裂脳症

🧠 全体像：裂脳症 schizencephaly 裂脳症（schizencephaly） schizencephaly（裂脳症） を一言で掴むなら——大脳半球を軟膜面 pial surface 軟膜面（pial surface） pial surface（軟膜面） から脳室の上衣面 ependymal surface 上衣面（ependymal surface） ependymal surface（上衣面） まで貫く「裂」ができ、その裂の壁が灰白質で裏打ちされている病態である。定義の重心は「裂があること」ではなく「灰白質で裏打ちされていること」にある。同じように皮質から脳室まで達する裂を作る脳穿通症porencephaly脳穿通症（porencephaly）porencephaly（脳穿通症）はグリオーシスgliosis グリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス） を起こした白質で裏打ちされており、この一点で分かれる。灰白質で裏打ちされるということは、破壊が起きた時期が神経細胞の移動がまだ続いていた時期で、生き残った神経細胞が損傷部の周りへ這い上がって皮質（多くは多小脳回 polymicrogyria多小脳回（polymicrogyria） polymicrogyria（多小脳回））を作ったことを意味する——つまり「裂の壁の中身が、いつ障害が起きたかを教えている」。臨床では、その裂の唇が離れているか（open-lip）くっついているか（closed-lip）、片側か両側かが、そのまま重症度の目盛りになる。

定義と分類——番号が2系統あることに注意

裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） は、異所性の灰白質で裏打ちされ脳脊髄液で満たされた全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） の裂が、大脳半球の軟膜面pial surface軟膜面（pial surface）pial surface（軟膜面）と側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の上衣面ependymal surface上衣面（ependymal surface）ependymal surface（上衣面）を結ぶ、稀な先天性の神経細胞移動障害 neuronal migration disorder 神経細胞移動障害（neuronal migration disorder） neuronal migration disorder（神経細胞移動障害） である¹。

⚠️ 分類の「Type I」が2つの意味で使われている。 1946年のYakovlevとWadsworthによる古典的分類と、脳脊髄液を含む裂を必須としない新しい3型分類とで番号が食い違う¹。

⭐ open-lipとclosed-lipの区別が臨床像を決める。 以降、本稿では混乱を避けるため型番号ではなく open-lip / closed-lip の語を使う。

発生頻度は生児10万に0.54〜1.54例、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は生児10万に1.48例で、ほぼ孤発性 sporadic孤発性（sporadic） sporadic（孤発性）であり性差はない¹。前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） が最も多く侵される¹。

病因：血管性の破壊と遺伝要因が重なる

flowchart TD
    A["妊娠中期までの侵襲"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in utero stroke'>子宮内脳卒中</span><br>（多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle cerebral artery territory'>中大脳動脈領域</span>）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus, CMV'>サイトメガロウイルス</span>等の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrauterine infection'>子宮内感染</span><br>→ 炎症を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle cerebral artery territory'>中大脳動脈領域</span>の脳卒中"]
    A --> D["COL4A1変異による血管脆弱性<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal intracranial hemorrhage'>胎児頭蓋内出血</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>の限局性破壊"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuronal migration'>神経細胞移動</span>がまだ続く時期のため<br>周囲の皮質が裂の壁を灰白質で裏打ちする"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span>の裂（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schizencephaly'>裂脳症</span>）"]

⭐ 病変の大半が中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） に生じるという事実が、血管性仮説を支えている¹。子宮内のサイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）曝露は、炎症を介して中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の脳卒中を起こすと考えられている¹。近年はZikaウイルス Zika virus Zikaウイルス（Zika virus） Zika virus（Zikaウイルス） も挙げられる。

このほか、催奇形因子teratogen 催奇形因子（teratogen）teratogen（催奇形因子） （アルコール・ワルファリン・コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン））、20歳未満の若年母体、妊娠8週の低酸素、羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）・絨毛採取chorion villus sampling, CVS絨毛採取（chorion villus sampling, CVS）chorion villus sampling, CVS（絨毛採取）、母体外傷が病因として報告されている¹。

遺伝要因——COL4A1 と EMX2 の扱いは同じでない

⭐ COL4A1 は裏づけが強い。 COL4A1 はIV型コラーゲンα1鎖 type IV collagen alpha-1 chain IV型コラーゲンα1鎖（type IV collagen alpha-1 chain） type IV collagen alpha-1 chain（IV型コラーゲンα1鎖） をコードし、その異常は血管基底膜 vascular basement membrane 血管基底膜（vascular basement membrane） vascular basement membrane（血管基底膜） を脆くして胎児頭蓋内出血 fetal intracranial hemorrhage 胎児頭蓋内出血（fetal intracranial hemorrhage） fetal intracranial hemorrhage（胎児頭蓋内出血） を招く。脳穿通症porencephaly 脳穿通症（porencephaly）porencephaly（脳穿通症） 61例・裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） 10例を対象としたスクリーニングでは15例（21%）に変異が見つかり、うち裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） は5例であった。著者らは「COL4A1変異が裂脳症 schizencephaly 裂脳症（schizencephaly） schizencephaly（裂脳症） と関連することを初めて確認した」と述べ、脳穿通症porencephaly脳穿通症（porencephaly）porencephaly（脳穿通症）・裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） の小児ではCOL4A1の遺伝学的検査を考慮すべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）・限局性皮質異形成focal cortical dysplasia限局性皮質異形成（focal cortical dysplasia）focal cortical dysplasia（限局性皮質異形成）・橋小脳萎縮pontocerebellar atrophy橋小脳萎縮（pontocerebellar atrophy）pontocerebellar atrophy（橋小脳萎縮）・眼所見・ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）・血清クレアチンキナーゼserum creatine kinase 血清クレアチンキナーゼ（serum creatine kinase）serum creatine kinase（血清クレアチンキナーゼ） 上昇・溶血性貧血を伴いうる²。

⚠️ EMX2 は「原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）」として扱わない。 1996年に前脳の構造形成を制御するEMX2の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） が裂脳症 schizencephaly 裂脳症（schizencephaly） schizencephaly（裂脳症） の原因として報告され、教科書にも長く載ってきた。しかし後年の検証では、元の2論文の変異率は72%ではなく17%と再解釈され、新規の裂脳症 schizencephaly 裂脳症（schizencephaly） schizencephaly（裂脳症） 39例では病的変異が1例も検出されなかった。著者らは「裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） とEMX2変異の関連は現在のデータでは十分に支持されず、EMX2の診断目的の検査は結果が解釈不能となるため正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。⚠️ それでも教科書側の記述は更新されていない。 StatPearls は現在も Etiology 節で COL4A1・EMX2生殖細胞系列変異germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異）・SHH・SIX3 を「主要な原因遺伝子 causative gene原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子）」として列挙しており、Pathophysiology 節でも「EMX2 は前脳の構造形成を制御し、そのヘテロ接合変異 heterozygous mutation ヘテロ接合変異（heterozygous mutation） heterozygous mutation（ヘテロ接合変異） を持つ患者は本症を発症しやすい——ただしその原因は稀ではあるが」と、Merello 2008 を反映しない書き方のままである¹。EMX2 を見たら、出典がどちらの世代のものかを確かめる。

随伴奇形

視隔膜異形成症septo-optic dysplasia視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia）septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症）、視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）、透明中隔欠損absence of the septum pellucidum透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損）、厚脳回pachygyria厚脳回（pachygyria）pachygyria（厚脳回）、多小脳回polymicrogyria多小脳回（polymicrogyria）polymicrogyria（多小脳回）、灰白質異所症gray matter heterotopia灰白質異所症（gray matter heterotopia）gray matter heterotopia（灰白質異所症）、くも膜嚢胞arachnoid cyst くも膜嚢胞（arachnoid cyst）arachnoid cyst（くも膜嚢胞） が随伴しうる¹。

💡 透明中隔欠損absence of the septum pellucidum 透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損） と視神経低形成 optic nerve hypoplasia 視神経低形成（optic nerve hypoplasia） optic nerve hypoplasia（視神経低形成） が並ぶ以上、裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） を見つけたら視機能と下垂体機能の評価が要る。 視隔膜異形成症septo-optic dysplasia 視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia）septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症） は下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症） を伴うことがあり、裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） の画像所見だけを見て内分泌評価 endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation） endocrine evaluation（内分泌評価） を落とさない。

臨床像：型と側性の2軸で読む

¹

運動障害が最も多い神経学的所見 neurological findings 神経学的所見（neurological findings） neurological findings（神経学的所見） で、幅は「軽度の発達遅滞を伴う片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）」から「四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） を伴う重度の認知障害 cognitive impairment認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害）」まで広い¹。⚠️ まれに成人期に精神症状（猜疑心・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・衝動的浪費）で初発する¹。

診断：MRIで「裂の壁が灰白質か」を見る

MRIが第一選択で、皮質の軟膜面 pial surface 軟膜面（pial surface） pial surface（軟膜面） から脳室の上衣面 ependymal surface 上衣面（ependymal surface） ependymal surface（上衣面） まで達し、異所性灰白質heterotopic gray matter 異所性灰白質（heterotopic gray matter）heterotopic gray matter（異所性灰白質） で裏打ちされた液体で満たされた線状の裂を示す¹。⚠️ CTCT（computed tomography）では灰白質の描出が劣るため、くも膜嚢胞arachnoid cystくも膜嚢胞（arachnoid cyst）arachnoid cyst（くも膜嚢胞）・脳穿通症porencephaly脳穿通症（porencephaly）porencephaly（脳穿通症）・水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） との区別に不利である¹。脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） では、てんかん原性域epileptogenic zone てんかん原性域（epileptogenic zone）epileptogenic zone（てんかん原性域） が裂の中だけでなくその周辺や対側半球（鏡像焦点mirror focus鏡像焦点（mirror focus）mirror focus（鏡像焦点））にも見られることがある¹。出生前に2次元超音波で大脳半球内の裂として疑われることもある¹。

鑑別

⚠️ どれも「大脳内に液体を含む空間がある」点で似る。分けるのは「壁の裏打ちが何か」「脳室まで達するか」「大脳皮質マントルcerebral cortical mantle 大脳皮質マントル（cerebral cortical mantle）cerebral cortical mantle（大脳皮質マントル） が残っているか」である。

¹

治療と予後

治療は対症療法が中心で、抗けいれん薬anticonvulsant 抗けいれん薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗けいれん薬） と理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） （運動障害・知的障害へのリハビリテーション）を行う。水頭症や頭蓋内圧亢進を合併した場合はシャント術 shunt surgery シャント術（shunt surgery） shunt surgery（シャント術） を検討する¹。

⭐ 予後は裂の大きさと型で決まる。 open-lipの裂はてんかん転帰不良と関連し、裂が大きいほどてんかんの発症が早い¹。したがって、てんかん治療を組み立てるときは裂の型と大きさを判断材料に含め、脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） で経過を追う¹。

まとめ

• 裂脳症schizencephaly 裂脳症（schizencephaly）schizencephaly（裂脳症） は、異所性灰白質heterotopic gray matter 異所性灰白質（heterotopic gray matter）heterotopic gray matter（異所性灰白質） で裏打ちされた全層性 transmural 全層性（transmural） transmural（全層性） の裂が軟膜面 pial surface 軟膜面（pial surface） pial surface（軟膜面） と脳室上衣 ependyma 脳室上衣（ependyma） ependyma（脳室上衣） 面を結ぶ神経細胞移動障害 neuronal migration disorder 神経細胞移動障害（neuronal migration disorder） neuronal migration disorder（神経細胞移動障害） である。灰白質で裏打ちされることが定義の核で、グリオーシスgliosis グリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス） を起こした白質で裏打ちされる脳穿通症 porencephaly 脳穿通症（porencephaly） porencephaly（脳穿通症） との分かれ目になる。
• open-lip（裂の唇が離れ脳脊髄液が通る）とclosed-lip（唇が癒合し通らない）の区別が重症度の目盛り。closed-lipは無症状〜軽症で成人発見もあるが、open-lipは難治性てんかん refractory epilepsy難治性てんかん（refractory epilepsy） refractory epilepsy（難治性てんかん）・知的発達症intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症）・麻痺を伴う。⚠️ 古典的分類と新しい3型分類でType番号がずれるので、番号ではなくopen/closedの語で言う。
• 病因は子宮内脳卒中 in utero stroke 子宮内脳卒中（in utero stroke） in utero stroke（子宮内脳卒中） （多くは中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域））が軸で、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 感染と**COL4A1変異**（血管脆弱性→胎児頭蓋内出血 fetal intracranial hemorrhage胎児頭蓋内出血（fetal intracranial hemorrhage） fetal intracranial hemorrhage（胎児頭蓋内出血））が代表的な引き金である。
• ⚠️ EMX2は1996年に原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） とされたが、その後の検証で関連は支持されず、診断目的の検査は正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されないとされている。ただしStatPearlsを含む教科書側の記述はまだ更新されていないので、EMX2の記載を見たら出典の世代を確かめる。
• 随伴奇形として視隔膜異形成症 septo-optic dysplasia視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia） septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症）・視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）・透明中隔欠損absence of the septum pellucidum透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損）・多小脳回polymicrogyria 多小脳回（polymicrogyria）polymicrogyria（多小脳回） があり、見つけたら視機能と下垂体機能を評価する。
• 診断はMRI（CTは灰白質の描出に劣る）。治療は対症療法で、予後は裂の型と大きさに依存する。