播種性血管内凝固

🧠 全体像：播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）は、基礎疾患によって全身の凝固が制御不能となり、微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）による臓器障害と、血小板・凝固因子消費および線溶異常による出血を同時に起こす後天性症候群である。最重要治療は、敗血症・産科異常・悪性腫瘍などの原因を直ちに制御することである。

定義

播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）は、全身性凝固活性化、調節不全の線溶、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）によって微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）を生じる、後天性で生命を脅かす血管内病態である。

無症候性に近い早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）から、出血または臓器障害を伴う顕性DICovert DIC顕性DIC（overt DIC）overt DIC（顕性DIC）へ動的に進行する。出血型と血栓型は固定された別疾患ではなく、同一患者でも原因と時相phase時相（phase）phase（時相）によって比重が変わる。

原因

感染関連DICはグラム陰性菌に限られず、あらゆる重症感染で起こり得る。

病態

flowchart TD
    A["敗血症・産科異常・癌・外傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>発現・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> C["過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    C --> D["全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
    D --> E["腎・肺・肝・脳などの虚血・臓器障害"]
    C --> F["血小板・凝固因子の消費"]
    B --> G["線溶の抑制または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivation'>過剰活性化</span>"]
    F --> H["穿刺部・創部・粘膜からの出血"]
    G --> D
    G --> H
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>とショックが凝固をさらに促進"]
    H --> I
    I --> B

敗血症では線溶抑制fibrinolysis inhibition線溶抑制（fibrinolysis inhibition）fibrinolysis inhibition（線溶抑制）と微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）による臓器障害が前景に立ちやすい。一方、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）、一部の産科疾患、外傷では過剰な線溶を伴う大量出血が目立ちやすい。

臨床像

出血

• 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、創部、ドレーンからの持続的な滲出性出血oozing hemorrhage滲出性出血（oozing hemorrhage）oozing hemorrhage（滲出性出血）。
• 点状出血、紫斑、粘膜出血。
• 消化管、肺、頭蓋内、産科出血。

血栓・臓器障害

• 腎障害、意識障害、呼吸不全、肝障害。
• 末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、紫斑壊死。
• 静脈・動脈血栓。
• ショック、多臓器機能障害。

診断

DICに単独の確定検査はない。DICを起こし得る基礎疾患の存在、出血・血栓・臓器障害、血小板・PT・フィブリノゲン・DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）の経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を統合する。

2025年ISTH顕性DICスコア

合計5点以上は顕性DICovert DIC顕性DIC（overt DIC）overt DIC（顕性DIC）に合致する。DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は測定法・単位が施設間で異なるため、自施設の正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）との比を用いる。1回の点数だけでなく反復測定を重視し、早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）では敗血症、外傷、産科、癌など原因別の評価基準を併用する。¹

診断基準の使い分け（JAAM・ISTH・JSTH2017）

DICの診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は目的によって使い分ける。JAAM基準はSIRS・血小板・PT-INRprothrombin time-international normalized ratioPT-INR（prothrombin time-international normalized ratio）prothrombin time-international normalized ratio（PT-INR）・FDPを組み合わせ、敗血症や外傷などの急性期に、より早期・高感度に異常を捉えることを狙った基準で、4点以上を陽性とする²。ISTH顕性DICovert DIC顕性DIC（overt DIC）overt DIC（顕性DIC）スコア（前掲）は、進行した「顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）」DICを確定するための基準で、JAAM基準で陽性となる症例の多くはISTH基準の陽性へ進行する前段階に位置づけられる。日本血栓止血学会JSTH日本血栓止血学会（JSTH）JSTH（日本血栓止血学会）2017年版基準は、造血障害hematopoietic disorder造血障害（hematopoietic disorder）hematopoietic disorder（造血障害）型・感染型・基本型という基礎疾患別の3型に分けてカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）（4/5/6点）を変えており、日本の臨床現場で広く用いられる³。いずれも一長一短があり、単一の基準に依存せず、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な変化と基礎疾患の文脈を合わせて判断する。

flowchart TD
    A["DICを起こし得る基礎疾患"] --> B["出血・血栓・臓器障害を評価"]
    B --> C["血小板・PT・フィブリノゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    C --> D["スコアと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evolution'>経時変化</span>を確認"]
    D --> E["DICを支持"]
    E --> F["原因治療を直ちに開始"]
    E --> G["出血優位・血栓優位・混合型を評価"]

鑑別診断

治療

原因治療

• 敗血症：適切な抗菌薬、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）、臓器支持。
• 産科DIC：分娩・胎盤娩出、出血源制御、産科的原因の治療。
• 急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）：疑った段階から血液専門医と連携し、全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）（ATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA））を遅らせない。
• 外傷・手術：出血源制御、損傷制御蘇生damage control resuscitation損傷制御蘇生（damage control resuscitation）damage control resuscitation（損傷制御蘇生）、低体温・アシドーシス・低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）の是正。

血液製剤

検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）を正常化する目的だけで予防的に投与せず、活動性出血または高リスク手技と組み合わせて判断する。

抗凝固・抗線溶

治療量ヘパリンをすべてのDICへ一律に投与しない。大血管血栓、末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、紫斑壊死、慢性DICなど血栓優位で出血リスクが許容される場合に検討する。非出血性重症患者では禁忌がなければ通常の静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防を考える。造血器腫瘍関連DIC（APLを含む）では、ヘパリンなど他の抗凝固薬はむしろ弱く非推奨とされる点が、後述する敗血症関連DICでの位置づけと異なる⁴。

トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）などの抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）は微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）を悪化させ得るため通常は避け、真の過線溶hyperfibrinolysis過線溶（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（過線溶）による生命危機出血で専門家expert専門家（expert）expert（専門家）管理下に限って検討する。APLに対しATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）投与中のトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）は推奨されない⁴。

敗血症関連DICでは、これらとは別に、アンチトロンビン濃縮製剤antithrombin concentrateアンチトロンビン濃縮製剤（antithrombin concentrate）antithrombin concentrate（アンチトロンビン濃縮製剤）と遺伝子組換えトロンボモジュリンrecombinant thrombomodulin遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin）recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン）によるDIC自体を標的とした抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）が、2024年のJSTH（日本血栓止血学会）診療ガイドラインでいずれもGrade 1B（強い推奨）とされている。造血器腫瘍関連DICでは遺伝子組換えトロンボモジュリンrecombinant thrombomodulin遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin）recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン）は弱い推奨（Grade 2B）にとどまり、基礎疾患ごとに推奨の強さが異なる点に注意する⁴。

まとめ

• DICは微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）と出血が併存する動的な後天性症候群である。
• 単一検査ではなく、基礎疾患、臨床像、検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）の推移、スコアを統合する。
• フィブリノゲン正常やaPTT正常だけで早期DICを除外しない。
• 治療の中心は原因制御であり、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）・抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）は病型と適応を選ぶ。