播種性血管内凝固

🧠 全体像：播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC） disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） は、基礎疾患によって全身の凝固が制御不能となり、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） による臓器障害と、血小板・凝固因子消費および線溶異常による出血を同時に起こす後天性症候群である。最重要治療は、敗血症・産科異常・悪性腫瘍などの原因を直ちに制御することである。

定義

播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） は、全身性凝固活性化、調節不全dysregulation 調節不全（dysregulation）dysregulation（調節不全） の線溶、血管内皮障害vascular endothelial damage 血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害） によって微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を生じる、後天性で生命を脅かす血管内病態である。

無症候性に近い早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） から、出血または臓器障害を伴う顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） へ動的に進行する。出血型と血栓型は固定された別疾患ではなく、同一患者でも原因と時相 phase 時相（phase） phase（時相） によって比重が変わる。

原因

感染関連DICDIC（disseminated intravascular coagulation）はグラム陰性菌に限られず、あらゆる重症感染で起こり得る。

病態

flowchart TD
    A["敗血症・産科異常・癌・外傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>発現・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> C["過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    C --> D["全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
    D --> E["腎・肺・肝・脳などの虚血・臓器障害"]
    C --> F["血小板・凝固因子の消費"]
    B --> G["線溶の抑制または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivation'>過剰活性化</span>"]
    F --> H["穿刺部・創部・粘膜からの出血"]
    G --> D
    G --> H
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>とショックが凝固をさらに促進"]
    H --> I
    I --> B

敗血症では線溶抑制 fibrinolysis inhibition 線溶抑制（fibrinolysis inhibition） fibrinolysis inhibition（線溶抑制） と微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） による臓器障害が前景に立ちやすい。一方、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）、一部の産科疾患、外傷では過剰な線溶を伴う大量出血が目立ちやすい。

臨床像

出血

• 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、創部、ドレーンからの持続的な滲出性出血 oozing hemorrhage滲出性出血（oozing hemorrhage） oozing hemorrhage（滲出性出血）。
• 点状出血、紫斑、粘膜出血。
• 消化管、肺、頭蓋内、産科出血obstetric hemorrhage産科出血（obstetric hemorrhage）obstetric hemorrhage（産科出血）。

血栓・臓器障害

• 腎障害、意識障害、呼吸不全、肝障害。
• 末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、紫斑壊死。
• 静脈・動脈血栓。
• ショック、多臓器機能障害multiple organ dysfunction多臓器機能障害（multiple organ dysfunction）multiple organ dysfunction（多臓器機能障害）。

診断

DICに単独の確定検査はない。DICを起こし得る基礎疾患の存在、出血・血栓・臓器障害、血小板・PT・フィブリノゲン・DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）の経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を統合する。

2025年ISTH顕性DICスコア

合計5点以上は顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） に合致する。2001年版からの変更はDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） の閾値（正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） の3倍超で2点、7倍超で3点）を明示したことだけで、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PT延長・フィブリノゲンの配点は変わっていない。DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は測定法・単位が施設間で異なるため、自施設の正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） との比を用いる。1回の点数だけでなく反復測定を重視し、早期相early phase 早期相（early phase）early phase（早期相） では敗血症、外傷、産科、癌など原因別の評価基準を併用する。¹

診断基準の使い分け（JAAM・ISTH・JSTH2017）

DICの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は目的によって使い分ける。JAAM基準はSIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）・血小板・プロトロンビン時間prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） 比（測定値/対照値）・FDPを組み合わせ、敗血症や外傷などの急性期に、より早期・高感度に異常を捉えることを狙った基準で、4点以上を陽性とする²。ISTH顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） スコア（前掲）は、進行した「顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）」DICを確定するための基準で、JAAM基準で陽性となる症例の多くはISTH基準の陽性へ進行する前段階に位置づけられる。日本血栓止血学会（JSTH）2017年版基準は、基礎疾患によって同じ検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の意味が変わることを配点そのものに織り込み、基本型・造血障害hematopoietic disorder 造血障害（hematopoietic disorder）hematopoietic disorder（造血障害） 型・感染症型の3型で採点と閾値を変える³。いずれも一長一短があり、単一の基準に依存せず、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な変化と基礎疾患の文脈を合わせて判断する。

💡 型ごとに閾値が違うのは基準が緩い／厳しいからではなく、外した項目のぶんだけ満点が下がるためである。「4点以上」だけを覚えて基本型の患者に当てはめると、DICを過剰に診断する。

• JSTH2017年版は、上記の一般凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） （血小板・FDP・フィブリノゲン・PT比）に加え、アンチトロンビンantithrombin アンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン） 活性70%以下で1点、TAT・可溶性フィブリン・プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン） フラグメントF1+2のいずれかが正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の2倍以上で1点という分子マーカー molecular marker 分子マーカー（molecular marker） molecular marker（分子マーカー） を採点に組み込み、早期のDICを捉えようとしている点でISTH顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） スコアと性格が異なる。24時間以内に血小板が30%以上減少していれば1点を加算する（血小板50×10³/μL以下では加算しない。血小板の最大は3点）。³

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>を起こし得る基礎疾患"] --> B["出血・血栓・臓器障害を評価"]
    B --> C["血小板・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>・フィブリノゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    C --> D["スコアと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evolution'>経時変化</span>を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>を支持"]
    E --> F["原因治療を直ちに開始"]
    E --> G["出血優位・血栓優位・混合型を評価"]

鑑別診断

肝不全による凝固障害との鑑別

DICの鑑別でもっとも頻繁に問題になるのが肝不全による凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）である。急性・慢性のいずれでも、PT延長・フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）・血小板減少・FDP／DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 上昇という「DICらしい」検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） が一通り揃うため、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の組合せだけでは切り分けられない。

• 急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）では凝固因子の合成が急速に落ち、血小板減少はトロンボポエチン thrombopoietin, TPO トロンボポエチン（thrombopoietin, TPO） thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン） 産生低下でも起こる。
• 肝硬変では門脈圧亢進に伴う脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） （脾での血小板隔離）が血小板減少の主因として加わり、線溶亢進hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進） も伴いやすい。
• どちらも凝固促進因子 procoagulant factor 凝固促進因子（procoagulant factor） procoagulant factor（凝固促進因子） と抗凝固因子 anticoagulant factor 抗凝固因子（anticoagulant factor） anticoagulant factor（抗凝固因子） が同時に低下する「再均衡した止血系 hemostatic system止血系（hemostatic system） hemostatic system（止血系）」であり、PT延長の大きさが出血リスクの大きさを意味しない。

⚠️ この重なりは日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） では配点そのものに書き込まれている。 JSTH2017年版は誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） を防ぐため、肝不全があれば合計から3点を減点すると定めており、その「肝不全」には急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）（正常肝または正常と推定される肝に生じ、初発症状から8週以内にPT活性40%以下またはINRINR（international normalized ratio） 1.5以上となるもの）と慢性肝不全chronic liver failure慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全）（Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）分類BまたはC＝7点以上の肝硬変）の両方が含まれる。³ つまり「DICか肝疾患か」は二者択一ではなく、肝疾患を背景にDICが重なりうるという前提で採点する枠組みになっている。

⚠️ 「第VIII因子が保たれていれば肝疾患、下がっていればDIC」という古典的な教え方は、実証データに乏しい。 第VIII因子は肝細胞以外（血管内皮）でも産生されるため肝不全では保たれるはずだ、という機序上の予想が根拠だが、DIC・肝疾患・その両方をもつ123例の後ろ向きカルテレビューでは、第VIII因子値は3群間で有意差を示さず、ISTH顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） スコアもむしろ肝疾患群のほうが高かった（平均血小板容積mean platelet volume平均血小板容積（mean platelet volume）mean platelet volume（平均血小板容積）・第V因子factor V第V因子（factor V）factor V（第V因子）・第VIII因子・INR・aPTTを加えて初めてAUCAUC（area under the curve） 0.76まで改善した）。⁴ 単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） で決めようとせず、基礎疾患の有無と検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の経時変化 evolution経時変化（evolution） evolution（経時変化）で判断する。

治療

原因治療

• 敗血症：適切な抗菌薬、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）、臓器支持。
• 産科DIC：分娩・胎盤娩出placental delivery胎盤娩出（placental delivery）placental delivery（胎盤娩出）、出血源制御、産科的原因の治療。
• 急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）：疑った段階から血液専門医と連携し、全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）（ATRAATRA, all-trans retinoic acid）を遅らせない。
• 外傷・手術：出血源制御、損傷制御蘇生damage control resuscitation損傷制御蘇生（damage control resuscitation）damage control resuscitation（損傷制御蘇生）、低体温・アシドーシス・低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） の是正。

血液製剤

検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を正常化する目的だけで予防的に投与せず、活動性出血または高リスク手技と組み合わせて判断する。

抗凝固・抗線溶

治療量ヘパリンをすべてのDICへ一律に投与しない。大血管血栓、末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、紫斑壊死、慢性DICなど血栓優位で出血リスクが許容される場合に検討する。非出血性重症患者では禁忌がなければ通常の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防を考える。造血器腫瘍hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（造血器腫瘍） 関連DIC（APLAPL（acute promyelocytic leukemia）を含む）では、ヘパリンなど他の抗凝固薬はむしろ弱く非推奨とされる点が、後述する敗血症関連DICでの位置づけと異なる⁵。

⚠️ 抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） の適応は、DICの病型を取り違えると逆向きに働く。 トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）などの抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は、線溶が微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を溶かして臓器を守っている線溶抑制fibrinolysis inhibition 線溶抑制（fibrinolysis inhibition）fibrinolysis inhibition（線溶抑制） 型（凝固優位型。敗血症関連DICが代表）では微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） と臓器障害を悪化させ得るため通常は避け、線溶亢進hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進） 型（急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）・羊水塞栓amniotic fluid embolism 羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓） などの産科DIC、外傷、前立腺癌など）の真の過線溶 hyperfibrinolysis 過線溶（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（過線溶） による生命危機出血に、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 管理下で限って検討する。とくにAPLに対しATRA投与中のトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は推奨されない⁵。「出血しているから抗線溶薬 antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬）」ではなく、「なぜ出血しているか」で決める。

敗血症関連DICでは、これらとは別に、アンチトロンビン濃縮製剤antithrombin concentrateアンチトロンビン濃縮製剤（antithrombin concentrate）antithrombin concentrate（アンチトロンビン濃縮製剤）と遺伝子組換えトロンボモジュリンrecombinant thrombomodulin遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin）recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン）によるDIC自体を標的とした抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）が、2024年のJSTH（日本血栓止血学会）診療ガイドラインでいずれもGrade 1B（強い推奨）とされている。造血器腫瘍hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（造血器腫瘍） 関連DICでは遺伝子組換えトロンボモジュリン recombinant thrombomodulin 遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin） recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン） は弱い推奨（Grade 2B）にとどまり、基礎疾患ごとに推奨の強さが異なる点に注意する⁶。

⚠️ この2剤の位置づけは、日本と国際的なエビデンスで一致していない。 遺伝子組換えヒト可溶性トロンボモジュリン thrombomodulin トロンボモジュリン（thrombomodulin） thrombomodulin（トロンボモジュリン） （ART-123）は日本で承認・使用されているが、国際的な第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） SCARLETは主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） を達成していない——26か国159施設で敗血症性凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） （他に原因のないINR 1.40超に加え、血小板30〜150×10⁹/Lまたは24時間で30%超の減少）に循環不全および／または呼吸不全を伴う成人800例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した二重盲検プラセボ対照試験 double-blind placebo-controlled trial 二重盲検プラセボ対照試験（double-blind placebo-controlled trial） double-blind placebo-controlled trial（二重盲検プラセボ対照試験） で、28日全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） は26.8%（106/395）対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 29.4%（119/405）、P=0.32、絶対リスク差absolute risk difference 絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） 2.55%（95%CI −3.68〜8.77%）と有意差がなく、重篤な大出血は5.8%対4.0%だった。⁷ 国内ガイドラインのGrade 1Bは日本の診療文脈での評価であって、「国際的に死亡率改善が証明された薬」と読み替えない。

まとめ

• DICは微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） と出血が併存する動的な後天性症候群である。
• 単一検査ではなく、基礎疾患、臨床像、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の推移、スコアを統合する。
• フィブリノゲン正常やaPTT正常だけで早期DICを除外しない。
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は複数あり、どの基準の話かを明示せずに配点や閾値を並べない。JSTH2017年版は造血障害 hematopoietic disorder 造血障害（hematopoietic disorder） hematopoietic disorder（造血障害） 型4点以上・感染症型5点以上・基本型6点以上と型ごとに閾値が違い、これは外した項目のぶん満点が下がるためである。
• 肝不全による凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） はDICと検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） が広く重なる。JSTH2017年版は急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） と肝硬変（Child-Pugh B・C）の両方を「肝不全」として3点減点する。第VIII因子で切り分ける古典的な教え方は実証データに乏しい。
• 治療の中心は原因制御であり、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）・抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は病型と適応を選ぶ。抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） 型の生命危機出血に限り、凝固優位型では臓器障害を悪化させ得る。
• 遺伝子組換えトロンボモジュリンrecombinant thrombomodulin 遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin）recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン） とアンチトロンビン濃縮製剤 antithrombin concentrate アンチトロンビン濃縮製剤（antithrombin concentrate） antithrombin concentrate（アンチトロンビン濃縮製剤） は日本のガイドラインで敗血症関連DICにGrade 1Bだが、トロンボモジュリンthrombomodulin トロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン） の国際的第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） SCARLETは28日死亡を改善しなかった。国内推奨と国際的エビデンスを混同しない。