急性肝不全

🧠 全体像：急性肝不全ALF急性肝不全（ALF）ALF（急性肝不全）は、既知の肝硬変がない患者に、急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）から26週以内に凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）（INR 1.5以上）と肝性脳症が急速に出現する救急疾患である。診療の幹は、①原因を全方位で検索しながら原因特異的治療（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）ならN-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン））を早期に開始する、②King’s Collegeなどの予後基準を満たすのを待たずに移植施設へ早期連絡する、③脳浮腫・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・腎障害・感染・循環不全という「死に至る合併症」を先回りして支持療法する、の3本柱にまとめられる。基礎に肝硬変がある患者の急性増悪ACLF急性増悪（ACLF）ACLF（急性増悪）とは病態・予後評価の枠組みが異なるため区別する。

定義と分類

定義

ALFは一般に、既存の肝硬変がない患者で、急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）の発症から26週以内に以下の両方を認める状態と定義される。

• 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）：通常はINR 1.5以上
• 肝性脳症（意識変容）

小児ではベッドサイドでの脳症評価が難しいため、小児急性肝不全PALF小児急性肝不全（PALF）PALF（小児急性肝不全）の診断枠組みは、ビタミンKで補正されない**INR 1.5以上＋肝性脳症、またはINR 2.0以上なら脳症の有無を問わない**、という2系統で定義される。

⚠️ 脳症を伴わない単なる急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）、および基礎に肝硬変がある患者の急性増悪ACLF急性増悪（ACLF）ACLF（急性増悪）は、ALFとは別の病態として扱う（後述の比較表Comparison Table比較表（Comparison Table）Comparison Table（比較表）を参照）。

発症様式による分類

黄疸出現から脳症出現までの間隔で、超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）・急性・亜急性に分ける（分類法により境界の日数は文献間で多少異なる）。期間区分だけで移植適応を判断しない。

💡 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）型は脳浮腫を合併しやすい一方で自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）の可能性も比較的高く、亜急性型は脳浮腫が目立たなくても自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）しにくい——「脳症の出現が急なほど予後が悪い」という直感とは逆の関係になる点が学習上のポイント。

病理学的な肝不全の定義

肝不全とは、傷害・疾患による肝機能の全喪失をきたす臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）であり、潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）に、または繰り返す傷害の波を経て進展する。不全に至るには肝機能の80〜90%以上の喪失が必要とされ、根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）は肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）のみである。急性（劇症）肝不全は、肉眼的に黄色く萎縮した肝（atrophica hepatica flava）を呈する広範な肝壊死（機能容量の90%超の喪失）を背景に、通常2〜3週間以内という急峻steep (dose gradient)急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻）な経過で脳症に至る病型として記述される。これは前述の「超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）〜急性」型にほぼ相当する、病理学的に最も古典的に記載されてきたサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）である。

病態

肝細胞の急速な壊死・機能不全により、合成・解毒・代謝という3つの機能が同時に破綻し、それぞれが独立した致死的合併症を生む。

flowchart TD
    A["病因（薬物・毒物、ウイルス、自己免疫、虚血・循環、血管性、代謝性、妊娠関連、悪性浸潤など）"] --> B["急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular necrosis'>肝細胞壊死</span>・機能不全"]
    B --> C["合成能低下：凝固因子・アルブミン産生低下"]
    B --> D["解毒能低下：アンモニア・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>の蓄積"]
    B --> E["代謝機能低下：糖新生障害"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>（INR延長）と再均衡した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic system'>止血系</span>"]
    D --> G["肝性脳症"]
    G --> H["脳浮腫・頭蓋内圧亢進（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperacute'>超急性</span>型で高頻度）"]
    E --> I["低血糖"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response'>全身性炎症反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic vasodilation'>内臓血管拡張</span>"]
    J --> K["循環不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>"]
    J --> L["易感染性"]
    F --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>（消化管出血など）"]
    H --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>・死亡リスク"]
    K --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]
    M --> O
    N --> O
    O --> P{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    P -->|"見込めない"| Q["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>評価"]
    P -->|"見込める"| R["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>の継続"]

💡 急性の肝性脳症は、慢性肝不全chronic liver failure慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全）のような脳内アミノ酸代謝の緩徐な変化ではなく、血中アンモニア上昇＋脳浮腫という2つの機序が組み合わさる点が慢性型と異なる。特徴的徴候は羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）（asterixis）である。

⚠️ 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）は凝固促進因子procoagulant factor凝固促進因子（procoagulant factor）procoagulant factor（凝固促進因子）だけでなく抗凝固因子anticoagulant factor抗凝固因子（anticoagulant factor）anticoagulant factor（抗凝固因子）も同時に低下する「再均衡した止血系hemostatic system止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系）」であり、INR延長だけで出血リスクを判定してはならない——出血と血栓の両方に注意が必要である。血小板減少は、肝で産生されるトロンボポエチンthrombopoietin, TPOトロンボポエチン（thrombopoietin, TPO）thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン）の低下と脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）（脾腫による血小板隔離）の両方から生じ、ほぼ必発である。

肝機能とALFで障害される項目

病因

成人の主な病因

すべての患者で、申告がなくてもアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）濃度を測定し、服薬・市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・毒物曝露を再確認する。AST/ALTが非常に高い場合はアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）と虚血性肝障害ischemic liver injury虚血性肝障害（ischemic liver injury）ischemic liver injury（虚血性肝障害）が代表的だが、数値だけで確定しない。

⭐ AST/ALTの低下は回復を意味しない——肝細胞量そのものが枯渇していても数値は低下し得るため、意識状態、INR、乳酸、血糖、腎機能の推移を重視する。

小児に特有の病因

小児では上記に加え、周産期・乳児期特有の病因を考慮する。

新生児・乳児でHSV感染が疑われる場合は、検体採取後にPCR結果を待たずアシクロビル静注を急ぐ。

Wilson病

若年発症、直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）（Coombs試験）陰性の溶血、低いALP/総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）比が手掛かりとなる。常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）、ATP7B変異による銅代謝障害copper metabolism disorder銅代謝障害（copper metabolism disorder）copper metabolism disorder（銅代謝障害）で、肝炎・肝不全に加え神経症状、カイザー・フライシャー輪Kayser-Fleischer ringカイザー・フライシャー輪（Kayser-Fleischer ring）Kayser-Fleischer ring（カイザー・フライシャー輪）を伴い得る。セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）、尿中・血清銅serum copper血清銅（serum copper）serum copper（血清銅）を測定する。Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）によるALFは自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）がほぼ見込めないため、判明次第、最優先で移植評価を進める。

自己免疫性肝炎

女児・若年女性に多く、1型糖尿病、セリアック病、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）を合併し得る。

トランスアミナーゼtransaminasesトランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ）上昇、高IgG、自己抗体陽性、ウイルス・代謝・薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）の除外、そして肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）での形質細胞を伴う境界面肝炎interface hepatitis境界面肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（境界面肝炎）（interface hepatitis）を統合して診断する。自己抗体陰性でも否定できない。治療はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基本にアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を併用し、不耐・反応不良ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを専門医が選択するが、重症脳症や改善しない例では免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の調整より移植評価を優先し、遅らせない。

ウイルス性肝炎の比較

「ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）はすべて自然軽快する」と一律に考えず、HBV/HCVは慢性化評価も行う。

HBV血清学的検査の読み方

HBV血清学的検査はHBV関連急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）の原因判定に用い、抗HBc抗体は総抗HBc抗体とIgM抗HBc抗体を区別して解釈する。

臨床像

黄疸のパターン

flowchart TD
    A["赤血球崩壊から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Unconjugated bilirubin'>非抱合型ビリルビン</span>生成"] --> B["アルブミンと結合して肝へ運搬"]
    B --> C["肝細胞で抱合され水溶性になる"]
    C --> D["胆汁として腸管へ排泄"]
    D --> E["腸内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urobilinogen'>ウロビリノーゲン</span>へ変換"]
    E --> F["大部分は便中へ排泄"]
    E --> G["一部は再吸収され尿中へ排泄"]

ALFは主に肝細胞性パターンの黄疸を呈するが、他パターンとの鑑別視点は次のとおり。

肝性脳症の重症度

重症度III〜IVでは気道保護、人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）、頭蓋内圧上昇への対応が必要となる。アンモニア値はリスク評価に役立つが、値だけで脳症を診断・除外しない。

肝腎症候群様の腎障害

肝硬変を基盤とする古典的な肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）（内臓血管拡張splanchnic vasodilation内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張）＋全身血管収縮による腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）の「吸い取り」、乏尿、高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）・低Na⁺尿、蛋白なし・異常沈渣なしがATNとの鑑別点）と類似した機序が、ALFの全身性炎症反応systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応）・内臓血管拡張splanchnic vasodilation内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張）でも働き得る。ただしALFにおける腎障害は、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）の直接腎毒性、循環不全、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）剤など複数の機序が重なることが多く、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）を前提とする肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）AKIの診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）をそのまま当てはめない。

鑑別：急性肝不全 vs 慢性肝不全の急性増悪（ACLF）

診断

flowchart TD
    A["急性の肝障害＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>＋意識変容を認知"] --> B["血糖測定、気道・呼吸・循環を安定化"]
    B --> C["肝性脳症の有無と既存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>を評価"]
    C --> D["ALFを疑えばICU/PICU管理と移植施設へ早期連絡"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaminophen'>アセトアミノフェン</span>濃度を全例で測定"]
    D --> F["ウイルス・自己免疫・虚血・血管・代謝・妊娠関連を同時検索"]
    E --> G["原因が疑わしい・不明でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>を早期開始"]
    F --> G
    G --> H["原因特異的治療を並行"]
    H --> I["脳・循環・腎・血糖・感染を反復モニタリング"]
    I --> J["連続的な予後評価"]
    J --> K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    K -->|"不良"| L["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>登録・搬送"]
    K -->|"改善"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を継続し原因治療を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completion (of a treatment course)'>完遂</span>"]

病歴と診察

• 症状発現時期、黄疸と意識変化の順序、薬剤開始・増量、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）、飲酒、渡航、キノコ摂取を確認する。
• 妊娠可能年齢では妊娠検査を行う。
• 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）の徴候、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、感染源、循環不全、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を確認する。
• 小さくなった肝、急速なINR悪化、乳酸上昇、低血糖、腎障害、進行する脳症は重症化を示唆する。

検査

腹部超音波とドプラ法Doppler ultrasonographyドプラ法（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ法）で肝形態、門脈・肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）・肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）、胆道を評価する。診断が不明で組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が治療を変える場合の肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）は、出血リスクを避けて経頸静脈的に検討する。

合併症管理・治療

原因特異的治療

• アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）：時間が経過していてもN-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン）（NAC）を直ちに開始する。摂取時刻不明や疑いが残る場合も結果を待たない。
• 非アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）ALF：初期の、特に軽度から中等度の脳症の段階ではNACの併用を検討する。全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）率の改善は証明されていないが、移植なし生存の改善が報告されている。
• 急性B型肝炎による重症・劇症化：エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）やテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）など核酸アナログnucleos(t)ide analogue核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ）を開始する。慢性B型肝炎の治療中止は固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）なHBe抗原セロコンバージョンseroconversionセロコンバージョン（seroconversion）seroconversion（セロコンバージョン）だけで決めず、肝硬変、HBs抗原、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）リスクを含め専門的に判断する。
• HSV肝炎が疑われる妊婦・免疫不全者・新生児などでは、検体採取後、PCR結果を待たずアシクロビルを開始する。
• 自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）：プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を検討するが、重症脳症や改善しない例で移植評価を遅らせない。
• 妊娠関連肝不全：産科と連携し、迅速な分娩を含む原因治療を行う。
• Budd–Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd–Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd–Chiari症候群）：抗凝固、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）、移植を重症度に応じて選ぶ。

肝性脳症・脳浮腫の管理

刺激を減らし頭部を挙上し、頻回に神経診察を行う。重症度III〜IV（グレードIII–IV）の脳症では気道保護のため挿管し、低Na血症、発熱、高CO2血症hypercapnia高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症）を避ける。急な瞳孔変化・姿勢異常は脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）を疑い、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を専門的に用いる。侵襲的頭蓋内圧モニタリングは全例には行わず、重症脳症例で施設ごとに適応を判断する（凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を伴う患者への出血リスクを踏まえた個別判断）。ルーチンの深い鎮静で神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）変化を隠さない。

循環・代謝管理

腎障害の管理

腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を避け、適応があれば持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）（CRRT）を選ぶ。間欠的血液透析intermittent hemodialysis間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析）は循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・頭蓋内圧の変動が大きいため、急性期は避けることが多い。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の評価・管理原則Management principles管理原則（Management principles）Management principles（管理原則）に準じつつ、原因（循環不全、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）、直接毒性direct toxicity直接毒性（direct toxicity）direct toxicity（直接毒性）など）を個別に検索する。

凝固障害の管理

出血または侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）（頭蓋内圧モニタ留置など）の予定がなければ、INR正常化目的の新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）をルーチン投与しない。プラズマ輸注は出血リスクの低減が証明されておらず、輸液過剰のリスクを増やすうえ、INRが持つ予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）情報を隠してしまう。ビタミンKは低リスクで実施できるため経験的に単回投与することが多いが、これもINRの推移そのものを覆い隠さないよう意識する。

感染管理

培養と感染源評価を反復する。感染疑い・循環不全・臨床的な悪化があれば経験的抗菌薬を速やかに開始するが、全例へのルーチンの予防的抗菌薬・抗真菌薬投与は行わない（施設によって運用が分かれる領域であり、一律の推奨はない）。

栄養・薬剤管理

早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）を優先する。脳症を理由に蛋白質を一律制限しない。鎮静薬、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）、肝毒性薬を最小化し、肝腎機能に合わせて投与量を調整する。

乳酸、pH、INR、ビリルビン、クレアチニン、血糖、脳症の推移を連続的に評価する。INRは合成能と予後を反映するため、不必要な血漿投与で推移を隠さない。

小児急性肝不全（PALF）での要点

小児では脳症評価が難しいため凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を重視し、ビタミンKで補正されないINR延長があれば脳症の有無にかかわらず早期にPICU・移植施設へ相談する。アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）曝露が疑われれば血中濃度・時刻を確認しNACを遅らせない。出血や侵襲的手技がなければ血漿を漫然と投与してINRの推移を隠さず、低血糖、脳浮腫、感染、腎障害を集中管理する点は成人と共通する。

肝移植の評価

King’s College criteriaなどの予後基準は緊急移植判断を支えるが、感度が完全ではなく、基準を満たさない例でも死亡し得る。基準を満たすまで転送を待たない。

⭐ Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）によるALFなど自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）がほぼ見込めない病因は最優先で移植評価を進める。逆にアセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）や虚血性肝障害ischemic liver injury虚血性肝障害（ischemic liver injury）ischemic liver injury（虚血性肝障害）など可逆性が期待できる病因では、支持療法での自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）も見込みつつ経過を追う。MELD、乳酸、脳症グレード、病因、年齢などKing’s College criteria以外の指標も統合し、単一のスコアや基準を待って紹介を遅らせない。

まとめ

• ALFは既存の肝硬変がない患者にINR 1.5以上の凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）と肝性脳症を26週以内に認める救急疾患であり、小児ではビタミンK非補正のINR 2.0以上は脳症の有無を問わず同様に扱う。
• 病因は薬物・毒物（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）最多）、ウイルス性、自己免疫性、虚血・血管性、代謝性（Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病））、妊娠関連、悪性浸潤、原因不明に大別され、全例でアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）濃度を測定する。
• 病態生理は合成能低下（凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害））、解毒能低下（肝性脳症・脳浮腫）、代謝低下slowed metabolism代謝低下（slowed metabolism）slowed metabolism（代謝低下）（低血糖）、全身性炎症反応systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応）（循環不全・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・易感染性）の4系統で理解する。
• 基礎に肝硬変があるACLFとは病態・予後評価の枠組みが異なるため区別する。
• 診断・治療は、原因検索とNACを含む原因特異的治療、King’s College criteriaなどによる連続的な予後評価、脳浮腫・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・腎障害・感染への支持療法、そして基準充足を待たない早期の移植施設連絡を並行して進める。
• 出血・侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）の予定がなければINR補正目的の血漿投与や、蛋白制限、全例への予防的抗菌薬投与は行わない。AST/ALTの低下だけを回復の指標にせず、意識、INR、乳酸、血糖、腎機能の推移を追う。