急性肝不全

🧠 全体像：急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） （ALF）は、既知の肝硬変がない患者に、急性肝障害acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害） から26週以内に凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） （INRINR（international normalized ratio） 1.5以上）と肝性脳症が急速に出現する救急疾患である。診療の幹は、①原因を全方位で検索しながら原因特異的治療（アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） ならN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン））を早期に開始する、②King’s Collegeなどの予後基準を満たすのを待たずに移植施設へ早期連絡する、③脳浮腫・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・腎障害・感染・循環不全という「死に至る合併症」を先回りして支持療法する、の3本柱にまとめられる。基礎に肝硬変がある患者の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） （ACLF）とは病態・予後評価の枠組みが異なるため区別する。

定義と分類

定義

ALFは一般に、既存の肝硬変がない患者で、急性肝障害acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害） の発症から26週以内に以下の両方を認める状態と定義される。

• 凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） ：通常はINR 1.5以上
• 肝性脳症（意識変容）

小児ではベッドサイドでの脳症評価が難しいため、小児急性肝不全pediatric acute liver failure, PALF 小児急性肝不全（pediatric acute liver failure, PALF）pediatric acute liver failure, PALF（小児急性肝不全） （PALF）の診断枠組みは、ビタミンKで補正されない**INR 1.5以上＋肝性脳症、またはINR 2.0以上なら脳症の有無を問わない**、という2系統で定義される。

⚠️ 脳症を伴わない単なる急性肝障害 acute liver injury急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害）、および基礎に肝硬変がある患者の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） （ACLF）は、ALFとは別の病態として扱う（後述の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） を参照）。

⚠️ 日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は上記と別に存在する。 難治性肝・胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） 調査研究班（Intractable Hepato-Biliary Diseases Study Group）が2011年に定めた日本の「急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）」は、発症前の肝機能が正常と推定される患者で、発症から8週以内にプロトロンビン時間 prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT） prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） が基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の40%以下（またはINR 1.5以上）となったものを指す。これを脳症なし〜I度の非昏睡型と、II度以上の脳症を伴う昏睡型に分け、昏睡型はさらに脳症出現が発症から10日以内の急性型と11〜56日の亜急性型に細分される。アルコール性肝炎alcoholic hepatitis アルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎） は原則として除外される一方、肝炎の組織像を欠く薬物性・循環障害・代謝性疾患・急性妊娠脂肪肝acute fatty liver of pregnancy, AFLP 急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）acute fatty liver of pregnancy, AFLP（急性妊娠脂肪肝） は含まれる¹。「26週以内・INR 1.5以上・脳症必須」という欧米の定義と、日数の区切りも脳症の要否も違う。

発症様式による分類

黄疸出現から脳症出現までの間隔で、超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）・急性・亜急性に分ける（分類法により境界の日数は文献間で多少異なる）。期間区分だけで移植適応を判断しない。病因との対応も強い。⚠️ Tujiosらは上の三分類とは別に、超急性hyperacute 超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） （アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）・虚血性肝障害ischemic liver injury虚血性肝障害（ischemic liver injury）ischemic liver injury（虚血性肝障害））と、それ以外を一括した亜急性（自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）・ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）・特異体質性idiosyncratic 特異体質性（idiosyncratic）idiosyncratic（特異体質性） の薬剤性肝障害 drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury） drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） など）という2群で整理している——同じ「亜急性」でも指す範囲が違うので混同しない²。

💡 超急性hyperacute 超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） 型は脳浮腫を合併しやすい一方で自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） の可能性も比較的高く、亜急性型は脳浮腫が目立たなくても自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） しにくい——「脳症の出現が急なほど予後が悪い」という直感とは逆の関係になる点が学習上のポイント。

病理学的な肝不全の定義

肝不全とは、傷害・疾患による肝機能の全喪失をきたす臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） であり、潜行性insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性） に、または繰り返す傷害の波を経て進展する。不全に至るには肝機能の80〜90%以上の喪失が必要とされる。⚠️ ただし「治療は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） しかない」わけではない。米国の登録（2614例）では、登録21日時点で移植を受けずに生存していた割合が原因で大きく違い、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 65%・妊娠関連78%・A型肝炎51%・虚血57%に対し、薬物性肝障害drug-induced liver injury (DILI) 薬物性肝障害（drug-induced liver injury (DILI)）drug-induced liver injury (DILI)（薬物性肝障害） 24%・B型肝炎19%・自己免疫性14%だった³。肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は、原因別治療Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療） と支持療法で自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） が見込めない例の救命手段である。急性（劇症）肝不全は、病理学では肉眼的に黄色く萎縮した肝（atrophica hepatica flava）を呈する広範な肝壊死 hepatic necrosis 肝壊死（hepatic necrosis） hepatic necrosis（肝壊死） （機能容量functional capacity 機能容量（functional capacity）functional capacity（機能容量） の90%超の喪失）を背景に、急峻steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻） な経過で脳症に至る病型として古典的に記述される。臨床の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が定める期間は基準ごとに違い（上記のとおり欧米の定義は26週以内、日本の2011年基準は発症から8週以内）、「2〜3週」といった単一の期間が定義になっているわけではない。これは前述の「超急性hyperacute 超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） 〜急性」型にほぼ相当する、病理学的に最も古典的に記載されてきたサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） である。

病態

肝細胞の急速な壊死・機能不全により、合成・解毒・代謝という3つの機能が同時に破綻し、それぞれが独立した致死的合併症を生む。

flowchart TD
    A["病因（薬物・毒物、ウイルス、自己免疫、虚血・循環、血管性、代謝性、妊娠関連、悪性浸潤など）"] --> B["急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular necrosis'>肝細胞壊死</span>・機能不全"]
    B --> C["合成能低下：凝固因子・アルブミン産生低下"]
    B --> D["解毒能低下：アンモニア・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>の蓄積"]
    B --> E["代謝機能低下：糖新生障害"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>延長）と再均衡した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic system'>止血系</span>"]
    D --> G["肝性脳症"]
    G --> H["脳浮腫・頭蓋内圧亢進（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperacute'>超急性</span>型で高頻度）"]
    E --> I["低血糖"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response'>全身性炎症反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic vasodilation'>内臓血管拡張</span>"]
    J --> K["循環不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>"]
    J --> L["易感染性"]
    F --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>（消化管出血など）"]
    H --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>・死亡リスク"]
    K --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]
    M --> O
    N --> O
    O --> P{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    P -->|"見込めない"| Q["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>評価"]
    P -->|"見込める"| R["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>の継続"]

💡 急性の肝性脳症は、慢性肝不全chronic liver failure 慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全） のような脳内アミノ酸代謝の緩徐な変化ではなく、血中アンモニア上昇＋脳浮腫という2つの機序が組み合わさる点が慢性型と異なる。特徴的徴候は羽ばたき振戦 asterixis (flapping tremor) 羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)） asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦） （asterixis）である。

⚠️ 凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） は凝固促進因子 procoagulant factor 凝固促進因子（procoagulant factor） procoagulant factor（凝固促進因子） だけでなく抗凝固因子 anticoagulant factor 抗凝固因子（anticoagulant factor） anticoagulant factor（抗凝固因子） も同時に低下する「再均衡した止血系 hemostatic system止血系（hemostatic system） hemostatic system（止血系）」であり、INR延長だけで出血リスクを判定してはならない——出血と血栓の両方に注意が必要である。血小板減少は、肝で産生されるトロンボポエチン thrombopoietin, TPO トロンボポエチン（thrombopoietin, TPO） thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン） の低下と脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） （脾腫による血小板隔離）の両方から生じ、ほぼ必発である。

肝機能とALFで障害される項目

病因

成人の主な病因

すべての患者で、申告がなくてもアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 濃度を測定し、服薬・市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・毒物曝露を再確認する。ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）が非常に高い場合はアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） と虚血性肝障害 ischemic liver injury 虚血性肝障害（ischemic liver injury） ischemic liver injury（虚血性肝障害） が代表的だが、数値だけで確定しない。

⭐ AST/ALTの低下は回復を意味しない——肝細胞量そのものが枯渇していても数値は低下し得るため、意識状態、INR、乳酸、血糖、腎機能の推移を重視する。

小児に特有の病因

小児では上記に加え、周産期・乳児期特有の病因を考慮する。

新生児・乳児でHSV感染が疑われる場合は、検体採取後にPCRPCR（polymerase chain reaction）結果を待たずアシクロビル静注を急ぐ。

Wilson病

若年発症、直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT 直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験） （Coombs試験）陰性の溶血、低いALPALP（alkaline phosphatase）/総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 比が手掛かりとなる。常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）、ATP7B変異による銅代謝障害 copper metabolism disorder 銅代謝障害（copper metabolism disorder） copper metabolism disorder（銅代謝障害） で、肝炎・肝不全に加え神経症状、カイザー・フライシャー輪Kayser-Fleischer ring カイザー・フライシャー輪（Kayser-Fleischer ring）Kayser-Fleischer ring（カイザー・フライシャー輪） を伴い得る。セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）、尿中・血清銅serum copper 血清銅（serum copper）serum copper（血清銅） を測定する。Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） によるALFは自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） がほぼ見込めないため、判明次第、最優先で移植評価を進める。

自己免疫性肝炎

女児・若年女性に多く、1型糖尿病、セリアック病、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease 自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患） を合併し得る。

トランスアミナーゼ上昇transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）、高IgG、自己抗体陽性、ウイルス・代謝・薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）の除外、そして肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） での形質細胞を伴う境界面肝炎 interface hepatitis 境界面肝炎（interface hepatitis） interface hepatitis（境界面肝炎） （interface hepatitis）を統合して診断する。自己抗体陰性でも否定できない。治療はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基本にアザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） を併用し、不耐・反応不良ではミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） などを専門医が選択するが、重症脳症や改善しない例では免疫抑制療法の調整より移植評価を優先し、遅らせない。

ウイルス性肝炎の比較

「ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） はすべて自然軽快する」と一律に考えず、HBV/HCVは慢性化評価も行う。

HBV血清学的検査の読み方

HBV血清学的検査はHBV関連急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） の原因判定に用い、抗HBc抗体は総抗HBc抗体とIgM抗HBc抗体を区別して解釈する。

臨床像

黄疸のパターン

flowchart TD
    A["赤血球崩壊から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated bilirubin'>非抱合型ビリルビン</span>生成"] --> B["アルブミンと結合して肝へ運搬"]
    B --> C["肝細胞で抱合され水溶性になる"]
    C --> D["胆汁として腸管へ排泄"]
    D --> E["腸内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urobilinogen'>ウロビリノーゲン</span>へ変換"]
    E --> F["大部分は便中へ排泄"]
    E --> G["一部は再吸収され尿中へ排泄"]

ALFは主に肝細胞性パターンの黄疸を呈するが、他パターンとの鑑別視点は次のとおり。

肝性脳症の重症度

重症度III〜IVでは気道保護 airway protection気道保護（airway protection） airway protection（気道保護）、人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）、頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） への対応が必要となる。アンモニア値はリスク評価に役立つが、値だけで脳症を診断・除外しない。

肝腎症候群様の腎障害

肝硬変を基盤とする古典的な肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） （内臓血管拡張splanchnic vasodilation 内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張） ＋全身血管収縮による腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） の「吸い取り」、乏尿、高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）・低Na⁺尿、蛋白なし・異常沈渣なしがATNとの鑑別点）と類似した機序が、ALFの全身性炎症反応 systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response） systemic inflammatory response（全身性炎症反応）・内臓血管拡張splanchnic vasodilation 内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張） でも働き得る。ただしALFにおける腎障害は、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） の直接腎毒性、循環不全、腎毒性薬剤nephrotoxic drugs 腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs）nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤） など複数の機序が重なることが多く、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） を前提とする肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） AKIの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） をそのまま当てはめない。

鑑別：急性肝不全 vs 慢性肝不全の急性増悪（ACLF）

診断

flowchart TD
    A["急性の肝障害＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>＋意識変容を認知"] --> B["血糖測定、気道・呼吸・循環を安定化"]
    B --> C["肝性脳症の有無と既存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>を評価"]
    C --> D["ALFを疑えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>/PICU管理と移植施設へ早期連絡"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaminophen'>アセトアミノフェン</span>濃度を全例で測定"]
    D --> F["ウイルス・自己免疫・虚血・血管・代謝・妊娠関連を同時検索"]
    E --> G["原因が疑わしい・不明でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>を早期開始"]
    F --> G
    G --> H["原因特異的治療を並行"]
    H --> I["脳・循環・腎・血糖・感染を反復モニタリング"]
    I --> J["連続的な予後評価"]
    J --> K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    K -->|"不良"| L["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>登録・搬送"]
    K -->|"改善"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を継続し原因治療を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completion (of a treatment course)'>完遂</span>"]

病歴と診察

• 症状発現時期、黄疸と意識変化の順序、薬剤開始・増量、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）、飲酒、渡航、キノコ摂取を確認する。
• 妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） では妊娠検査を行う。
• 慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の徴候、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、感染源、循環不全、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） を確認する。
• 小さくなった肝、急速なINR悪化、乳酸上昇、低血糖、腎障害、進行する脳症は重症化を示唆する。

検査

腹部超音波とドプラ法 Doppler ultrasonography ドプラ法（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ法） で肝形態、門脈・肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）・肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）、胆道を評価する。診断が不明で組織診断が治療を変える場合の肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） は、出血リスクを避けて経頸静脈的に検討する。

合併症管理・治療

原因特異的治療

• アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）：時間が経過していてもN-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） （NAC）を直ちに開始する。摂取時刻不明や疑いが残る場合も結果を待たない。
• 非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） ALF：初期の、特に軽度から中等度の脳症の段階ではNACの併用を検討する。173例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では3週全生存率はNAC 70%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 66%で有意差がなかったが、移植なし生存は40%対27%と有意に良好だった。ただしこの利益は脳症グレードI〜IIの患者（52%対30%）に限られ、グレードIII〜IVでは9%対22%で認められなかった⁴。
• 急性B型肝炎による重症・劇症化：エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）やテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）など核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） を開始する。慢性B型肝炎の治療中止は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） なHBe抗原セロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） だけで決めず、肝硬変、HBs抗原、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） リスクを含め専門的に判断する。
• HSV肝炎が疑われる妊婦・免疫不全者・新生児などでは、検体採取後、PCR結果を待たずアシクロビルを開始する。
• 自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）：プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を検討するが、重症脳症や改善しない例で移植評価を遅らせない。
• 妊娠関連肝不全：産科と連携し、迅速な分娩を含む原因治療を行う。
• Budd–Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd–Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd–Chiari症候群）：抗凝固、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、TIPSTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）、移植を重症度に応じて選ぶ。

肝性脳症・脳浮腫の管理

刺激を減らし頭部を挙上し、頻回に神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） を行う。重症度III〜IV（グレードIII–IV）の脳症では気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） のため挿管し、低Na血症、発熱、高CO2血症hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症） を避ける。急な瞳孔変化・姿勢異常は脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） を疑い、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を専門的に用いる。侵襲的頭蓋内圧モニタリングは全例には行わず、重症脳症例で施設ごとに適応を判断する（凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を伴う患者への出血リスクを踏まえた個別判断）。ルーチンの深い鎮静で神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 変化を隠さない。

循環・代謝管理

腎障害の管理

腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を避け、適応があれば持続的腎代替療法 continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT） continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法） （CRRT）を選ぶ。間欠的血液透析intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） は循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）・頭蓋内圧の変動が大きいため、急性期は避けることが多い。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の評価・管理原則Management principles 管理原則（Management principles）Management principles（管理原則） に準じつつ、原因（循環不全、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）、直接毒性direct toxicity 直接毒性（direct toxicity）direct toxicity（直接毒性） など）を個別に検索する。

凝固障害の管理

出血または侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） （頭蓋内圧モニタ留置など）の予定がなければ、INR正常化目的の新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） をルーチン投与しない。プラズマ輸注は出血リスクの低減が証明されておらず、輸液過剰のリスクを増やすうえ、INRが持つ予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） 情報を隠してしまう。ビタミンKは低リスクで実施できるため経験的に単回投与することが多いが、これもINRの推移そのものを覆い隠さないよう意識する。

感染管理

培養と感染源評価を反復する。感染疑い・循環不全・臨床的な悪化があれば経験的抗菌薬を速やかに開始するが、全例へのルーチンの予防的抗菌薬・抗真菌薬投与は行わない（施設によって運用が分かれる領域であり、一律の推奨はない）。

栄養・薬剤管理

早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養） を優先する。脳症を理由に蛋白質を一律制限しない。鎮静薬、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）、肝毒性薬hepatotoxic drug 肝毒性薬（hepatotoxic drug）hepatotoxic drug（肝毒性薬） を最小化し、肝腎機能に合わせて投与量を調整する。

乳酸、pH、INR、ビリルビン、クレアチニン、血糖、脳症の推移を連続的に評価する。INRは合成能と予後を反映するため、不必要な血漿投与で推移を隠さない。

小児急性肝不全（PALF）での要点

小児では脳症評価が難しいため凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） を重視し、ビタミンKで補正されないINR延長があれば脳症の有無にかかわらず早期にPICU・移植施設へ相談する。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 曝露が疑われれば血中濃度・時刻を確認しNACを遅らせない。出血や侵襲的手技がなければ血漿を漫然と投与してINRの推移を隠さず、低血糖、脳浮腫、感染、腎障害を集中管理する点は成人と共通する。

肝移植の評価

King’s College criteriaなどの予後基準は緊急移植判断を支えるが、感度が完全ではなく、基準を満たさない例でも死亡し得る。基準を満たすまで転送を待たない²。

⚠️ 日本には別建ての移植適応基準がある。 日本の劇症肝炎 fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis） fulminant hepatitis（劇症肝炎）・急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） の肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 適応は、急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） 研究会が1996年に公表したガイドラインが長く用いられてきた。脳症II度以上が出現した時点で、①年齢45歳以上、②初発症状から脳症出現まで11日以上、③プロトロンビン時間 prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT） prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） が基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の10%未満、④血清ビリルビン18.0 mg/dL以上、⑤直接/総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 比0.67未満——の5項目中2項目以上を満たす例を移植候補として登録し、人工肝補助を含む集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を5日間行ったのち、脳症がI度以下へ改善（または2段階以上軽快）しPTPT（prothrombin time）が50%超へ回復すれば候補から外す、という2段階構成をとる。2011年には同研究班が、脳症出現までの期間・PT・総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）・直接/総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 比・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・肝萎縮の6項目を0〜2点（肝萎縮のみ0〜1点）で採点し、合計5点以上を「死亡」と判定するスコアリングシステム（7点以上で予測死亡率90%超）を提案した¹。King’s College criteriaを日本の症例へそのまま当てはめない。

⭐ Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） によるALFなど自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） がほぼ見込めない病因は最優先で移植評価を進める。逆にアセトアミノフェン中毒 Acetaminophen toxicity アセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity） Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒） や虚血性肝障害 ischemic liver injury 虚血性肝障害（ischemic liver injury） ischemic liver injury（虚血性肝障害） など可逆性が期待できる病因では、支持療法での自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） も見込みつつ経過を追う。MELD、乳酸、脳症グレード、病因、年齢などKing’s College criteria以外の指標も統合し、単一のスコアや基準を待って紹介を遅らせない。

まとめ

• ALFは既存の肝硬変がない患者にINR 1.5以上の凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） と肝性脳症を26週以内に認める救急疾患であり、小児ではビタミンK非補正のINR 2.0以上は脳症の有無を問わず同様に扱う。日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は「発症8週以内にPT 40%以下またはINR 1.5以上」で、脳症II度以上の昏睡型を急性型（10日以内）と亜急性型（11〜56日）に分ける別体系である。
• 病因は薬物・毒物（米国の登録ではアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） が2614例中1195例と最多³。内訳は国・地域で異なる）、ウイルス性、自己免疫性、虚血・血管性、代謝性（Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病））、妊娠関連、悪性浸潤、原因不明に大別され、全例でアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 濃度を測定する。
• 病態生理は合成能低下（凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害））、解毒能低下（肝性脳症・脳浮腫）、代謝低下slowed metabolism 代謝低下（slowed metabolism）slowed metabolism（代謝低下） （低血糖）、全身性炎症反応systemic inflammatory response 全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応） （循環不全・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・易感染性）の4系統で理解する。
• 基礎に肝硬変があるACLFとは病態・予後評価の枠組みが異なるため区別する。
• 診断・治療は、原因検索とNACを含む原因特異的治療、King’s College criteriaなどによる連続的な予後評価、脳浮腫・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・腎障害・感染への支持療法、そして基準充足を待たない早期の移植施設連絡を並行して進める。移植適応の判断枠組みは日本と欧米で別で、日本では1996年の5項目基準が長く用いられ、2011年のスコアリングシステムが提案されている。
• 出血・侵襲的処置invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置） の予定がなければINR補正目的の血漿投与や、蛋白制限protein restriction蛋白制限（protein restriction）protein restriction（蛋白制限）、全例への予防的抗菌薬投与は行わない。AST/ALTの低下だけを回復の指標にせず、意識、INR、乳酸、血糖、腎機能の推移を追う。