横紋筋融解症

🧠 全体像：横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） は「骨格筋が壊れる→細胞内容物（ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）・CKCK（creatine kinase）・K⁺・リン・尿酸）が血中へ漏れ出す→ミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） が腎を傷める」という一本の流れで理解する。原因は外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） （挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・圧迫）と非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （過剰な筋活動・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・薬物・感染・遺伝性ミオパチー myopathyミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー））に二分してから並べると整理しやすい。臨床像は「筋痛・脱力・褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）」の三徴がそろう例のほうがむしろ少数で、CKの著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） と、尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） ヘム陽性なのに尿沈渣に赤血球が乏しいという所見が診断の鍵になる。治療の中心は早期からの大量輸液であり、かつて標準とされた尿アルカリ化 urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化）・マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） は現行ガイドラインではルーチンに推奨されない。

概要

横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） は、骨格筋線維の急速な壊死により、筋痛・筋力低下とともにミオグロビン myoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン）・クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK) クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ） （CK）・カリウム・リン・尿酸・アルドラーゼaldolase アルドラーゼ（aldolase）aldolase（アルドラーゼ） などの細胞内容物が血中へ放出される病態である。CK上昇に絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） なカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） はない。⚠️ 広く使われているのは「基準値上限の5倍超、または1,000 IU/L超」という書き方だが、これは1つの閾値ではなく2通りの定義が併存しているという意味である——AASTの合意文書は系統的レビューを引いて逐語で >5× the upper limit of normal or >1000 IU/L とし、**or で並立させている¹。💡 **1,000 IU/Lは5倍の「目安」ではない。 基準値上限が200 IU/L程度なら5倍は1,000 IU/L前後になるが、基準値上限は施設・性別で異なるので2つの定義は一般には一致しない。⚠️ いずれも「以上」ではなく「超」である。 実際の値は非労作性 exertional 労作性（exertional） exertional（労作性） では5,000 IU/L超、労作性exertional 労作性（exertional）exertional（労作性） では10,000 IU/L超に達することも珍しくない。最大の懸念は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）への進展で、脱水・敗血症の合併やCK著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） の例（目安15,000 IU/L超）でリスクが高まる。

病因

原因は筋線維が物理的に破壊される外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）と、筋の代謝需要が供給を上回る、あるいは筋線維が直接障害される非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）に大別してから覚えると鑑別の抜けが減る。

病態

筋細胞膜sarcolemma 筋細胞膜（sarcolemma）sarcolemma（筋細胞膜） の直接損傷、またはATP産生低下によるNa⁺/K⁺-ATPaseNa⁺/K⁺-ATPase（sodium-potassium ATPase）・Ca²⁺-ATPaseの機能不全は、いずれも細胞内Ca²⁺濃度の持続的上昇という共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） に収束する。上昇したCa²⁺はプロテアーゼ・ホスホリパーゼphospholipase ホスホリパーゼ（phospholipase）phospholipase（ホスホリパーゼ） を活性化して筋原線維 myofibrils筋原線維（myofibrils） myofibrils（筋原線維）・細胞膜を分解し、筋細胞は壊死してミオグロビン myoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン）・CK・電解質を血中へ放出する。

flowchart TD
    A["筋の直接損傷 または ATP産生低下"] --> B["Na+/K+-ATPase・Ca2+-ATPaseの機能不全"]
    B --> C["筋細胞内Ca2+濃度の持続的上昇"]
    C --> D["プロテアーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>の活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibrils'>筋原線維</span>・細胞膜の分解＝筋壊死"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobin, Mb'>ミオグロビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>・K+・リン・尿酸の血中放出"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobin, Mb'>ミオグロビン</span>血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>"]

放出されたミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） は腎で濾過され、次の3つの機序が重なってクレアチニン上昇を伴う急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を引き起こす。

1. 血管内容量減少と腎血管収縮 renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction） renal vasoconstriction（腎血管収縮）：壊死筋への体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） に加え、内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） を介した腎血管収縮 renal vasoconstriction 腎血管収縮（renal vasoconstriction） renal vasoconstriction（腎血管収縮） が腎灌流 renal perfusion 腎灌流（renal perfusion） renal perfusion（腎灌流） を下げる。
2. 尿細管内でのミオグロビン円柱 myoglobin cast ミオグロビン円柱（myoglobin cast） myoglobin cast（ミオグロビン円柱） 形成による閉塞：低灌流・酸性尿acidic urine 酸性尿（acidic urine）acidic urine（酸性尿） 下ではミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） が尿細管内で凝集し円柱を形成、尿細管腔tubular lumen 尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔） を閉塞する。
3. ヘム鉄heme iron ヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄） 由来のフリーラジカル free radicals フリーラジカル（free radicals） free radicals（フリーラジカル） による直接尿細管毒性：ミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） のヘム基から遊離した鉄がFenton反応 Fenton reaction Fenton反応（Fenton reaction） Fenton reaction（Fenton反応） で活性酸素種 reactive oxygen species (ROS) 活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)） reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種） を生じ、尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） を酸化的に傷害する。酸性尿acidic urine 酸性尿（acidic urine）acidic urine（酸性尿） で増強される。

⭐ 3つの機序は独立ではなく相互に増幅し合う。循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） が円柱形成を助長し、円柱閉塞tubular cast obstruction 円柱閉塞（tubular cast obstruction）tubular cast obstruction（円柱閉塞） がさらに灌流を落とす悪循環が早期輸液の根拠である。

臨床像

⭐ 筋痛・筋力低下・褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） の三徴がそろうのは全体の1割に満たない少数派である。 多くは無症候性、あるいは原因となった基礎疾患（けいれん、外傷、意識障害など）の症状に隠れて見逃されやすい。褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） は肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） と誤認されやすいが、尿沈渣に赤血球を認めない点が手掛かりになる。

腫脹した筋区画が血流を圧迫すると、二次性のコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を来しうる。逆方向の因果と対をなす悪循環である。重症例では循環不全、不整脈、DICなど多臓器の病像を呈する。

診断

⭐ CKは最も鋭敏な指標であり、単回値ではなく経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う。 傷害後12時間以内に上昇し始め、24〜72時間でピークに達し、筋傷害の程度と治療しだいでおよそ5日で正常化する¹。予想される下降が見られなければ、筋障害が続いていることを疑う。

⭐ 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） でヘム陽性なのに尿沈渣で赤血球がほとんど見えないという所見は、ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） を疑う診断上の鍵である。試験紙はヘムの偽ペルオキシダーゼ活性 pseudoperoxidase activity 偽ペルオキシダーゼ活性（pseudoperoxidase activity） pseudoperoxidase activity（偽ペルオキシダーゼ活性） を検出するため赤血球・ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） を区別できず、この解離所見があって初めて色素尿 pigmenturia 色素尿（pigmenturia） pigmenturia（色素尿） を疑う。

電解質異常は時間軸で反転する。

⚠️ 急性期の低Ca血症を安易に補正すると、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） の重篤な高Ca血症を悪化させる。 低Ca血症は無症候なら補正せず、症候性（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、けいれん、不整脈）または重症の高K血症がある場合に限り補正する——投与したカルシウムが傷害された筋へさらに沈着するためである¹。

高尿酸血症、代謝性アシドーシス、DICも合併しうる。

flowchart TD
    A["筋痛・脱力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>またはリスク因子への曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>を測定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evolution'>経時変化</span>を追う"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>ヘム陽性＋尿沈渣RBC少数を確認"]
    C --> D["電解質・腎機能・尿酸・凝固を評価"]
    D --> E{"AKI・高K血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment syndrome'>コンパートメント症候群</span>の合併があるか"}
    E -->|"あり"| F["緊急治療（輸液・K是正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kidney replacement therapy, KRT'>腎代替療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciotomy'>筋膜切開</span>）"]
    E -->|"なし"| G["原因検索と輸液・モニタリングを継続"]

治療

⭐ 早期からの大量輸液が治療の中心である。 原因の除去（原因薬の中止、コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） なら減圧）と並行して行う。

⚠️ 目標尿量は資料によって置き方が違う。 AASTは体重あたり（1〜3 mL/kg/時）で書き上限を300 mL/時とするのに対し¹、系統的レビューは成人で300 mL/時「以上」を求めており²、体重70 kgで換算すると後者のほうが高い目標になる（300 mL/時＝約4.3 mL/kg/時）。💡 差が残るのは、輸液量や目標尿量を直接比較した対照研究 controlled studies 対照研究（controlled studies） controlled studies（対照研究） が存在しないためである²。目標を定めずに大量投与すると溢水 fluid overload 溢水（fluid overload） fluid overload（溢水） の危険があるので、速度は尿量を見て調整する¹。⚠️ 輸液を増やしても無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） が続く場合は、漫然と増量せず腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の必要性を検討する¹。

⚠️ 尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） を目的とした重炭酸ナトリウム sodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） の投与とマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） の使用は、現行のガイドラインではルーチンに推奨されない。 いずれもアシドーシス改善や浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） による尿細管洗浄を狙って伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に使われてきたが、腎不全・透析導入initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis）initiation of dialysis（透析導入） の頻度を改善する明確なエビデンスに乏しい。2022年の東部 eastern 東部（eastern） eastern（東部） 外傷外科学会（EAST）診療ガイドラインは、積極的な輸液を条件付きで推奨する一方、重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム）・マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） の使用には条件付きで反対している（12研究に基づき、エビデンスの質は「very low」）⁴。デンマークの学会 DASAIM/DSIT 学会（DASAIM/DSIT） DASAIM/DSIT（学会） のガイドラインも、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） によるアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） のルーチン使用に反対する弱い推奨を出している（強い推奨は1件も無い）³。

⭐ 「ルーチンに使わない」は「使ってはならない」ではない。 系統的レビューの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は、重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） は全身性アシドーシスの補正に必要な場合に限り、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） は十分な輸液をしても尿量300 mL/時以上を保てない場合に限り投与する、という条件付きの位置づけである²。

高K血症は心電図変化があればカルシウム製剤で膜を安定化し、インスリン・グルコースやβ2刺激薬 beta-2 agonist β2刺激薬（beta-2 agonist） beta-2 agonist（β2刺激薬） で細胞内へ移動させ、難治性なら腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を行う。低Ca血症は前述のとおり無症候なら補正しない。区画腫脹でコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を合併すれば緊急筋膜切開 emergency fasciotomy 緊急筋膜切開（emergency fasciotomy） emergency fasciotomy（緊急筋膜切開） を行う。

腎代替療法の適応は「横紋筋融解症だから」では決まらない

⚠️ ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） を除去する目的で腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を先回りして始めることは推奨されない。 米国外傷外科学会（AAST）の合意文書は、持続的（CRRT）・間欠的のいずれについても急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の予防としての役割は無いとし、適応は通常の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の適応と腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） の程度——内科的治療に抵抗する重度の酸塩基平衡 acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance） acid-base balance（酸塩基平衡） 異常・電解質異常・溢水fluid overload 溢水（fluid overload）fluid overload（溢水） ——で決めるべきだと述べている。実際に導入する際の様式（CRRTか間欠か）も腎障害の程度と全身状態で選ぶ¹。デンマークのガイドラインも、予防目的の腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） のルーチン使用に反対する弱い推奨を出している³。

💡 ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） （分子量17 kDa）は拡散（透析）では除去されにくいと考えられており、高透過high cut-off 高透過（high cut-off）high cut-off（高透過） 膜や高流量 high flow 高流量（high flow） high flow（高流量） 透析での除去が研究されてきた。⚠️ ただしAASTの合意文書は、これらの研究は数が少なく、様式・膜・流量について推奨を出すに足りないとしており、「ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） を抜くために特定の様式を選ぶ」根拠は現時点で示されていない¹。

予後

腎機能は多くの場合、原因除去と早期輸液により回復する。高齢、脱水・敗血症の合併、著明なCK高値、診断・治療の遅れは腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） 導入のリスクを高める。回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） の高Ca血症は見逃されやすい遅発性合併症であり、多尿期polyuric phase 多尿期（polyuric phase）polyuric phase（多尿期） の電解質モニタリングを怠らない。

まとめ

• 横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） は骨格筋の急速な壊死によりミオグロビン myoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン）・CK・電解質が血中へ放出される病態で、診断のCK閾値は⚠️ 「基準値上限の5倍超」または「1,000 IU/L超」で、これは1つの値ではなくorで並立する2通りの定義が併存している（1,000 IU/Lは5倍の目安ではなく、どちらも「以上」ではなく「超」である）。
• 原因は外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （挫滅症候群Crush syndrome挫滅症候群（Crush syndrome）Crush syndrome（挫滅症候群）・コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）・長時間不動）と非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （過剰な筋活動、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・代謝性、薬物・毒物、感染、遺伝性代謝性ミオパチー metabolic myopathy代謝性ミオパチー（metabolic myopathy） metabolic myopathy（代謝性ミオパチー））に二分して整理する。
• 急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は血管内容量減少・腎血管収縮renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction）renal vasoconstriction（腎血管収縮）、尿細管内ミオグロビン円柱 myoglobin cast ミオグロビン円柱（myoglobin cast） myoglobin cast（ミオグロビン円柱） 閉塞、ヘム鉄heme iron ヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄） 由来フリーラジカル free radicals フリーラジカル（free radicals） free radicals（フリーラジカル） の直接尿細管毒性という3機序が重なって生じる。
• 三徴がそろうのは少数で、尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） ヘム陽性・尿沈渣RBC少数という解離所見が診断の鍵になる。
• 電解質は急性期の高K血症・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）・低Ca血症から、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） の高Ca血症へ反転するため、低Ca血症は症候性でない限り補正しない。
• 治療の中心は早期の大量輸液で、できれば筋傷害から6時間以内に開始し、尿量1〜3 mL/kg/時（300 mL/時まで）を目標に調整する。早期治療により腎機能は回復しうる。
• 尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） （重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム））とマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） はルーチンには推奨されない——EAST 2022は両者の使用に条件付きで反対し、DASAIM/DSIT 2019も反対する弱い推奨を出している。ただし禁止ではなく、重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） は全身性アシドーシスの補正に必要な場合、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） は十分な輸液でも尿量300 mL/時以上を保てない場合という条件付きの位置づけである。
• 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の予防として先回りで始めるものではなく（DASAIM/DSIT 2019は反対する弱い推奨）、適応は通常の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の適応——内科的治療に抵抗する酸塩基平衡 acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance） acid-base balance（酸塩基平衡） 異常・電解質異常・溢水fluid overload 溢水（fluid overload）fluid overload（溢水） ——で決める。