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ビリルビン

Bilirubin

別名: 総ビリルビン直接ビリルビン間接ビリルビン
臓器系: 肝胆膵血液全身
科目: BiochemistryInternal MedicinePediatrics
トピック: 生化学 8/2：血清総・直接ビリルビンの測定内科学 L-51：黄疸の鑑別診断小児科学 3-45：胆汁うっ滞・抱合型高ビリルビン血症
関連疾患: Caroli病 Crigler-Najjar症候群 Dubin-Johnson症候群 Gilbert症候群 IgG4関連疾患アルコール性肝疾患移植片対宿主病遺伝性・後天性溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症・G6PD欠乏症・自己免疫性溶血性貧血・発作性夜間ヘモグロビン尿症）寒冷凝集素症肝硬変急性肝不全急性胆管炎急性妊娠脂肪肝巨赤芽球性貧血血栓性血小板減少性紫斑病古典型ガラクトース血症（GALT欠損症）新生児黄疸・高ビリルビン血症先天代謝異常症総胆管嚢腫胆石症胆道閉鎖症腸管不全関連肝疾患毒素性ショック症候群妊娠高血圧腎症・子癇・HELLP症候群妊娠性肝内胆汁うっ滞症敗血症免疫性血小板減少症薬剤性肝障害溶血性尿毒症症候群
監視対象薬: アタザナビルイリノテカンヴィンデシンウルソデオキシコール酸エルトロンボパグオナセムノゲン・アベパルボベックゲムツズマブオゾガマイシンシプロテロン酢酸エステルソラフェニブテデュグルチドトレメリムマブビノレルビンビンクリスチンビンブラスチンフェゾリネタントベルモスジルレゴラフェニブ魚油ベース脂肪乳剤
影響する薬剤: アタザナビルアルテスネートゲムフィブロジルサルファジアジンセフトリアキソンフルクロキサシリンリファブチンリファンピシン
スコア: Child-Pugh分類 Glucksberg基準 MAGIC基準 MELDスコア PELDスコア PLASMICスコア SOFAスコア慢性GVHDのNIHコンセンサス基準

🧠 全体像：ビリルビンはヘム分解、肝取り込み・抱合、胆汁排泄という一連の流れを映す。総値が高ければ、まず間接（非抱合）優位か直接（抱合反応）優位かを分ける。直接・間接は別々の病態名ではなく同じ検査の分画であり、低値は通常問題にならない。成人と新生児では危険閾値と次の行動がまったく異なる。

何を測っているか

老化赤血球senescent red blood cell老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球）などのヘムはビリベルジンbiliverdinビリベルジン（biliverdin）biliverdin（ビリベルジン）を経て非抱合ビリルビンunconjugated bilirubin非抱合ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合ビリルビン）となる。非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）は水に溶けにくくアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）で肝へ運ばれ、肝細胞でUGT1A1によりグルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）され、水溶性となって胆汁へ排泄される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='senescent red blood cell'>老化赤血球</span>・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme protein'>ヘム蛋白</span>"] --> B["ヘム"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliverdin'>ビリベルジン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated bilirubin'>非抱合ビリルビン</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albumin binding'>アルブミン結合</span>で肝へ運搬"]
    E --> F["UGT1A1で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucuronidation'>グルクロン酸抱合</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjugated bilirubin'>抱合ビリルビン</span>"]
    G --> H["胆汁へ排泄"]
    H --> I["腸内細菌で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urobilinogen'>ウロビリノーゲン</span>等へ"]

総・直接・間接の関係

「直接」は測定反応の名称で、抱合型と完全な同義語ではない。ジアゾ法diazo methodジアゾ法（diazo method）diazo method（ジアゾ法）では促進剤accelerator促進剤（accelerator）accelerator（促進剤）なしで早く反応する分画を直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）、促進後に得る値を総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）と呼び、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）は差分で計算する。直接値は抱合型をやや過大評価し得て、総値が高いほど差が広がる。

項目	測定・計算	主に含むもの
総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）	促進剤accelerator促進剤（accelerator）accelerator（促進剤）を用いて測定	非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）＋抱合型＋δビリルビンdelta bilirubinδビリルビン（delta bilirubin）delta bilirubin（δビリルビン）
直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）	促進剤accelerator促進剤（accelerator）accelerator（促進剤）なしの早期反応	抱合型を近似するが、一部非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）とδ分画も含む
間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）	`総 − 直接`	非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）の近似値
δビリルビンdelta bilirubinδビリルビン（delta bilirubin）delta bilirubin（δビリルビン）	アルブミンへ共有結合した抱合型	直接分画に含まれ、半減期が長い

基準値

成人の目安は総0.2〜1.2 mg/dL、直接0.3 mg/dL未満程度だが、方法・施設で異なる。mg/dL × 17.1 ≒ µmol/Lで換算する。

状況	読み方
成人の総値上昇	分画、AST/ALT、ALP/GGT、血算・溶血所見と組み合わせる
成人の低値	通常は臨床的意義がなく、治療対象にならない
新生児	在胎週数、生後時間、神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性リスク別の基準を用いる
新生児の直接値	1 mg/dL超は異常の目安で、上昇傾向なら胆汁うっ滞を評価

黄疸は一般に総値約2〜3 mg/dL以上で目立つが、皮膚色、照明、上昇速度で変わる。目視だけで程度や分画を判定しない。

高値を分画で読む

パターン	主な機序	代表的な原因・次の検査
間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）	産生増加	溶血、無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）、血腫吸収：CBC、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、LDH、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、塗抹
間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）	取り込み・抱合低下	Gilbert症候群Gilbert syndromeGilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群）、Crigler–Najjar、薬剤、絶食・急性疾患
直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）	肝内胆汁うっ滞intrahepatic cholestasis肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis）intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞）・排泄障害	薬剤、敗血症、PBC/PSC、妊娠関連：ALP/GGT、薬剤・妊娠歴
直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）	肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）閉塞	総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、膵胆道腫瘍pancreaticobiliary tumor膵胆道腫瘍（pancreaticobiliary tumor）pancreaticobiliary tumor（膵胆道腫瘍）、狭窄：右上腹部超音波から評価
混合	肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）	ウイルス性、アルコール、虚血、薬物、自己免疫：AST/ALT、INR、病歴

間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）でも肝疾患がないとは限らず、直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）でも閉塞とは限らない。分画は入口であり、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）パターン、合成能、画像で病変部位を絞る。

尿所見との対応

非抱合ビリルビンunconjugated bilirubin非抱合ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合ビリルビン）はアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）で水に溶けにくく、通常は尿中へ出ない。抱合型は水溶性で、血中へ逆流すると尿ビリルビン陽性・暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）となる。

所見	示唆
尿ビリルビン陽性	抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症）を支持
尿ビリルビン陰性＋間接高値	溶血・抱合低下を支持
尿ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）増加	溶血や一部肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）でみられる
尿ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）低下	完全胆道閉塞でみられるが、単独で確定しない

緊急性

⚠️ ビリルビン値より、背景の緊急病態を優先する。発熱・右上腹部痛・黄疸に低血圧や意識障害を伴えば急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、INR上昇・低血糖・脳症を伴えば急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、貧血・破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）・血小板減少なら急性溶血/TMAとして対応する。

flowchart TD
    A["ビリルビン高値"] --> B["総値・直接値と臨床緊急所見"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect (unconjugated) predominance'>間接優位</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct (conjugated) predominance'>直接優位</span>または混合"]
    C --> E["溶血検査"]
    E --> F["溶血あり：原因治療"]
    E --> G["溶血なし：抱合低下・薬剤を評価"]
    D --> H["AST/ALT・ALP/GGT・INR"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>：超音波"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>：原因検索"]

新生児での扱い

新生児の総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）は成人基準で解釈しない。非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）高値では在胎週数、生後時間、溶血・敗血症などの神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性リスクを用いたノモグラムnomogramノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム）で光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）・交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）を判断し、総値から直接値を差し引かない。経皮ビリルビンtranscutaneous bilirubin (TcB)経皮ビリルビン（transcutaneous bilirubin (TcB)）transcutaneous bilirubin (TcB)（経皮ビリルビン）はスクリーニングの別モダリティmodalityモダリティ（modality）modality（モダリティ）で、治療判断に必要な範囲では血清総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）で確認する。

2022年AAPガイドラインでは、新生児の直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）1 mg/dL超を異常の目安とし、「総値の20%以上」は胆汁うっ滞診断に必須ではない。持続黄疸、灰白便acholic stool (clay-colored stool)灰白便（acholic stool (clay-colored stool)）acholic stool (clay-colored stool)（灰白便）、暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、直接値の上昇では胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を含む胆汁うっ滞を急いで評価する。

測定上の注意

ビリルビンは光で分解されるため、採血後の長時間曝露を避け遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）する。
溶血・脂血は方法により正負の干渉を起こす。
新生児の毛細管・静脈、経皮・血清を同じ数値として混同しない。
胆汁うっ滞改善後もδビリルビンdelta bilirubinδビリルビン（delta bilirubin）delta bilirubin（δビリルビン）のため直接分画がゆっくり低下し得る。
小さな分画差は同じ装置・方法で推移を比較する。

まとめ

総値が高ければ、間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）か直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）かを最初に分ける。
直接は抱合型の近似、間接は総−直接の計算値で、完全な化学分画ではない。
間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）は溶血・抱合低下、直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）は胆汁うっ滞・閉塞を中心に評価する。
成人の低値は通常問題にならず、新生児は年齢別基準で別に扱う。
数値だけでなく、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、溶血、INR、尿所見、画像と緊急徴候を組み合わせる。