Cytomegalovirus

🧠 全体像：CMVは「生まれた時は何もなくても、後から静かに障害が現れる」先天感染ウイルスとして読む。先天性CMV感染児の80〜90%は出生時無症状だが、ウイルスは内耳・脳・網膜など分化の進む組織に潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）のダメージを与え続け、数年後に進行性・遅発性の感音難聴として顕在化することがある。「今、症状がないこと」は「将来も安全」を意味しない、というのがCMVの最大の教訓であり、免疫不全者（移植後・AIDS）での再活性化という第二の顔も持つ。

微生物学的な特徴

ヘルペスウイルス科Herpesviridaeヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科）に共通する構造（線状dsDNA、核膜nuclear envelope核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜）由来のエンベロープ、正20面体icosahedral正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体）カプシドcapsidカプシド（capsid）capsid（カプシド）、核内複製endomitosis内複製（endomitosis）endomitosis（内複製）、生涯潜伏感染）はHSV-1のノートを参照。CMVはHHV-5とも呼ばれ、単核球（B細胞・T細胞・マクロファージ）に潜伏感染を確立する点が他のヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHVヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス）と異なる。

病原性の仕組み

インテグリン受容体integrin receptorインテグリン受容体（integrin receptor）integrin receptor（インテグリン受容体）を介して唾液腺上皮細胞に感染し、線維芽細胞・上皮細胞・マクロファージなどで持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）を確立する。単核球に潜伏し、免疫抑制で再活性化する。

flowchart TD
  A["体液・臓器移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertical transmission'>垂直感染</span>による曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrin receptor'>インテグリン受容体</span>を介し唾液腺上皮などに感染"]
  B --> C["線維芽細胞・上皮細胞・マクロファージで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"]
  C --> D["単核球（B/T細胞・マクロファージ）に潜伏"]
  D -->|"免疫抑制・移植・AIDS"| E["再活性化"]
  E --> F["網膜炎・食道炎・大腸炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial pneumonia'>間質性肺炎</span>"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in utero'>経胎盤</span>・産道・母乳"| G["先天性・周産期CMV感染症"]
  G --> H["出生時無症状が80〜90%"]
  H --> I["数年かけて進行性感音難聴が顕在化しうる"]

感染経路と疫学

• 直接接触・性的接触（唾液・尿・涙・精液・母乳などの体液を介する）、臓器移植、垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）（子宮内・周産期・産後）——先天性TORCH感染症congenital TORCH infection先天性TORCH感染症（congenital TORCH infection）congenital TORCH infection（先天性TORCH感染症）の一角
• CMVは初感染だけでなく再活性化・再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）でも胎児感染は起こりうるが、初感染の方が重症化しやすい
• 性器の常在菌叢normal flora of the genital tract性器の常在菌叢（normal flora of the genital tract）normal flora of the genital tract（性器の常在菌叢）・性感染症の文脈でも扱われ、性行為も伝播経路の一つになる

起こす疾患

詳細な臨床像・診断・治療は先天性TORCH感染症congenital TORCH infection先天性TORCH感染症（congenital TORCH infection）congenital TORCH infection（先天性TORCH感染症）に譲り、ここでは先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）と免疫不全者での再活性化という2つの顔を対比する。

診断

• 組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断：核内好塩基性「フクロウの目owl's eyesフクロウの目（owl's eyes）owl's eyes（フクロウの目）」封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）（生検組織の病理所見）
• PCR：ウイルスDNAの検出・増幅。先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）は生後3週以内の尿・唾液PCRで確定する（それ以降は分娩後・母乳感染との区別ができなくなる）
• ⚠️ 妊婦への一律血清スクリーニングは推奨されない。 IgM単独は偽陽性が多く、胎児感染・重症度の予測もできないため、母体初感染が疑われる場合に標的検査を行う

治療と予防

• 健常者：対症療法のみ
• 免疫不全者（CMV網膜炎CMV retinitisCMV網膜炎（CMV retinitis）CMV retinitis（CMV網膜炎）など）：（バル）ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）——グアノシン類似体guanosine analogグアノシン類似体（guanosine analog）guanosine analog（グアノシン類似体）としてCMV固有のUL97キナーゼUL97 kinaseUL97キナーゼ（UL97 kinase）UL97 kinase（UL97キナーゼ）により活性化され核酸合成nucleic acid synthesis核酸合成（nucleic acid synthesis）nucleic acid synthesis（核酸合成）を阻害する。UL97遺伝子変異による耐性化が問題になる
• 耐性時：フォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）（ピロリン酸類似体pyrophosphate analogピロリン酸類似体（pyrophosphate analog）pyrophosphate analog（ピロリン酸類似体）、キナーゼ非依存）
• 造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）後の発症予防には、骨髄抑制の少ないレテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）（DNAターミナーゼterminaseターミナーゼ（terminase）terminase（ターミナーゼ）阻害）が優先されることが多い
• 症候性先天性CMV（中等度〜重症）または単独の感音難聴を有する児には、生後13週以内に開始する（バル）ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）が聴力・発達予後を改善しうる
• 予防：安全な性行為、輸血・臓器提供者のスクリーニング、幼児の唾液・尿に触れた後の手洗い

まとめ

• CMV（HHV-5）はヘルペスウイルス科Herpesviridaeヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科）の一員で、単核球（B/T細胞・マクロファージ）に潜伏する。体液・臓器移植・垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）で広がる。
• 先天性CMV感染症は非遺伝性感音難聴の最多原因で、多くは出生時無症状のまま数年かけて難聴が顕在化する——「今症状がない」は「将来も安全」を意味しない。
• 免疫不全者ではCMV網膜炎CMV retinitisCMV網膜炎（CMV retinitis）CMV retinitis（CMV網膜炎）（ピザパイ様網膜症pizza pie retinopathyピザパイ様網膜症（pizza pie retinopathy）pizza pie retinopathy（ピザパイ様網膜症））、間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）、食道炎・大腸炎が問題になる。伝染性単核球症様症候群mononucleosis-like syndrome伝染性単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome）mononucleosis-like syndrome（伝染性単核球症様症候群）はEBVと異なり異好性抗体heterophile antibody異好性抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好性抗体）陰性。
• 診断は核内「フクロウの目owl's eyesフクロウの目（owl's eyes）owl's eyes（フクロウの目）」封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）とPCR。先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）の確定は生後3週以内の尿・唾液PCRに限る。
• 治療は（バル）ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）（UL97変異で耐性化）、耐性時はフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）。移植後予防はレテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）が優先されることが多い。