新生児黄疸・高ビリルビン血症

🧠 全体像：新生児黄疸 neonatal jaundice 新生児黄疸（neonatal jaundice） neonatal jaundice（新生児黄疸） を読む軸は2本しかない。①間接（非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型））優位か、直接（抱合型）優位か — 間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） は「生理的でありうるが、高値では脳に入って不可逆の障害を残す」ものであり、直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） は「生理的では絶対にありえず、胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） を見逃せば肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） に至る」ものである。②治療するかどうかは単一の数値では決まらない — 在胎週数・生後何時間か・神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） の有無で層別化されたノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） にTSBを当てはめて初めて判断できる。「生後72時間で15 mg/dLなら光線療法 phototherapy光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法）」のように2004年版AAP¹（危険度を3区分した時間別ノモグラム nomogramノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム））の数値だけを覚えている場合、その15 mg/dLは3区分のうち中危険度の線（低危険度は約17〜18、高危険度は約13〜14 mg/dL。図からの目読み）に当たる値にすぎず、その値は2022年版AAPガイドライン²で置き換えられている。

病態

生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は「肝が未熟だから」の一言では説明できず、産生・処理・再吸収の3つがすべて新生児側に不利に働いた結果として生じる。

• 産生の亢進：胎児赤血球 fetal red blood cell 胎児赤血球（fetal red blood cell） fetal red blood cell（胎児赤血球） は寿命が短く（成人120日に対し約70〜90日）、出生時のヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） も高いため、ヘム負荷が体重あたりで成人の約2倍になる。
• 抱合能の未熟：肝のUGT1A1活性は出生時には成人値のごく一部で、生後数週かけて立ち上がる。
• 腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） の亢進：腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） が未成熟でウロビリノーゲン urobilinogen ウロビリノーゲン（urobilinogen） urobilinogen（ウロビリノーゲン） へ変換されない一方、腸管のβ-グルクロニダーゼ beta-glucuronidase β-グルクロニダーゼ（beta-glucuronidase） beta-glucuronidase（β-グルクロニダーゼ） 活性が高く、抱合されたビリルビンが腸管内で脱抱合 deconjugation 脱抱合（deconjugation） deconjugation（脱抱合） されて再吸収される。

💡 臨床的に効いてくるのは3番目である。哺乳がうまくいかない＝便が出ないことが、そのまま腸肝循環 Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation） Enterohepatic circulation（腸肝循環） の亢進を通じてビリルビン上昇 bilirubin elevation ビリルビン上昇（bilirubin elevation） bilirubin elevation（ビリルビン上昇） に直結する。摂取不足による黄疸の第一の治療が授乳支援であるのは、脱水を直すためだけでなく、便としてビリルビンを捨てさせるためである。

⚠️ 「生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） ＝抱合型」は誤りである。生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は必ず間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位であり、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） 優位の黄疸は生理的ではありえない。

間接優位と直接優位の鑑別

溶血性の原因は遺伝性・後天性溶血性貧血hereditary and acquired hemolytic anemias遺伝性・後天性溶血性貧血（hereditary and acquired hemolytic anemias）hereditary and acquired hemolytic anemias（遺伝性・後天性溶血性貧血）に、腸管通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） はヒルシュスプルング病Hirschsprung diseaseヒルシュスプルング病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（ヒルシュスプルング病）・嚢胞性線維症に、遷延する間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） は先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）に、直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） は先天性TORCH感染症congenital TORCH infection先天性TORCH感染症（congenital TORCH infection）congenital TORCH infection（先天性TORCH感染症）につながる。

⭐ 鎌状赤血球症をはじめとするヘモグロビン異常症 Hemoglobinopathies ヘモグロビン異常症（Hemoglobinopathies） Hemoglobinopathies（ヘモグロビン異常症） は、胎児ヘモグロビンfetal hemoglobin (HbF) 胎児ヘモグロビン（fetal hemoglobin (HbF)）fetal hemoglobin (HbF)（胎児ヘモグロビン） が優位な新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） には典型的な黄疸の原因にならない。新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に溶血で目立つのは膜異常・酵素異常・同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）である。

母乳に関連する2つの黄疸

摂取不足による黄疸は生後2〜5日ごろ、哺乳量不足による脱水・便回数減少・腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） 亢進として起こり、体重減少が大きく排尿・排便が少ない。母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）は生後1週以降に目立って数週遷延しうるが、児は十分に哺乳し体重増加も良好である点で区別される。⚠️ いずれの型でも母乳を安易に中断しない（光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） 中も授乳・おむつ交換・抱っこのため最大30分程度の中断はNICEも勧めている⁴）。断乳weaning 断乳（weaning）weaning（断乳） という不可逆的な不利益に対し、ビリルビン低下の利益は小さい。

ビリルビン脳症の成り立ち

アルブミンと結合していない遊離型の間接ビリルビン indirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン）は脂溶性で血液脳関門を通過し、淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球）・視床下核subthalamic nucleus視床下核（subthalamic nucleus）subthalamic nucleus（視床下核）・海馬・脳幹聴覚核・小脳歯状核dentate nucleus of the cerebellum 小脳歯状核（dentate nucleus of the cerebellum）dentate nucleus of the cerebellum（小脳歯状核） に選択的に沈着して細胞死を起こす。

💡 したがって「同じTSB値なら同じ危険度」ではない。アルブミンが低いとビリルビンを結合しきれず、遊離型が増えて脳へ入りやすくなる。2022年版AAPは神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子）として、在胎38週未満（早産の程度が強いほど危険が増す）・アルブミン<3.0 g/dL・同種免疫性溶血性疾患alloimmune hemolytic disease同種免疫性溶血性疾患（alloimmune hemolytic disease）alloimmune hemolytic disease（同種免疫性溶血性疾患）（DAT陽性）／G6PD欠乏症glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiencyG6PD欠乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency（G6PD欠乏症）／その他の溶血性疾患・敗血症・直近24時間以内の明らかな臨床的不安定性の5つを挙げる。在胎週数はノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） の軸そのものに反映され、それ以外の因子が1つでもあれば閾値の低いほうのノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） を使う。⚠️ アシドーシスは臨床的不安定性の表れになりうるが、危険が増す特定のpH閾値を示す根拠は不十分とされ、独立した因子には挙げられていない²。

臨床像

黄疸は頭側から尾側へ進行するが、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） で重症度を判断してはならない（皮膚色の濃い児ではとくに過小評価される）。以下は病的黄疸を示唆する赤旗である。

• 生後24時間未満に出現する肉眼的黄疸 clinically apparent jaundice 肉眼的黄疸（clinically apparent jaundice） clinically apparent jaundice（肉眼的黄疸） （原則として溶血を意味する）
• 急速なTSB上昇、集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） でも下がらない、いったん下がって再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） する
• 傾眠・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・高調の啼泣 crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・筋緊張の異常などの神経症状
• 灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）・濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）（直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） ＝胆汁うっ滞）
• 早産、溶血、アルブミン低値、敗血症、低酸素性虚血性脳症hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE, perinatal asphyxia)低酸素性虚血性脳症（hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE, perinatal asphyxia)）hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE, perinatal asphyxia)（低酸素性虚血性脳症）などの臨床的不安定性の併存

急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） は3段階で進む。

病期の記述は2004年版AAPによる¹。

⚠️ 急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） の中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期）・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の徴候（筋緊張亢進hypertonia筋緊張亢進（hypertonia）hypertonia（筋緊張亢進）、弓なり反張 recurvatum (hyperextension)反張（recurvatum (hyperextension)） recurvatum (hyperextension)（反張）、頸部後屈retrocollis頸部後屈（retrocollis）retrocollis（頸部後屈）、後弓反張opisthotonos後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張）、高調の啼泣 crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）、反復する無呼吸）があれば、TSB値によらず緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の適応である。2004年版はTSBが下がりつつあっても直ちに行うとし¹、2022年版は交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の準備中にTSBが閾値を下回っても、これらの徴候があれば見送らないとしている²。閾値表を確認してから動くのでは遅い。一方、早期の徴候（傾眠・筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良））だけでは、どちらの版も緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の適応に挙げていない。この段階ではTSBを在胎週数・リスク因子別の閾値に照らし、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）・エスカレーション・交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） を判断する。

慢性期に残る核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） （慢性ビリルビン脳症 bilirubin encephalopathyビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy） bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症）。近年は kernicterus spectrum disorder と総称される）の4徴は、アテトーゼ型脳性麻痺athetoid cerebral palsyアテトーゼ型脳性麻痺（athetoid cerebral palsy）athetoid cerebral palsy（アテトーゼ型脳性麻痺）（錐体路ではなく淡蒼球 globus pallidus 淡蒼球（globus pallidus） globus pallidus（淡蒼球） 障害による不随意運動）、聴神経障害auditory neuropathy聴神経障害（auditory neuropathy）auditory neuropathy（聴神経障害）（耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） は正常だが聴性脳幹反応 auditory brainstem response (ABR / BERA) 聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)） auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応） が異常という組み合わせをとるため、耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） のみの新生児聴覚スクリーニング newborn hearing screening 新生児聴覚スクリーニング（newborn hearing screening） newborn hearing screening（新生児聴覚スクリーニング） では見逃す）、上方注視麻痺upward gaze palsy上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺）（落陽現象sunset eyes落陽現象（sunset eyes）sunset eyes（落陽現象））、乳歯deciduous teeth 乳歯（deciduous teeth）deciduous teeth（乳歯） のエナメル質形成不全 enamel hypoplasiaエナメル質形成不全（enamel hypoplasia） enamel hypoplasia（エナメル質形成不全）である。いずれも不可逆である。

診断

• ⭐ 2022年版AAPは、肉眼的黄疸clinically apparent jaundice 肉眼的黄疸（clinically apparent jaundice）clinically apparent jaundice（肉眼的黄疸） の有無にかかわらず全例で生後24〜48時間の間に（それより早く退院するなら退院前に）TSBまたは経皮ビリルビン transcutaneous bilirubin (TcB) 経皮ビリルビン（transcutaneous bilirubin (TcB)） transcutaneous bilirubin (TcB)（経皮ビリルビン） を1回以上測定し、その値と時間別閾値との差で退院後のフォロー間隔を決めることを推奨する。
• 生後24時間未満に肉眼的黄疸 clinically apparent jaundice 肉眼的黄疸（clinically apparent jaundice） clinically apparent jaundice（肉眼的黄疸） があれば直ちにTSBを測定する。TcBはスクリーニング用であり、TcBが光線療法閾値 phototherapy threshold 光線療法閾値（phototherapy threshold） phototherapy threshold（光線療法閾値） の3 mg/dL以内、または15 mg/dL以上ならTSBで確認する。光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） の実施中・終了直後のTcBは信頼できない。治療の判断は必ずTSBで行う。
• 溶血を疑う場合は母児血液型・直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）（DAT）・血算・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を進める。母体の抗体スクリーニングが陽性または未実施なら出生後できるだけ早く児のDATと血液型を調べる。光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） を要する児では、母体がO型またはRh陰性、あるいは母体の抗体スクリーニングが陽性ならDATを確認する²。
• G6PD活性は、原因不明の黄疸で集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） にもかかわらずTSBが低下しない／いったん低下して再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） する／エスカレーション閾値escalation threshold エスカレーション閾値（escalation threshold）escalation threshold（エスカレーション閾値） に達した場合に測定する。AAP 2022はルーチンの全例スクリーニングではなく、この状況での測定と保護者への誘因教育を求めている。
• ⚠️ 遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）：評価の起点を過ぎて黄疸が続く場合は必ず総・直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） を分画する。起点は資料によって違う。AAP 2022は人工栄養児 formula-fed infant 人工栄養児（formula-fed infant） formula-fed infant（人工栄養児） で生後2週、母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） で生後3〜4週になお黄疸があれば測定するとし²、NICEは在胎37週以上で生後14日、37週未満で21日とする⁴。NASPGHAN・ESPGHANは人工栄養児 formula-fed infant 人工栄養児（formula-fed infant） formula-fed infant（人工栄養児） で生後2週とし、診察が正常で濃色尿 dark urine濃色尿（dark urine） dark urine（濃色尿）・灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） の病歴がない母乳栄養児 breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant） breastfed infant（母乳栄養児） は地域の慣行により生後3週まで経過をみて、その時点で黄疸が残れば測定してよいとする³。「母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） だろう」で分画を省くことが、胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） の発見を遅らせる典型的な経路である。

flowchart TD
    A["新生児の黄疸"] --> B["総/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を分画<br>生後時間と在胎週数を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span><br>1.0 mg/dL超か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal cholestasis'>新生児胆汁うっ滞</span>として緊急評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>・肝胆道超音波"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary atresia'>胆道閉鎖症</span>なら生後60日以内の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic portoenterostomy'>肝門部空腸吻合術</span>を目標に小児外科へ"]
    C -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect (unconjugated) predominance'>間接優位</span>として在胎週数・<br>生後時間別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nomogram'>ノモグラム</span>に当てはめる"]
    F --> G{"生後24時間未満の黄疸<br>または急速上昇か"}
    G -->|"はい"| H["溶血の検索<br>母児血液型・DAT・血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・塗抹"]
    G -->|"いいえ"| I["哺乳・体重減少・便回数を評価<br>摂取不足性か母乳性かを判断"]
    H --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy threshold'>光線療法閾値</span>を超えるか"}
    I --> J
    J -->|"はい"| K["集中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>を開始し原因検索を並行"]
    J -->|"いいえ"| L["閾値との差に応じ再検時期を決める"]

治療・管理

2022年版AAPは、在胎週数（35週から40週以上まで1週刻み）と生後時間を軸に、神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） の有無で2枚に分かれた光線療法閾値phototherapy threshold 光線療法閾値（phototherapy threshold）phototherapy threshold（光線療法閾値） ノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） と、同じ構造の交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） 閾値ノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） を提示している。閾値の実数は暗記する種類の数値ではなく、その都度ノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） または計算ツールで読むものである（原図はAAPの2022年版ガイドライン本体のFigure 2・3にあり、AAPの公式 official 公式（official） official（公式） ページ https://www.aap.org/en/patient-care/hyperbilirubinemia/ から関連資料をたどれる）。神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） は、在胎38週未満・アルブミン<3.0 g/dL・同種免疫性溶血性疾患alloimmune hemolytic disease同種免疫性溶血性疾患（alloimmune hemolytic disease）alloimmune hemolytic disease（同種免疫性溶血性疾患）／G6PD欠乏症glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiencyG6PD欠乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency（G6PD欠乏症）／その他の溶血性疾患・敗血症・直近24時間以内の明らかな臨床的不安定性の5つである。⭐ 2022年版の閾値は2004年版より全体に引き上げられた。米国8施設・新生児22,000例超を対象とした実装研究では、公表後に光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） の施行率が3.9%から2.1%へ47%減少し、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 測定も23%減った一方、光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） を要する再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） は増えていない（ただし著者らは集団レベルでの安全性確認は今後の課題としている）⁵。⚠️ したがって「生後72時間で15 mg/dL」のような2004年版由来の数値をそのまま使うと、在胎週数やリスク因子によっては現在の基準より低い閾値で光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を始めてしまう。閾値を引き上げたのは、2004年以降の知見を評価し、安全と考えられる範囲で小幅に上げた判断による²。

AAPとNICEの数値体系の違い

実務では両方の系統の数値を目にするため、どの基準系の数値かを必ず明示する。NICE側の数値はCG98（2010年発行、2023年10月最終更新）で確認したもの⁴。

光線療法

• 460〜490 nmの青緑色光を用い、集中光線療法 phototherapy光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法）は照射強度30 µW/cm²/nm以上・最大体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） への照射と定義される。LED・蛍光管・光ファイバーoptical fiber 光ファイバー（optical fiber）optical fiber（光ファイバー） いずれも適切な波長と強度があれば有効。
• ⚠️ 日光浴は治療ではない。照射強度も体温も紫外線曝露も制御できず、NICEは「Do not use sunlight as treatment for hyperbilirubinaemia」と明示的に禁じている⁴。全例へのルーチン静脈輸液 intravenous fluid therapy 静脈輸液（intravenous fluid therapy） intravenous fluid therapy（静脈輸液） も不要で、脱水・経口摂取不良・エスカレーション時に補液し、体温・体重・水分出納fluid balance 水分出納（fluid balance）fluid balance（水分出納） を監視する。
• 禁忌：先天性赤芽球性ポルフィリン症 congenital erythropoietic porphyria 先天性赤芽球性ポルフィリン症（congenital erythropoietic porphyria） congenital erythropoietic porphyria（先天性赤芽球性ポルフィリン症） （重篤な光線過敏症 photosensitivity reaction光線過敏症（photosensitivity reaction） photosensitivity reaction（光線過敏症）・水疱形成blistering水疱形成（blistering）blistering（水疱形成））。直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） が上昇している児では、まれにブロンズベビー症候群Bronze baby syndromeブロンズベビー症候群（Bronze baby syndrome）Bronze baby syndrome（ブロンズベビー症候群）（灰褐色の皮膚変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色））を生じる。
• 退院後に閾値を超えた児では、在胎38週以上・生後48時間以上で、全身状態と哺乳が良好、神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） と光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） 歴がなく、TSBが閾値を1 mg/dLより上回らず、自宅でLED光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） の器具が使える場合に限り、再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） に代えて在宅光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） が選択肢になる。在宅中はTSBを毎日測り、TSBが上昇して閾値との差が縮むか閾値を1 mg/dL以上上回れば入院に切り替える²。
• 中止は開始時の時間別閾値より2 mg/dL以上低下したとき。生後48時間以内に開始した児やDAT陽性児はリバウンドを起こしやすく、中止後6〜12時間で再検する。その他の児も中止翌日に再検する。

エスカレーション・オブ・ケアと交換輸血

⭐ エスカレーション・オブ・ケアは2022年版で明文化された概念で、交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） 閾値の2 mg/dL手前に達したTSB、または集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） 下でも上昇を続けるTSBが対象となる緊急状態である。新生児科neonatology 新生児科（neonatology）neonatology（新生児科） への緊急コンサルトとNICUなど高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 医療への移送、最大限の集中光線療法 phototherapy光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法）、静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）、アルブミン測定、2時間ごとのTSB再検、交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） の準備を同時に進める。

交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） の適応は、TSBが在胎週数・リスク因子別の交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） 閾値以上に達した場合、または急性ビリルビン脳症 acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy） acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） の中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期）・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の徴候がある場合（後者はTSB値によらず緊急）である。ビリルビンと抗体を同時に除去できる唯一の方法だが、血小板減少・低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）・代謝性アシドーシスなどの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 異常を中心に有害事象が高頻度にみられ、重篤な事象や死亡は少ないものの他の合併症をもつ早産児に集中する⁶。血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） は母児のABO/Rh型・抗体特異性・交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） に基づいて輸血部門と選択するもので、「ABO適合かつRh陰性」を一律に指定するものではない。

免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）はDAT陽性の同種免疫性溶血性疾患alloimmune hemolytic disease同種免疫性溶血性疾患（alloimmune hemolytic disease）alloimmune hemolytic disease（同種免疫性溶血性疾患）で、TSBがエスカレーション閾値 escalation threshold エスカレーション閾値（escalation threshold） escalation threshold（エスカレーション閾値） に達したか超えたときに0.5〜1 g/kgを2時間かけて投与してよく、12時間後に反復できる（推奨度は「選択肢」）²（NICEは強化光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） 下でも上昇が8.5 µmol/L/時を超えるRh・ABO溶血性疾患に対し500 mg/kgを4時間で投与するとしている⁴）。交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） を減らす利益は不確実で、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） などの有害事象も考慮する。かつてのようにルーチンで用いる薬ではない。

退院後のフォロー間隔（AAP 2022年版）

生後12時間以降に退院を考える児のうち退院前に光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を受けていない児が対象で、退院直前のTSBまたはTcBが、その時点の時間別光線療法閾値 phototherapy threshold 光線療法閾値（phototherapy threshold） phototherapy threshold（光線療法閾値） からどれだけ低いかで決める。閾値に達していれば光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を始める。生後12時間未満で退院する児は、生後24〜48時間にビリルビンを再測定する。²

再検や受診の間隔は、診察所見、黄疸の危険因子・神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子）、哺乳の十分さ、体重の推移、家族の支援状況を踏まえた臨床判断と共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） で調整する。保護者には黄疸の増強・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・傾眠・高調の啼泣 crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・発熱を受診の合図として説明する。

直接ビリルビン優位の場合

光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） も交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） も適応ではなく、原因検索そのものが治療である。胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） は生後60日以内の肝門部空腸吻合術 hepatic portoenterostomy 肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy） hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術） （葛西手術Kasai procedure葛西手術（Kasai procedure）Kasai procedure（葛西手術））で自己肝生存率 native liver survival 自己肝生存率（native liver survival） native liver survival（自己肝生存率） が最も良好で、生後90日を超えると黄疸消失率・自己肝生存率native liver survival 自己肝生存率（native liver survival）native liver survival（自己肝生存率） がいずれも有意に低下する。灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） の確認を「様子を見ましょう」で先送りしない。胆汁うっ滞にはウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 補充、栄養管理を並行する。なおCrigler-Najjar症候群 Crigler-Najjar syndrome Crigler-Najjar症候群（Crigler-Najjar syndrome） Crigler-Najjar syndrome（Crigler-Najjar症候群） II型ではフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）によるUGT1A1誘導が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） するが、I型では無効であり両者の鑑別点になる。

まとめ

• 生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は必ず間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位で生後24時間以降に出現する。直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） >1.0 mg/dLは常に病的で、胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） を念頭に緊急で評価する。
• 治療閾値は単一の数値ではなく、在胎週数 × 生後時間 × 神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子）で層別化されたノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） で判断する。2022年版AAPは2004年版より光線療法閾値 phototherapy threshold 光線療法閾値（phototherapy threshold） phototherapy threshold（光線療法閾値） を小幅に引き上げており、「生後72時間で15 mg/dL」といった旧版の数値を覚えたまま使うと過剰治療 overtreatment 過剰治療（overtreatment） overtreatment（過剰治療） になりうる。全例で生後24〜48時間にTSBまたはTcBを測定し、閾値との差で退院後のフォロー間隔を決める。
• 交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） 閾値の2 mg/dL手前がエスカレーション・オブ・ケアの起点で、NICU移送・2時間ごとのTSB再検・交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） 準備を同時に進める。急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） の中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期）・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の徴候があればTSB値によらず緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を行い、早期の徴候だけならTSBを閾値に照らして判断する。
• 核黄疸kernicterus 核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸） の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） （アテトーゼ型脳性麻痺athetoid cerebral palsyアテトーゼ型脳性麻痺（athetoid cerebral palsy）athetoid cerebral palsy（アテトーゼ型脳性麻痺）・聴神経障害auditory neuropathy聴神経障害（auditory neuropathy）auditory neuropathy（聴神経障害）・上方注視麻痺upward gaze palsy上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺）・エナメル質形成不全enamel hypoplasiaエナメル質形成不全（enamel hypoplasia）enamel hypoplasia（エナメル質形成不全））はいずれも不可逆であり、これを防ぐ仕組みが退院前スクリーニングと退院後フォローである。数値を扱うときはAAP（mg/dL）とNICE（µmol/L）のどちらの基準系かを必ず明示する。