ビリルビン

🧠 全体像：ビリルビンはヘム分解、肝取り込みhepatic uptake肝取り込み（hepatic uptake）hepatic uptake（肝取り込み）・抱合、胆汁排泄という一連の流れを映す。総値が高ければ、まず間接（非抱合）優位か直接（抱合反応）優位かを分ける。直接・間接は別々の病態名ではなく同じ検査の分画であり、低値は通常問題にならない。成人と新生児では危険閾値と次の行動がまったく異なる。

何を測っているか

老化赤血球senescent red blood cell 老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球） などのヘムはビリベルジン biliverdin ビリベルジン（biliverdin） biliverdin（ビリベルジン） を経て非抱合ビリルビン unconjugated bilirubin 非抱合ビリルビン（unconjugated bilirubin） unconjugated bilirubin（非抱合ビリルビン） となる。非抱合型unconjugated 非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型） は水に溶けにくくアルブミン結合 albumin binding アルブミン結合（albumin binding） albumin binding（アルブミン結合） で肝へ運ばれ、肝細胞でUGT1A1によりグルクロン酸抱合 glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合） され、水溶性となって胆汁へ排泄される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='senescent red blood cell'>老化赤血球</span>・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme protein'>ヘム蛋白</span>"] --> B["ヘム"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliverdin'>ビリベルジン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated bilirubin'>非抱合ビリルビン</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albumin binding'>アルブミン結合</span>で肝へ運搬"]
    E --> F["UGT1A1で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucuronidation'>グルクロン酸抱合</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjugated bilirubin'>抱合ビリルビン</span>"]
    G --> H["胆汁へ排泄"]
    H --> I["腸内細菌で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urobilinogen'>ウロビリノーゲン</span>等へ"]

総・直接・間接の関係

「直接」は測定反応の名称で、抱合型と完全な同義語ではない。ジアゾ法diazo method ジアゾ法（diazo method）diazo method（ジアゾ法） では促進剤 accelerator 促進剤（accelerator） accelerator（促進剤） なしで早く反応する分画を直接ビリルビン direct bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン）、促進後に得る値を総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） と呼び、間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） は差分で計算する。直接値は抱合型をやや過大評価し得て、総値が高いほど差が広がる。

基準値

成人の目安は総0.2〜1.2 mg/dL、直接0.3 mg/dL未満程度だが、方法・施設で異なる。mg/dL × 17.1 ≒ µmol/Lで換算する。

黄疸は一般に総値約2〜3 mg/dL以上で目立つが、皮膚色、照明、上昇速度で変わる。目視だけで程度や分画を判定しない。

高値を分画で読む

間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） でも肝疾患がないとは限らず、直接優位direct (conjugated) predominance 直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位） でも閉塞とは限らない。分画は入口であり、肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） パターン、合成能、画像で病変部位を絞る。

⚠️ 溶血を薬で抑えている患者では、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） の再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） が治療中断のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になる。 寒冷凝集素症cold agglutinin disease寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症）に用いる補体C1s阻害薬 complement C1s inhibitor補体C1s阻害薬（complement C1s inhibitor） complement C1s inhibitor（補体C1s阻害薬）スチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）の米国添付文書5.4は、投与を中断したら「ヘモグロビン低下を伴う総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） またはLDHの上昇」など溶血再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の徴候を注意深く監視し、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） すれば再開を検討するよう求めている¹。実際、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） が示すCADENZA試験Part Bでは、最終投与の9週後に平均ヘモグロビンが2.41 g/dL低下し、平均ビリルビンが投与中の最終値から21.80 µmol/L上昇した²。💡 この文脈のビリルビンは肝胆道の指標ではなく溶血の勢いの指標として読む——LDH・ヘモグロビンと並べて上昇の向きをそろえて確認する。

尿所見との対応

非抱合ビリルビンunconjugated bilirubin 非抱合ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合ビリルビン） はアルブミン結合 albumin binding アルブミン結合（albumin binding） albumin binding（アルブミン結合） で水に溶けにくく、通常は尿中へ出ない。抱合型は水溶性で、血中へ逆流すると尿ビリルビン陽性・暗色尿dark urine 暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿） となる。

緊急性

⚠️ ビリルビン値より、背景の緊急病態を優先する。発熱・右上腹部痛・黄疸に低血圧や意識障害を伴えば急性胆管炎 acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎）、INR上昇・低血糖・脳症を伴えば急性肝不全 acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全）、貧血・破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）・血小板減少なら急性溶血 acute hemolysis急性溶血（acute hemolysis） acute hemolysis（急性溶血）/TMATMA（thrombotic microangiopathy）として対応する。

flowchart TD
    A["ビリルビン高値"] --> B["総値・直接値と臨床緊急所見"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect (unconjugated) predominance'>間接優位</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct (conjugated) predominance'>直接優位</span>または混合"]
    C --> E["溶血検査"]
    E --> F["溶血あり：原因治療"]
    E --> G["溶血なし：抱合低下・薬剤を評価"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-glutamyl transferase'>GGT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>：超音波"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>：原因検索"]

新生児での扱い

新生児の総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） は成人基準で解釈しない。非抱合型unconjugated 非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型） 高値では在胎週数、生後時間、溶血・敗血症などの神経毒性リスクを用いたノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） で光線療法 phototherapy光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法）・交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） を判断し、総値から直接値を差し引かない。経皮ビリルビンtranscutaneous bilirubin (TcB)経皮ビリルビン（transcutaneous bilirubin (TcB)）transcutaneous bilirubin (TcB)（経皮ビリルビン）はスクリーニングの別モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） で、治療判断に必要な範囲では血清総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） で確認する。

2022年AAPガイドラインでは、新生児の直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） 1 mg/dL超を異常の目安とし、「総値の20%以上」は胆汁うっ滞診断に必須ではない。持続黄疸、灰白便acholic stool (clay-colored stool)灰白便（acholic stool (clay-colored stool)）acholic stool (clay-colored stool)（灰白便）、暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、直接値の上昇では胆道閉鎖症 biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia） biliary atresia（胆道閉鎖症） を含む胆汁うっ滞を急いで評価する。

測定上の注意

• ビリルビンは光で分解されるため、採血後の長時間曝露を避け遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） する。
• 溶血・脂血は方法により正負の干渉を起こす。
• 新生児の毛細管・静脈、経皮・血清を同じ数値として混同しない。
• 胆汁うっ滞改善後もδビリルビン delta bilirubin δビリルビン（delta bilirubin） delta bilirubin（δビリルビン） のため直接分画がゆっくり低下し得る。
• 小さな分画差は同じ装置・方法で推移を比較する。

まとめ

• 総値が高ければ、間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） か直接優位 direct (conjugated) predominance 直接優位（direct (conjugated) predominance） direct (conjugated) predominance（直接優位） かを最初に分ける。
• 直接は抱合型の近似、間接は総−直接の計算値で、完全な化学分画ではない。
• 間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） は溶血・抱合低下、直接優位direct (conjugated) predominance 直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位） は胆汁うっ滞・閉塞を中心に評価する。
• 成人の低値は通常問題にならず、新生児は年齢別基準で別に扱う。
• 数値だけでなく、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、溶血、INR、尿所見、画像と緊急徴候を組み合わせる。