新生児黄疸

🧠 全体像：新生児黄疸 neonatal jaundice 新生児黄疸（neonatal jaundice） neonatal jaundice（新生児黄疸） はまず「生理的か病的か」を時間軸（発症時期・上昇速度・ピーク値）で見極め、次に「非抱合型unconjugated 非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型） か抱合型か」で原因の階層（産生亢進・取り込み低下・抱合低下・排泄障害・腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） 亢進）を絞り込む。生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は必ず非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）であり、抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia 抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症） は常に病的である。¹²

定義

血中ビリルビン濃度の上昇による皮膚・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の黄染 icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染）。肉眼的黄疸clinically apparent jaundice 肉眼的黄疸（clinically apparent jaundice）clinically apparent jaundice（肉眼的黄疸） は総血清ビリルビン total serum bilirubin, TSB 総血清ビリルビン（total serum bilirubin, TSB） total serum bilirubin, TSB（総血清ビリルビン） が概ね5 mg/dL前後から目立つが、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけで重症度を判断しない。

生理的黄疸 vs 病的黄疸

⚠️ 生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）である。治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） は「15 mg/dL」などの単一値ではなく、在胎週数、出生後時齢、神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） を組み合わせた時齢別ノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） で判断する。

病因

生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）：新生児赤血球の寿命が短く赤血球回転が大きいこと、肝の取り込み・抱合能が未熟なこと、腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） が多いことによる。

病的黄疸は機序によって以下のように分類される。

病的非抱合型高ビリルビン血症

• 溶血性（ビリルビン産生増加）：ABO/Rh不適合Rh incompatibilityRh不適合（Rh incompatibility）Rh incompatibility（Rh不適合）、赤血球酵素異常（G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損症）、赤血球膜erythrocyte membrane 赤血球膜（erythrocyte membrane）erythrocyte membrane（赤血球膜） 異常、血腫（吸引分娩vacuum extraction 吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩） 後）、感染/敗血症、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）。鎌状赤血球症など多くのヘモグロビン異常症 Hemoglobinopathies ヘモグロビン異常症（Hemoglobinopathies） Hemoglobinopathies（ヘモグロビン異常症） は胎児ヘモグロビン fetal hemoglobin (HbF) 胎児ヘモグロビン（fetal hemoglobin (HbF)） fetal hemoglobin (HbF)（胎児ヘモグロビン） が多い新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） には典型的原因になりにくい。
• 非溶血性nonhemolytic非溶血性（nonhemolytic）nonhemolytic（非溶血性）：
  • 抱合能低下：Gilbert症候群 Gilbert syndromeGilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群）、Crigler-Najjar症候群Crigler-Najjar syndromeCrigler-Najjar症候群（Crigler-Najjar syndrome）Crigler-Najjar syndrome（Crigler-Najjar症候群）、甲状腺機能低下症
  • 排便減少による腸肝循環 Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation） Enterohepatic circulation（腸肝循環） 亢進：消化管閉塞、Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、嚢胞性線維症

母乳関連黄疸は分けて考える。生後早期の摂取不足性高ビリルビン血症suboptimal intake hyperbilirubinemia摂取不足性高ビリルビン血症（suboptimal intake hyperbilirubinemia）suboptimal intake hyperbilirubinemia（摂取不足性高ビリルビン血症）は哺乳不足・体重減少・排便減少を伴う。一方、母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）は十分に哺乳・成長している児で生後1週以降に目立ち、遷延しうる。いずれも病的原因を除外し、母乳を安易に中断しない。

病的抱合型高ビリルビン血症

• 肝内性intrahepatic肝内性（intrahepatic）intrahepatic（肝内性）：感染・敗血症、代謝疾患、Alagille症候群Alagille syndrome Alagille症候群（Alagille syndrome）Alagille syndrome（Alagille症候群） などによる胆汁うっ滞。Dubin-Johnson症候群Dubin-Johnson syndrome Dubin-Johnson症候群（Dubin-Johnson syndrome）Dubin-Johnson syndrome（Dubin-Johnson症候群） では抱合ビリルビン conjugated bilirubin 抱合ビリルビン（conjugated bilirubin） conjugated bilirubin（抱合ビリルビン） の胆汁排泄、Rotor症候群Rotor syndrome Rotor症候群（Rotor syndrome）Rotor syndrome（Rotor症候群） では肝での取り込み・貯蔵が障害される
• 肝外性extrahepatic肝外性（extrahepatic）extrahepatic（肝外性）：排泄障害：胆道閉鎖症 biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia） biliary atresia（胆道閉鎖症）、胆道/総胆管嚢腫choledochal cyst総胆管嚢腫（choledochal cyst）choledochal cyst（総胆管嚢腫）、腫瘍・狭窄

混合型高ビリルビン血症

肝炎、肝硬変。

診断

• 黄疸の視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）
• 経皮ビリルビンtranscutaneous bilirubin (TcB) 経皮ビリルビン（transcutaneous bilirubin (TcB)）transcutaneous bilirubin (TcB)（経皮ビリルビン） またはTSBで客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に評価し、治療判断は血清測定値と在胎週数・出生後時齢・神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） を組み合わせた地域ガイドに従う。³
• 総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） と直接（抱合型）ビリルビンを分画する。直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） 1.0 mg/dL超は異常で、反復時の上昇は胆汁うっ滞を示唆する。「総値の20%以上」は診断必須条件ではないが、施設ガイドの補助基準も確認する。²
• 溶血を疑う場合は血液型、直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）、CBCCBC（complete blood count）・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、G6PDなどを病歴に応じて追加する。感染・肝胆道疾患・代謝疾患も鑑別する
• 母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） で3〜4週、人工栄養児formula-fed infant 人工栄養児（formula-fed infant）formula-fed infant（人工栄養児） で2週を超えて黄疸が続く場合は総・直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） を測定し、胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） などを見逃さない

治療

光線療法

• TSBが在胎週数・時齢・神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） 別の治療閾値に達した非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） 高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） に対する第一選択治療。¹³
• 青色光（非紫外線）への曝露により、皮膚の非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） （疎水性）ビリルビンを光異性化 photoisomerization 光異性化（photoisomerization） photoisomerization（光異性化） （主機序）・光酸化photooxidation 光酸化（photooxidation）photooxidation（光酸化） （副次的機序）し、水溶性の形に変換して尿・胆汁中に排泄させる。
• 体温、哺乳、体重、水分出納fluid balance 水分出納（fluid balance）fluid balance（水分出納） を監視し、母乳栄養を支援する。全例へのルーチン静脈輸液 intravenous fluid therapy 静脈輸液（intravenous fluid therapy） intravenous fluid therapy（静脈輸液） は不要で、脱水・経口摂取不良・エスカレーション治療時に補液を検討する。
• 禁忌：先天性赤芽球性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）（重度の光線過敏症 photosensitivity reaction光線過敏症（photosensitivity reaction） photosensitivity reaction（光線過敏症））
• 副作用・注意：体温変動、水分喪失、発疹、下痢、母子分離。観察研究で一部疾患との関連が報告されても因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は確立しておらず、必要な光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を控える根拠にはしない。ブロンズベビー症候群Bronze baby syndromeブロンズベビー症候群（Bronze baby syndrome）Bronze baby syndrome（ブロンズベビー症候群）（まれ）は直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） 上昇を伴う児で生じうる。

交換輸血

• 血清ビリルビン濃度を最も急速に低下させる方法。
• 適応：急性ビリルビン脳症 acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy） acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） の徴候がある、または集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） などを行ってもTSBが在胎週数・時齢・リスク因子別の交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） 閾値に達する場合。交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） 閾値に接近した段階で、地域ガイドに従いNICUでの集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） と緊急対応を開始する。³
• 血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） は母児のABO/Rh、抗体特異性、交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） に基づき輸血部門と選択する。「ABO適合＋Rh陰性」の一律指定ではない。
• 副作用：感染、アシドーシス、血栓症、低血圧、電解質異常による死亡率・合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） の上昇。

免疫グロブリン静注

DATDAT（direct antiglobulin test）陽性の同種免疫性溶血 alloimmune hemolysis 同種免疫性溶血（alloimmune hemolysis） alloimmune hemolysis（同種免疫性溶血） 性疾患で、集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） にもかかわらずTSBがエスカレーション閾値以上となり上昇を続ける場合に限って検討する。交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） を減らす利益は不確実で、NECなどの有害事象も考慮する。³

予防

出生後早期から1日8回以上を目安に授乳し、ラッチ、哺乳量、体重減少、尿便を評価する。母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） を理由にルーチンで授乳を中断せず、摂取不足がある場合は搾母乳 expressed breast milk搾母乳（expressed breast milk） expressed breast milk（搾母乳）・ドナーミルク・人工乳infant formula 人工乳（infant formula）infant formula（人工乳） の補足を個別に検討する。

まとめ

• 生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） で生後24時間以降に出現するが、重症度と治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） は単一ピーク値ではなく在胎週数・時齢・リスク因子別に判断する。
• 病的黄疸は産生増加（溶血）・取り込み低下・抱合低下・排泄障害（肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）/肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外））・腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） 亢進のいずれかの機序で生じる。
• 閾値に達した非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） 高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） には集中光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を行い、急性脳症acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症） または交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） 閾値到達時は緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を行う。
• ブロンズベビー症候群Bronze baby syndrome ブロンズベビー症候群（Bronze baby syndrome）Bronze baby syndrome（ブロンズベビー症候群） は直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） 優位の児への光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） で生じる特有の合併症である。