）positional plagiocephaly（位置的頭蓋変形） との鑑別）。⚠️ 2024年版が頭蓋顔面の非対称 craniofacial asymmetry 頭蓋顔面の非対称（craniofacial asymmetry） craniofacial asymmetry（頭蓋顔面の非対称） を「プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） 提供者へ相談・紹介すべき関連病態」に挙げているのはこのためである²。

発育性股関節形成不全をどう拾うか

⚠️ 併存率rate of comorbidity 併存率（rate of comorbidity）rate of comorbidity（併存率） の報告は0〜20%と大きく割れており、治療を要する症例に限れば0〜8.5%である⁵。定義と方法の違いによる。

股関節画像を受けた先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） 97例の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 調査では、12%（12/97）に発育性股関節形成不全 developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip） developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） があり全例が治療を要した。そのうち75%（9/12）は股関節の診察所見が異常で、受診時点で発育性股関節形成不全 developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip） developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） があった10例に限れば90%（9/10）が診察異常であった⁵。

⚠️ ただしこの数字を「先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） の12%に股関節形成不全 hip dysplasia 股関節形成不全（hip dysplasia） hip dysplasia（股関節形成不全） がある」と読むと母集団を取り違える。 対象は股関節画像を受けた児に限られており、しかも発育性股関節形成不全developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip）developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） のあった12例はいずれも発育性股関節形成不全 developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip） developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） （またはその併存）を理由に紹介された症例で、先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） のみを理由に紹介された症例に発育性股関節形成不全 developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip） developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） は無かった⁵。それでも著者らは、診察が正常でも見逃しが生じうるとして、股関節の超音波ないしX線を評価の一部として強く考慮すべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。⚠️ 一方で米国小児科学会 American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics） American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は新生児のスクリーニング Testing of the newborn 新生児のスクリーニング（Testing of the newborn） Testing of the newborn（新生児のスクリーニング） を身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で行うとし、先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） をルーチンの画像適応にはしていない⁵。方針が定まっていない領域である。

治療

⭐ 初回選択の介入は5要素で構成される（2024年版 Action Statement 13）²。

1. 頸部の他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）関節可動域range of motion 関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域） 訓練——⭐ 2024年版は適用を他動可動域passive range of motion 他動可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動可動域） が制限されている場合に限定したうえで、推奨をEvidence Quality I・推奨強度 Strong へ格上げした²
2. 頸部と体幹の自動関節可動域range of motion 関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域） 訓練
3. 対称的な運動の発達を促す
4. 環境調整
5. 保護者・養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） への教育

⭐ Grade 8（Very Late）だけは経路が違う。 2024年版のFigure 2では、生後12か月を超えて紹介された児（Grade 8）は初回選択の介入のはしごを登る前に、家族との共同意思決定 shared decision-making共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）を経て外科的管理またはボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） についての相談を開始する枝（Action Statement 6・15）へ直接つながっている²。0〜12か月の段階（Grade 1〜7）では、まず初回選択の介入を行い、目標に達しなければ介入の強度と頻度を上げ（Action Statement 13）、補助的介入の適否を検討し（Action Statement 14）、それでも達しなければ同じ相談へ進む²。⚠️ ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）と手術は、いずれも本指針が理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） に求めているのは相談の開始であって、実施の判断ではない。

⚠️ Grade 7の扱いは資料によって書き方が違う。 上の記述は2024年版のFigure 2に基づくが、2024年版を解説した査読論文は「1〜6級は保存治療を第一選択とする」「7級は専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） に相談したうえで、保存治療を選ぶか、外科手術・ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注射へ直接進む」「8級は外科的介入またはボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注射を直接勧める」と要約している³。💡 どちらの読み方でも「月齢が進んでから紹介された児ほど、外科・ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） の相談が早く立ち上がる」という向きは共通している。 違うのはその線がGrade 7とGrade 8のどちらに引かれているかだけで、これは2024年版の本文を取得するまで確定できない。

💡 「他動可動域passive range of motion 他動可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動可動域） が制限されている場合」という限定が2024年版で明示された。 姿勢型のように他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） の制限が無い型では、他動関節可動域passive range of motion 他動関節可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動関節可動域） 訓練は初回選択の構成要素として求められておらず、残りの4要素が中心になる²。

⚠️ 開始が早いほど転帰がよい。これが本疾患で最も重要な数字である。

（良好な転帰＝頭部傾斜なし・他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的頸部回旋が完全。本ガイドラインが引用するPetronicらの研究による¹）

生後3〜4か月より前に介入を開始した場合、92〜100%が他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的頸部回旋を完全に回復し、手術を要するのは0〜1%にとどまる¹。⚠️ 「様子を見る」という選択そのものが転帰を悪化させる。

いつ相談へ戻すか

4〜6週間の包括的介入で頭部・頸部・体幹の非対称が解消し始めない場合、または6か月の介入で改善が頭打ちになった場合は、他の介入についてプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 提供者および／または専門医への相談を開始する¹²。⚠️ この4〜6週／6か月という期間は2024年版でも逐語同一で、条項自体は Revised and Updated に分類されている——2018年版と2024年版の条文を逐語で並べると、違いは相談先が「医師physician医師（physician）physician（医師）」から「プライマリケア提供者primary care providerプライマリケア提供者（primary care provider）primary care provider（プライマリケア提供者）」へ改められた点と、動詞が treating から managing へ変わった点の2つである。対象は両版とも「先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） または姿勢の非対称のある児」で、2024年版で広がったのではない²。

手術

保存的治療で改善しない例に胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の解離術 surgical release 解離術（surgical release） surgical release（解離術） を行う。適応として挙げられるのは、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の著明な短縮、筋内の持続する線維化、頭部・顔面の恒常的な非対称、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） の回旋または側屈 lateral flexion 側屈（lateral flexion） lateral flexion（側屈） が15度を超えて制限されることである⁴。

終了の基準

⭐ 直接介入の終了は5項目すべてを満たしたときに判断する（2024年版で再確認され、2018年版から変更なし）¹²。

• 他動関節可動域passive range of motion 他動関節可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動関節可動域） が健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） と5度以内
• 自動運動の様式が対称
• 年齢相応の運動発達
• 視認できる頭部傾斜がない
• 保護者が、成長に伴って何を監視すべきかを理解している

⭐ 直接介入の終了は「卒業」ではない

⚠️ 終了後の再評価 Action Statement 17 再評価（Action Statement 17） Action Statement 17（再評価） は2018年版からある条項で、2024年版の新設ではない。 上の5項目を満たして直接介入を終えたあと、次のいずれかの時点で完全な再評価を行い、再発と非定型発達の有無を確かめてから卒業とする¹²。2024年版で加わったのは、発動条件に「保護者または主治医が非対称な姿勢に気づいたとき」が足されたことと、「完全な評価を行う」という文言である²。

• 保護者または主治医が非対称な姿勢に気づいたとき
• 直接介入の終了から3〜12か月後
• 児が歩行を開始したとき

⭐ 「終了後に戻ってくる児がいる」ことは数字で裏づけられている。 2024年版が長期転帰としてまとめた研究には次のものがある²。

• 姿勢型の先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） で治療開始から追跡した173例（イスラエル）では、2歳の時点で21.7%（26/120）に先天性筋性斜頸 congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis） congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） の所見が残っていた
• 先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） の既往のある58例（スウェーデン）を3.5〜5歳で追跡すると、7%（3/58）に頭部傾斜が残り（うち1例は手術を受けている）、26%（15/58）に他動関節可動域 passive range of motion 他動関節可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動関節可動域） の左右差があった
• ⚠️ ただし後者の左右差の臨床的な意味ははっきりしない——全例が左右とも85度以上の回旋他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） を保っており、7例は側屈 lateral flexion 側屈（lateral flexion） lateral flexion（側屈） の左右差が5〜10度にとどまるうえ、対照群を追跡していない（同じ年齢の既往の無い児にも同程度の差があるかは分からない）
• ⭐ 一方、3.5〜5歳の時点の運動発達では、先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） の既往がある児と無い児とで遅れのリスクに差が無かった（MABC-2で評価）

💡 なぜ歩行開始が節目になるのか。 直立位で頭部を保持し左右へ振り向く負荷は臥位・座位より大きく、また歩行開始は運動発達を通しで見直せる時期でもある。終了時点で対称に見えていた児が、この段階で非対称を現すことがある。

未治療で放置したとき

頭部運動head movement 頭部運動（head movement）head movement（頭部運動） の進行性の制限、頭蓋顔面の非対称craniofacial asymmetry頭蓋顔面の非対称（craniofacial asymmetry）craniofacial asymmetry（頭蓋顔面の非対称）、不正咬合malocclusion不正咬合（malocclusion）malocclusion（不正咬合）、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）、そして加齢とともに悪化する代償性の非対称な脊柱弯曲 spinal curvature 脊柱弯曲（spinal curvature） spinal curvature（脊柱弯曲） に至りうる⁴。

まとめ

• 先天性筋性斜頸congenital muscular torticollis 先天性筋性斜頸（congenital muscular torticollis）congenital muscular torticollis（先天性筋性斜頸） は一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の短縮・線維化による姿勢異常で、頭は患側へ傾き、顔と顎は健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ向く。新生児の3.9〜16%と頻度が高く、無痛である。
• 型は姿勢型・筋型・胸鎖乳突筋腫瘤sternocleidomastoid tumor (mass) 胸鎖乳突筋腫瘤（sternocleidomastoid tumor (mass)）sternocleidomastoid tumor (mass)（胸鎖乳突筋腫瘤） 型の3つで、この順に重い。腫瘤型の別称が fibromatosis colli である。
• 重症度は別に段階尺度で分類する。2013年版の7段階（年齢・型・腫瘤の有無）が2018年版で8段階（年齢・腫瘤の有無・左右の回旋可動域差）となり、12か月超の “very late” が加わった。2024年版が現行で、段階数は8のまま。
• 危険因子は斜頭 plagiocephaly斜頭（plagiocephaly） plagiocephaly（斜頭）・顔面非対称facial asymmetry顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称）・初産primiparity初産（primiparity）primiparity（初産）・分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）・出生時身長birth length出生時身長（birth length）birth length（出生時身長）。⚠️ 上位upper 上位（upper）upper（上位） 2つは原因ではなく同時に見える所見であり、診察の入口として使う。
• 機序は胎位異常 fetal malpresentation 胎位異常（fetal malpresentation） fetal malpresentation（胎位異常） による圧迫・虚血と分娩時の筋損傷・血腫の2経路で、いずれも線維化に収束する。
• ⚠️ 診察は頸部可動域だけでなく、股関節スクリーニング・頭蓋顔面の対称性・腫瘤の有無まで含める。1歳未満でルーチンの画像は行わない。
• ⚠️ 12か月超で10〜15度の差、生後6か月以上の腫瘤（2024年版で7か月から前倒し）、生後6か月以上の遅発性斜頸 torticollis斜頸（torticollis） torticollis（斜頸）、急性斜頸 torticollis 斜頸（torticollis） torticollis（斜頸） の既往、斜頸torticollis 斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） の向きが変わる、評価中の顔色変化、非筋性の所見があればプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 提供者（主治医）へ相談・紹介する。
• 治療は理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） の5要素（2024年版で他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） 訓練は「制限がある場合」に限定のうえ推奨強度 Strong へ格上げ）。⚠️ 生後1か月未満の開始で99%・平均1.5か月、6〜12か月の開始では19%・平均8.9か月と、開始時期が転帰を決める。
• 4〜6週で反応が乏しい、6か月で頭打ちならプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 提供者へ相談。終了は可動域5度以内・対称的な自動運動・年齢相応の運動発達・頭部傾斜なし・保護者の理解の5項目で判断する。
• ⚠️ 直接介入の終了は卒業ではない。 終了から3〜12か月後・歩行開始時・非対称に気づいたときのいずれかで完全な再評価を行い、そのうえで卒業とする（2018年版からある条項で、2024年版は「非対称に気づいたとき」を発動条件に加えた）。