聴覚ニューロパチースペクトラム障害

🧠 全体像：聴覚ニューロパチースペクトラム障害 auditory neuropathy spectrum disorder 聴覚ニューロパチースペクトラム障害（auditory neuropathy spectrum disorder） auditory neuropathy spectrum disorder（聴覚ニューロパチースペクトラム障害） は、⭐ 「蝸牛の外有毛細胞 outer hair cell 外有毛細胞（outer hair cell） outer hair cell（外有毛細胞） は生きているのに、そこから先の神経の同期が崩れている」という検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） の乖離そのものが定義になっている病態である¹。だから耳音響放射otoacoustic emissions, OAE耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射）は記録されるのに聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA)聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応）は異常という、一見矛盾した組み合わせが生じる。⚠️⚠️ この構造がそのまま最大の落とし穴になる——新生児聴覚スクリーニング newborn hearing screening 新生児聴覚スクリーニング（newborn hearing screening） newborn hearing screening（新生児聴覚スクリーニング） を耳音響放射 otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE） otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） だけで行うと、本症は「合格」して素通りしてしまう²。⭐ 患者の訴えも純音聴力検査 pure-tone audiometry 純音聴力検査（pure-tone audiometry） pure-tone audiometry（純音聴力検査） の閾値では説明できない（閾値のわりに語音がまったく聞き取れず、雑音下でさらに崩れる）ため、閾値だけを見ていると重症度を取り違える¹。

定義——検査の「不一致」が病名になっている

診断は次の2つを同時に満たすことに基づく¹³。

💡 なぜ「同期」が問題になるのか。 蝸牛では、内有毛細胞inner hair cell 内有毛細胞（inner hair cell）inner hair cell（内有毛細胞） のリボンシナプス ribbon synapse リボンシナプス（ribbon synapse） ribbon synapse（リボンシナプス） が高速でグルタミン酸を放出し、らせん神経節spiral ganglion らせん神経節（spiral ganglion）spiral ganglion（らせん神経節） ニューロンがそれに位相同期 phase locking 位相同期（phase locking） phase locking（位相同期） して発火することで、音の時間情報が符号化 encoding 符号化（encoding） encoding（符号化） される¹。⭐ この経路のどこか一箇所でも遅れやばらつきが入ると、音は「聞こえる」のに「聞き分けられない」——強度の知覚はおおむね保たれる一方、時間に依存する知覚（低周波low frequency 低周波（low frequency）low frequency（低周波） 数の音高 pitch音高（pitch） pitch（音高）、ギャップ検出gap detectionギャップ検出（gap detection）gap detection（ギャップ検出）、両耳時間差interaural time difference 両耳時間差（interaural time difference）interaural time difference（両耳時間差） による音源定位 sound localization音源定位（sound localization） sound localization（音源定位））が選択的に壊れる¹。

⚠️ 純音閾値pure-tone threshold 純音閾値（pure-tone threshold）pure-tone threshold（純音閾値） は正常から高度難聴 severe hearing loss 高度難聴（severe hearing loss） severe hearing loss（高度難聴） まで一定しない。 特定のパターンは無く、閾値が40 dBを超えて変動することもある¹。だから「閾値が軽度だから軽症」とは読めない。

⭐ 病変部位で分けると、治療の見通しが変わる

Shearerらは、症候名でなく分子的な病変部位で記載することを提唱している——人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） で迂回できる場所かどうかがそこで決まるからである³。

⭐ **OTOF・SLC17A8・CACNA1D・CABP2 の症例は、OPA1・DFNB59・AIFM1・DIAPH3 の症例より語音認識 speech recognition 語音認識（speech recognition） speech recognition（語音認識） の成績が有意に良好であった¹。💡 **理由は単純で、人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） は電極から聴神経 auditory nerve 聴神経（auditory nerve） auditory nerve（聴神経） を直接刺激するため、内有毛細胞inner hair cell 内有毛細胞（inner hair cell）inner hair cell（内有毛細胞） とそのシナプスの故障は「迂回できる」が、聴神経auditory nerve 聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経） 自体の故障は迂回できない³。

⚠️ OTOF の一部変異は温度感受性難聴 temperature-sensitive hearing loss 温度感受性難聴（temperature-sensitive hearing loss） temperature-sensitive hearing loss（温度感受性難聴） を起こす。 発熱時だけ高度難聴 severe hearing loss 高度難聴（severe hearing loss） severe hearing loss（高度難聴） となり、平熱では正常聴力または雑音下の語音弁別 speech discrimination 語音弁別（speech discrimination） speech discrimination（語音弁別） が悪い程度にとどまる¹。「熱が出ると聞こえなくなる」という病歴は作り話ではない。

原因は遺伝性だけではない

⭐ 新生児集中治療室neonatal intensive care unit (NICU) 新生児集中治療室（neonatal intensive care unit (NICU)）neonatal intensive care unit (NICU)（新生児集中治療室） を退院した児は別枠で考える。 この集団の感音難聴の頻度は約1/50（正期産児full term 正期産児（full term）full term（正期産児） は1/1000）で、⚠️ 本症は同集団の全感音難聴の最大30%を占める¹。側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） の病理では、新生児集中治療室neonatal intensive care unit (NICU) 新生児集中治療室（neonatal intensive care unit (NICU)）neonatal intensive care unit (NICU)（新生児集中治療室） に入院した児のうち内有毛細胞inner hair cell 内有毛細胞（inner hair cell）inner hair cell（内有毛細胞） の選択的脱落 selective loss 選択的脱落（selective loss） selective loss（選択的脱落） が早産児の27%・正期産児full term 正期産児（full term）full term（正期産児） の3%に見られた¹。

臨床像

• ⭐ 語音弁別speech discrimination 語音弁別（speech discrimination）speech discrimination（語音弁別） が閾値に不釣り合いなほど悪く、雑音下でさらに崩れる。 これが受診の主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） になる¹。
• 両側性が約75%、片側性が25%¹。
• ⚠️ 聴力は変動する。 診断後1年目にとくに自然改善を示す児がいる¹。一方で、低音域の難聴を示す例では中・高音域が経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に悪化すると報告されている¹——⚠️ これは全例に当てはまる経過ではなく、特定の聴力像 audiometric configuration 聴力像（audiometric configuration） audiometric configuration（聴力像） を示す一群についての記載である。1回の測定で確定させず、繰り返し評価する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='speech discrimination'>語音弁別</span>が閾値に見合わない<br>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='newborn screening'>新生児スクリーニング</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refer'>要精査</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otoacoustic emissions, OAE'>耳音響放射</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auditory brainstem response (ABR / BERA)'>聴性脳幹反応</span>を<br>同一児で組んで測る"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otoacoustic emissions, OAE'>耳音響放射</span>は<br>記録されるか"}
    C -->|"記録される"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auditory brainstem response (ABR / BERA)'>聴性脳幹反応</span>は<br>正常か"}
    C -->|"記録されない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cochlear microphonic'>蝸牛マイクロホン電位</span>を確認する<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otoacoustic emissions, OAE'>耳音響放射</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>に消えうる）"]
    E --> D
    D -->|"異常（第V波の減弱・消失）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auditory neuropathy spectrum disorder'>聴覚ニューロパチースペクトラム障害</span>を疑う"]
    D -->|"正常"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outer hair cell'>外有毛細胞</span>より末梢の障害を<br>通常どおり評価する"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrocochleography'>電気蝸牛図</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auditory steady-state response (ASSR)'>聴性定常反応</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical auditory evoked potential'>皮質聴覚誘発電位</span>を追加する"]
    F --> I["頭部MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cochlear nerve'>蝸牛神経</span>の<br>形成異常を評価する"]
    F --> J["遺伝学的検査で病変部位を推定する<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cochlear implant'>人工内耳</span>の成績予測に直結する）"]

• ⚠️ 耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） が無いことは、本症の否定にならない。 経過とともに20〜80%で耳音響放射 otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE） otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） が減弱または消失し、とくに補聴器装用後に起こる¹。⭐ だから外有毛細胞 outer hair cell 外有毛細胞（outer hair cell） outer hair cell（外有毛細胞） が生きている証拠は蝸牛マイクロホン電位 cochlear microphonic 蝸牛マイクロホン電位（cochlear microphonic） cochlear microphonic（蝸牛マイクロホン電位） のほうで取る——疎密相反する刺激で得た聴性脳幹反応 auditory brainstem response (ABR / BERA) 聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)） auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応） の差分として取り出す極性依存性の電位で、その存在が診断上決定的とされる¹。
• インピーダンス測定impedance audiometry インピーダンス測定（impedance audiometry）impedance audiometry（インピーダンス測定） とティンパノメトリーTympanometryティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー）・アブミ骨筋反射stapedial reflexアブミ骨筋反射（stapedial reflex）stapedial reflex（アブミ骨筋反射）、電気蝸牛図electrocochleography電気蝸牛図（electrocochleography）electrocochleography（電気蝸牛図）、聴性定常反応auditory steady-state response (ASSR)聴性定常反応（auditory steady-state response (ASSR)）auditory steady-state response (ASSR)（聴性定常反応）、皮質聴覚誘発電位cortical auditory evoked potential 皮質聴覚誘発電位（cortical auditory evoked potential）cortical auditory evoked potential（皮質聴覚誘発電位） を評価に含める¹。皮質聴覚誘発電位cortical auditory evoked potential 皮質聴覚誘発電位（cortical auditory evoked potential）cortical auditory evoked potential（皮質聴覚誘発電位） は聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA) 聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応） が消失していても記録されうるが、本症児の約3分の1では異常または消失する¹。
• 蝸牛神経cochlear nerve蝸牛神経（cochlear nerve）cochlear nerve（蝸牛神経）・末梢神経・中枢神経の形態異常を見るため頭部MRIと遺伝学的評価が推奨される¹。

⚠️⚠️ 新生児聴覚スクリーニングでの見逃し

⭐ 本症では耳音響放射 otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE） otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） が保たれるため、耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） だけのスクリーニングは「合格」を返してしまう。 2施設264例の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） では、聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA)聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応）でスクリーニングされた児のほうが早く診断されていた（診断時の平均月齢14.1週 対 27.3週、p=0.0397）²。

⚠️ この研究は264例中244例（92.4%）がすでに聴性脳幹反応 auditory brainstem response (ABR / BERA) 聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)） auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応） でスクリーニングされていた集団であり、耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） 群は20例（7.5%）にすぎない。 差の大きさをそのまま一般化せず、「耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） 単独では遅れる方向に働く」という向きで読む。⭐ とくに新生児集中治療室 neonatal intensive care unit (NICU) 新生児集中治療室（neonatal intensive care unit (NICU)） neonatal intensive care unit (NICU)（新生児集中治療室） 入院児（本研究では36.8%）では本症の頻度が高いため、自動聴性脳幹反応automated auditory brainstem response, AABR 自動聴性脳幹反応（automated auditory brainstem response, AABR）automated auditory brainstem response, AABR（自動聴性脳幹反応） を含むプロトコルに従う²¹。

治療

⚠️ 一律の正解が無く、症例ごとに組み立てる¹。柱は3つある。

1. 信号対雑音比signal-to-noise ratio 信号対雑音比（signal-to-noise ratio）signal-to-noise ratio（信号対雑音比） を上げる。 軽症例ではFM補聴システム FM system FM補聴システム（FM system） FM system（FM補聴システム） が有効で、教室環境での効果が繰り返し報告されている¹。
2. 補聴器。 ⚠️ 成績は概して悪い——増幅しても神経の同期不全そのものは解決しないためである¹³。本総説が引くBerlinらの多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、補聴器装用85例のうち「利益なし」が61.17%、「わずかな利益」が24.71%で、「大きな利益」はわずか3.53%であった¹。
3. ⭐ 人工内耳cochlear implant人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳）。 同研究の人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） 49例では85%が語音認識 speech recognition 語音認識（speech recognition） speech recognition（語音認識） のリハビリテーションに成功した¹。高度〜重度難聴 profound hearing loss 重度難聴（profound hearing loss） profound hearing loss（重度難聴） で蝸牛神経 cochlear nerve 蝸牛神経（cochlear nerve） cochlear nerve（蝸牛神経） の形態が正常なら、早期植込みが標準となる¹。

⚠️ 蝸牛神経cochlear nerve 蝸牛神経（cochlear nerve）cochlear nerve（蝸牛神経） の形成異常や中枢神経病変の合併は禁忌ではないが、予後不良因子である。 術前カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） で成績の限界を明確に伝える¹。

まとめ

• ⭐ 定義は検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） の乖離そのもの——耳音響放射otoacoustic emissions, OAE耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射）（または蝸牛マイクロホン電位 cochlear microphonic蝸牛マイクロホン電位（cochlear microphonic） cochlear microphonic（蝸牛マイクロホン電位））が保たれ、聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA)聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応）が異常。外有毛細胞outer hair cell 外有毛細胞（outer hair cell）outer hair cell（外有毛細胞） は生きていて、その先の神経同期が崩れている。
• ⭐ 語音弁別speech discrimination 語音弁別（speech discrimination）speech discrimination（語音弁別） が純音閾値 pure-tone threshold 純音閾値（pure-tone threshold） pure-tone threshold（純音閾値） に不釣り合いなほど悪いのが臨床像の核で、雑音下でさらに崩れる。閾値だけを見ると重症度を取り違える。
• ⚠️⚠️ 耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） のみの新生児聴覚スクリーニング newborn hearing screening 新生児聴覚スクリーニング（newborn hearing screening） newborn hearing screening（新生児聴覚スクリーニング） では合格して見逃される。 新生児集中治療室neonatal intensive care unit (NICU) 新生児集中治療室（neonatal intensive care unit (NICU)）neonatal intensive care unit (NICU)（新生児集中治療室） 入院児など高リスク児 high-risk infant 高リスク児（high-risk infant） high-risk infant（高リスク児） では自動聴性脳幹反応 automated auditory brainstem response, AABR 自動聴性脳幹反応（automated auditory brainstem response, AABR） automated auditory brainstem response, AABR（自動聴性脳幹反応） を含むプロトコルに従う。
• ⚠️ 耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） は経過とともに20〜80%で消える。 外有毛細胞outer hair cell 外有毛細胞（outer hair cell）outer hair cell（外有毛細胞） の証拠は蝸牛マイクロホン電位 cochlear microphonic 蝸牛マイクロホン電位（cochlear microphonic） cochlear microphonic（蝸牛マイクロホン電位） で取り、耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） が無いことを否定の根拠にしない。
• ⭐ 病変部位が予後を決める。 シナプス前presynapticシナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前）・シナプス（OTOF など）は人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） の成績が良く、聴神経auditory nerve 聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経） 本体（MPZ・PMP22・AIFM1 など）は不良になりやすい。
• 補聴器の利益は限定的（「利益なし」61.17%）で、高度〜重度難聴 profound hearing loss 重度難聴（profound hearing loss） profound hearing loss（重度難聴） では人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） が主軸になる。
• 原因は遺伝性・周産期（核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸）・低酸素・早産）・胎内感染intrauterine (congenital) infection胎内感染（intrauterine (congenital) infection）intrauterine (congenital) infection（胎内感染）・耳毒性薬ototoxic drug 耳毒性薬（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬） と多彩で、⭐ チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） は補充で改善しうる可逆性の原因である。