Disease Atlas · 神経 · 外傷
腕神経叢損傷
Brachial plexus injury
🧠 全体像：腕神経叢 brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus） brachial plexus（腕神経叢） はC5〜T1の神経根が根→幹→部→束→終末枝と段階的に再編成されながら上肢全体の運動・感覚を支配する構造で、単一の末梢神経や1つの神経根だけでは説明できない上肢の筋力低下・感覚障害を見たら腕神経叢 brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus） brachial plexus（腕神経叢） を疑う。病変がこの連鎖のどの高さにあるかを筋力・感覚・反射・Horner徴候から局在し、特に節前性preganglionic 節前性（preganglionic）preganglionic（節前性） の神経根引き抜き損傷（脊髄からの根そのものが引き抜かれる損傷）は自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） が乏しく、見逃さず早期に専門的な外科評価へつなぐことが予後を左右する。
解剖
flowchart TD
A["神経根 C5〜T1"] --> B["上神経幹（C5-C6）・中神経幹（C7）・下神経幹（C8-T1）"]
B --> C["前部・後部（divisions）"]
C --> D["外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascicle'>神経束</span>・後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascicle'>神経束</span>・内側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascicle'>神経束</span>"]
D --> E["終末枝：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='musculocutaneous nerve'>筋皮神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axillary nerve'>腋窩神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial nerve'>橈骨神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median nerve'>正中神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulnar nerve'>尺骨神経</span>"]この根→幹→部→束→終末枝という順序に加え、より近位から分岐する肩甲背神経dorsal scapular nerve肩甲背神経（dorsal scapular nerve）dorsal scapular nerve（肩甲背神経）（C5、菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋））、長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）（C5-C7、前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋））、肩甲上神経suprascapular nerve肩甲上神経（suprascapular nerve）suprascapular nerve（肩甲上神経）（上神経幹、棘上筋supraspinatus棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋）・棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋））は、それぞれ単独で障害されると特徴的な所見（翼状肩甲winged scapula 翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲） など）を呈し、病変の高さを推定する手掛かりになる。
原因
- 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） ： 高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） （バイク事故等での牽引損傷 distraction injury牽引損傷（distraction injury） distraction injury（牽引損傷））、貫通性外傷、分娩時損傷（肩甲難産shoulder dystocia 肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産） での牽引による産科的損傷）
- 非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） ： 腫瘍による直接浸潤 direct invasion直接浸潤（direct invasion） direct invasion（直接浸潤）・圧迫（肺尖部apex of the lung 肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部） の肺癌＝Pancoast腫瘍 Pancoast tumor Pancoast腫瘍（Pancoast tumor） Pancoast tumor（Pancoast腫瘍） による下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型障害とHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） が代表例）、動脈瘤、長時間の不良姿勢・体位による圧迫
- 神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症）（Parsonage-Turner症候群Parsonage-Turner syndromeParsonage-Turner症候群（Parsonage-Turner syndrome）Parsonage-Turner syndrome（Parsonage-Turner症候群））：先行感染 preceding infection 先行感染（preceding infection） preceding infection（先行感染） やワクチン接種後などに誘発される免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） の急性有痛性腕神経叢炎 brachial neuritis 腕神経叢炎（brachial neuritis） brachial neuritis（腕神経叢炎） で、激しい肩の疼痛の後に筋力低下が続く
- 放射線治療後の遅発性線維化
局在ごとの臨床像
| 病変 | 筋力・特徴的肢位 limb position (posture)肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） | 感覚・随伴所見 |
|---|---|---|
| 上位upper 上位（upper）upper（上位） 型（C5-C6、Erb麻痺Erb palsyErb麻痺（Erb palsy）Erb palsy（Erb麻痺）） | 肩の外転・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）、肘屈曲elbow flexion 肘屈曲（elbow flexion）elbow flexion（肘屈曲） の筋力低下。上肢が内転・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） 位、肘伸展、前腕回内位 pronated position 回内位（pronated position） pronated position（回内位） をとる「ウェイターのチップ肢位waiter's tip positionウェイターのチップ肢位（waiter's tip position）waiter's tip position（ウェイターのチップ肢位）」 | 上腕〜前腕外側のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ） |
| 下位lower 下位（lower）lower（下位） 型（C8-T1、Klumpke麻痺Klumpke palsyKlumpke麻痺（Klumpke palsy）Klumpke palsy（Klumpke麻痺）） | 手内在筋intrinsic hand muscles 手内在筋（intrinsic hand muscles）intrinsic hand muscles（手内在筋） （骨間筋interosseous muscle骨間筋（interosseous muscle）interosseous muscle（骨間筋）・母指球筋thenar muscles母指球筋（thenar muscles）thenar muscles（母指球筋）・小指球筋hypothenar muscles小指球筋（hypothenar muscles）hypothenar muscles（小指球筋））の麻痺による鉤爪手 Claw hand鉤爪手（Claw hand） Claw hand（鉤爪手） | 前腕・手の尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）。T1由来の交感神経路障害でHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） （縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下））を伴いうる |
| 全型（C5-T1） | 上肢全体の弛緩性麻痺 flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） | 上肢全体の広範な感覚消失、神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） |
| 長胸神経long thoracic nerve 長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経） 単独 | 前鋸筋serratus anterior 前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋） の筋力低下による翼状肩甲 winged scapula翼状肩甲（winged scapula） winged scapula（翼状肩甲）、頭上への挙上困難 | 感覚障害なし（純運動性purely motor純運動性（purely motor）purely motor（純運動性）） |
| 腋窩神経axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経） 単独 | 三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） による肩外転 shoulder abduction 肩外転（shoulder abduction） shoulder abduction（肩外転） 低下 | 肩外側（「軍章部regimental badge area軍章部（regimental badge area）regimental badge area（軍章部）」）の感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） |
💡 出生時損傷では、上位upper 上位（upper）upper（上位） 型（Erb麻痺Erb palsyErb麻痺（Erb palsy）Erb palsy（Erb麻痺））が最も頻度が高く、肩外転shoulder abduction肩外転（shoulder abduction）shoulder abduction（肩外転）・肘屈曲elbow flexion 肘屈曲（elbow flexion）elbow flexion（肘屈曲） が障害される一方で手指の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） 機能は保たれることが多い。全型や下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型は重症度・予後不良の指標となりやすい。
診断
flowchart TD
A["単一末梢神経・単一神経根で説明できない上肢の筋力低下"] --> B["筋力・感覚・反射・Horner徴候・血管損傷の有無を診察"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open injury'>開放損傷</span>・血管損傷・進行性圧迫はあるか"}
C -->|"ある"| D["緊急で専門的評価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科・神経外科）"]
C -->|"ない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>神経叢、必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelography'>ミエログラフィ</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomeningocele'>偽性髄膜瘤</span>・神経根引き抜き・腫瘍を評価"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>で局在・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal injury'>軸索障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reinnervation'>再支配</span>を評価（外傷直後は時期を置いて再検）"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preganglionic'>節前性</span>（引き抜き）か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postganglionic'>節後性</span>かを鑑別し、回復見込みに応じて経過観察か外科的介入かを判断"]- 筋力・感覚・反射に加え、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（下位lower 下位（lower）lower（下位） 型・節前性preganglionic 節前性（preganglionic）preganglionic（節前性） 病変を示唆）と血管損傷の有無を必ず評価する。
- MRIMRI（magnetic resonance imaging）神経叢は神経根から終末枝までの構造を描出し、CTCT（computed tomography）ミエログラフィ myelographyミエログラフィ（myelography） myelography（ミエログラフィ）は硬膜嚢 thecal sac 硬膜嚢（thecal sac） thecal sac（硬膜嚢） からの脊髄液漏出を示す偽性髄膜瘤 pseudomeningocele 偽性髄膜瘤（pseudomeningocele） pseudomeningocele（偽性髄膜瘤） （神経根引き抜きを示唆する所見）の検出に優れる。
- 神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） は局在・軸索障害axonal injury 軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害） の程度・再支配reinnervation 再支配（reinnervation）reinnervation（再支配） の評価に有用だが、外傷直後はWallerian変性 Wallerian degeneration Wallerian変性（Wallerian degeneration） Wallerian degeneration（Wallerian変性） が完成するまで時間を要するため、受傷から2〜3週間以降に再検査することが望ましい。
- 節前性preganglionic 節前性（preganglionic）preganglionic（節前性） 病変（神経根引き抜き）の手掛かり：感覚神経活動電位 sensory nerve action potential 感覚神経活動電位（sensory nerve action potential） sensory nerve action potential（感覚神経活動電位） （SNAP）が臨床的な感覚脱失 sensory loss 感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失） にもかかわらず保たれる（後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） より末梢の求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） が温存されるため）、傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） の脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） 所見（後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） より中枢の障害を示唆）、Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） の合併。これらは自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） が乏しく、早期の外科的介入（神経移行術nerve transfer 神経移行術（nerve transfer）nerve transfer（神経移行術） 等）の適応を左右する重要な所見である。
治療
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachial plexus injury'>腕神経叢損傷</span>の診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open injury'>開放損傷</span>・血管損傷・進行性圧迫か"}
B -->|"はい"| C["緊急探査・修復"]
B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint contracture'>関節拘縮</span>予防の理学・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occupational therapy'>作業療法</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain management'>疼痛管理</span>を早期開始"]
D --> E["経過観察しながら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>を追跡"]
E --> F{"想定される時期までに回復の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>があるか"}
F -->|"回復あり"| G["保存療法・リハビリテーションを継続"]
F -->|"回復なし・進行性増悪"| H["神経縫合・神経移植・神経移行を専門施設で検討"]
H --> I["晩期には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon transfer'>腱移行</span>など機能<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reconstructive surgery'>再建術</span>を追加検討"]- 緊急性の判断： 開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） 損傷、血管損傷を伴う場合、進行性の圧迫症状がある場合は緊急の専門的評価・外科的介入を行う。
- 保存療法： 関節拘縮joint contracture 関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮） を防ぐための理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）、装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） による肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） 保持、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） を損傷直後から並行して行う。
- 外科的再建： 回復が乏しい重症外傷 severe trauma 重症外傷（severe trauma） severe trauma（重症外傷） （特に節前性 preganglionic 節前性（preganglionic） preganglionic（節前性） 引き抜き損傷）では、神経縫合、神経移植（自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） 神経移植等）、健常な神経の一部を犠牲にして機能を再建する神経移行術 nerve transfer 神経移行術（nerve transfer） nerve transfer（神経移行術） を、適切な時期に検討する。分娩時損傷では、上腕二頭筋biceps brachii 上腕二頭筋（biceps brachii）biceps brachii（上腕二頭筋） の自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） が生後5〜6か月までに得られない場合を目安に神経再建術 reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建術） （神経移植・神経移行、またはその併用）の適応を検討し、回復パターンを毎月の診察で追跡することが実務上重要とされる。ただし手術適応・術式選択のエビデンスは発展途上であり、施設・症例ごとの専門的判断を要する。
- 晩期には、機能回復が不十分な関節・動作に対して腱移行術 tendon transfer 腱移行術（tendon transfer） tendon transfer（腱移行術） などの二次的な機能再建術 reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建術） を追加することがある。
⚠️ 節前性preganglionic 節前性（preganglionic）preganglionic（節前性） の神経根引き抜き損傷は末梢での神経縫合・移植の対象にならない（脊髄側の断端が失われているため）。この場合は健常な神経（副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）、対側C7神経根等）を用いた神経移行術 nerve transfer 神経移行術（nerve transfer） nerve transfer（神経移行術） が主な外科的選択肢となる。
まとめ
- 腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） はC5〜T1が根→幹→部→束→終末枝と再編される構造で、単一末梢神経・単一神経根で説明できない上肢障害を見たら腕神経叢 brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus） brachial plexus（腕神経叢） を疑う。
- 上位upper 上位（upper）upper（上位） 型（C5-C6、Erb麻痺Erb palsyErb麻痺（Erb palsy）Erb palsy（Erb麻痺））・下位lower 下位（lower）lower（下位） 型（C8-T1、Klumpke麻痺Klumpke palsyKlumpke麻痺（Klumpke palsy）Klumpke palsy（Klumpke麻痺）、Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） を伴いうる）・全型を筋力・感覚・反射の分布で局在する。
- 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） （高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）、分娩時損傷）と非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （腫瘍、神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症）、放射線後線維化）の両方を鑑別に挙げる。
- MRI神経叢・CTミエログラフィ myelographyミエログラフィ（myelography） myelography（ミエログラフィ）・神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）／筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） を組み合わせ、特に節前性 preganglionic 節前性（preganglionic） preganglionic（節前性） 引き抜き損傷（SNAP温存、傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） 脱神経 denervation脱神経（denervation） denervation（脱神経）、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））を見逃さない。
- 保存療法（リハビリ・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具））を基本としつつ、回復が乏しい重症例・節前性preganglionic 節前性（preganglionic）preganglionic（節前性） 病変では神経移植・神経移行などの外科的再建を適切な時期に専門施設で検討する。