Gilbert症候群

🧠 全体像：Gilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） は「病気」というより、人口の2〜20%が持つきわめて頻度の高い良性の体質である。核心はUGT1A1遺伝子のプロモーター多型により酵素活性が30〜50%まで低下し、絶食・感染・脱水・月経・運動などストレス時にだけ軽度の間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位の黄疸として顔を出す点にある。臨床的な意義は治療ではなく2つ——「これは肝疾患ではない」と確定して不要な精査を止めることと、UGT1A1で代謝される薬剤（イリノテカンirinotecan イリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン） など）の毒性が強く出る体質だと患者に伝えることである。

病態

Gilbert症候群Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群） の分子基盤は、Crigler-Najjar症候群Crigler-Najjar syndromeCrigler-Najjar症候群（Crigler-Najjar syndrome）Crigler-Najjar syndrome（Crigler-Najjar症候群）と同じUGT1A1（UDP-グルクロニルトランスフェラーゼ1A1UDP-glucuronosyltransferase 1A1UDP-グルクロニルトランスフェラーゼ1A1（UDP-glucuronosyltransferase 1A1）UDP-glucuronosyltransferase 1A1（UDP-グルクロニルトランスフェラーゼ1A1））を舞台にした量的な異常である。多くはUGT1A1遺伝子プロモーターのTATAボックス TATA box TATAボックス（TATA box） TATA box（TATAボックス） 領域に余分なTA配列が挿入される多型（A(TA)₆TAA → A(TA)₇TAA）をホモ接合で持ち、転写効率transcriptional efficiency 転写効率（transcriptional efficiency）transcriptional efficiency（転写効率） が下がることで酵素活性が正常の30〜50%まで低下する¹。

flowchart TD
    A["UGT1A1プロモーターのTA反復挿入<br>A(TA)6TAA→A(TA)7TAA（多くはホモ接合）"] --> B["UGT1A1酵素活性が正常の30〜50%に低下"]
    B --> C["肝細胞での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bilirubin conjugation'>ビリルビン抱合</span>能が部分的に低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated'>非抱合型</span>（間接）ビリルビンが軽度に蓄積"]
    E["絶食・感染・脱水・月経・運動などのストレス"] --> F["ビリルビン産生増加または肝への負荷増大"]
    F --> D
    D --> G["軽度で変動する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect (unconjugated) predominance'>間接優位</span>の黄疸<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='total bilirubin'>総ビリルビン</span>多くは4 mg/dL未満"]

💡 プロモーター多型があってもGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） を発症するとは限らない。 同じホモ接合の多型を持っていても、性別など他の因子が発症に関与するとされ、遺伝子型と表現型は一対一に対応しない¹。この量的な異常という性格が、UGT1A1を完全に欠くCrigler-Najjar症候群Crigler-Najjar syndrome Crigler-Najjar症候群（Crigler-Najjar syndrome）Crigler-Najjar syndrome（Crigler-Najjar症候群） I型、部分的に強く欠くII型とGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） を、同じ酵素の活性低下の程度が違うだけの連続体として整理できる理由になっている。

⭐ 溶血も肝細胞障害 hepatocellular injury 肝細胞障害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞障害） もない。ビリルビン以外の肝機能検査（ASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）・ALPALP（alkaline phosphatase））、血算、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、LDHLDH（lactate dehydrogenase）、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） はすべて正常であり、これが溶血性貧血との決定的な違いになる¹。

誘因と臨床像

• 明らかな症状のない偶発的な軽度黄疸として、健診の採血や他疾患の検査中に発見されることが多い。
• 絶食・カロリー制限caloric restrictionカロリー制限（caloric restriction）caloric restriction（カロリー制限）が最も特徴的な増悪因子で、摂取カロリーを1日400 kcal程度に制限すると48時間以内にビリルビンが2〜3倍に上昇し、通常の食事に戻すと12〜24時間で正常化する¹。
• 発熱性疾患febrile illness発熱性疾患（febrile illness）febrile illness（発熱性疾患）、脱水、月経、激しい運動、術後の絶食も同様にビリルビンを一過性に押し上げる。
• ⚠️ これらの誘因はいずれも軽度で自然に軽快する。強い黄疸、腹痛、掻痒、体重減少を伴う場合はGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） だけで説明せず、肝硬変や胆道閉塞などほかの原因を検索する。

診断

診断は積極的な確定検査ではなく除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。

⭐ かつて行われていた48時間絶食試験 fasting test 絶食試験（fasting test） fasting test（絶食試験） やニコチン酸 nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid） nicotinic acid（ニコチン酸）・フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）・リファンピシンによる負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は、いずれも現在は推奨されていない¹。血算・肝機能検査で溶血と肝細胞障害 hepatocellular injury 肝細胞障害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞障害） を除外できれば、それ以上の検査は通常不要である。

治療は不要、ただし2つの臨床的意義がある

Gilbert症候群Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群） そのものは治療を要さない良性の体質で、予後は一般人口と変わらない¹。臨床的に重要なのは次の2点である。

1）「病気ではない」と確定し、不要な精査を止める

偶発的に見つかった軽度の間接優位 indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance） indirect (unconjugated) predominance（間接優位） 高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） に対し、溶血と肝機能異常 abnormal liver function 肝機能異常（abnormal liver function） abnormal liver function（肝機能異常） を除外できればGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） として説明がつく。画像検査や肝生検 liver biopsy肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検）、繰り返す採血は不要である。

2）UGT1A1で代謝される薬剤の毒性リスクを伝える

UGT1A1活性の低下は、この酵素で解毒される薬剤の代謝にも影響する。

• イリノテカンirinotecanイリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン）：活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） SN-38はUGT1A1によるグルクロン酸抱合 glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合） で不活化されるが、Gilbert症候群Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群） に相当するUGT1A128ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） ではUGT1A1の転写活性 transcriptional activity 転写活性（transcriptional activity） transcriptional activity（転写活性） が約70%低下しており²、SN-38が蓄積して下痢・骨髄抑制（好中球減少）が強く出る¹。単剤イリノテカンirinotecanイリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン）投与66例の検討では、UGT1A128ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） のグレード4好中球減少が50%に達し、ヘテロ接合体heterozygote ヘテロ接合体（heterozygote）heterozygote（ヘテロ接合体） の12.5%、野生型の0%と際立った差があった²。FDAFDA（Food and Drug Administration）は*28/*28患者で開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） を少なくとも1段階減量するよう推奨している²。
• アタザナビルatazanavirアタザナビル（atazanavir）atazanavir（アタザナビル）・インジナビルindinavirインジナビル（indinavir）indinavir（インジナビル）：これらの抗HIV薬 antiretroviral drug 抗HIV薬（antiretroviral drug） antiretroviral drug（抗HIV薬） はUGT1A1を阻害してビリルビンのグルクロン酸抱合 glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合） を妨げ、間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） を上昇させる¹。UGT1A1の低活性遺伝子型（UGT1A128またはUGT1A16のホモ接合体 homozygoteホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体）、すなわちGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） に相当する遺伝子型）を持つ患者では、ビリルビン上昇bilirubin elevation ビリルビン上昇（bilirubin elevation）bilirubin elevation（ビリルビン上昇） を理由にアタザナビルatazanavirアタザナビル（atazanavir）atazanavir（アタザナビル）を中止せざるを得なくなる可能性が高く、黄疸が患者にとって懸念となる場合は代替薬の検討が推奨されている³。

⚠️ Gilbert症候群Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群） 自体は無害でも、この2剤を投与する前にはGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） の既往・UGT1A1多型を確認する価値がある。診断されている患者にイリノテカン irinotecan イリノテカン（irinotecan） irinotecan（イリノテカン） を投与する際は、通常量からの減量を検討する。

Crigler-Najjar症候群との違い

同じUGT1A1の異常でも、量的な違いが臨床像を大きく分ける。

まとめ

• Gilbert症候群Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群） はUGT1A1プロモーターのTA反復挿入によりUGT1A1活性が正常の30〜50%へ低下する、人口の2〜20%が持つ良性の体質である。
• 絶食・感染・脱水・月経・運動で誘発される軽度の間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） を呈するが、溶血・肝機能異常abnormal liver function 肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常） はない。
• 診断は溶血・肝疾患を除外する診断で、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） や負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は通常不要。
• 治療は不要で予後は良好だが、イリノテカンirinotecan イリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン） （SN-38の蓄積による骨髄抑制・下痢）とアタザナビル atazanavir アタザナビル（atazanavir） atazanavir（アタザナビル） （UGT1A1阻害による高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症））の毒性が強く出るため、これらの薬剤を使う際は考慮する。
• UGT1A1活性がほぼゼロ、または低下するが残存するCrigler-Najjar症候群 Crigler-Najjar syndrome Crigler-Najjar症候群（Crigler-Najjar syndrome） Crigler-Najjar syndrome（Crigler-Najjar症候群） とは、同じ酵素の障害の程度が違う連続体として理解する。