横紋筋融解症

🧠 全体像：横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）は「骨格筋が壊れる→細胞内容物（ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）・CK・K⁺・リン・尿酸）が血中へ漏れ出す→ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）が腎を傷める」という一本の流れで理解する。原因は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・圧迫）と非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（過剰な筋活動・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・薬物・感染・遺伝性ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー））に二分してから並べると整理しやすい。臨床像は「筋痛・脱力・褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）」の三徴がそろう例のほうがむしろ少数で、CKの著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）と、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）ヘム陽性なのに尿沈渣に赤血球が乏しいという所見が診断の鍵になる。治療の中心は早期からの大量輸液であり、かつて標準とされた尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）は現行ガイドラインではルーチンに推奨されない。

概要

横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）は、骨格筋線維の急速な壊死により、筋痛・筋力低下とともにミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）・クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）（CK）・カリウム・リン・尿酸・アルドラーゼaldolaseアルドラーゼ（aldolase）aldolase（アルドラーゼ）などの細胞内容物が血中へ放出される病態である。CK上昇に絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）なカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）はないが、基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の5倍以上（目安CK 1,000 IU/L超）が広く用いられる診断閾値で、非労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）では5,000 IU/L超、労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）では10,000 IU/L超に達することも珍しくない。最大の懸念は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）への進展で、脱水・敗血症の合併やCK著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）の例（目安15,000 IU/L超）でリスクが高まる。

病因

原因は筋線維が物理的に破壊される外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）と、筋の代謝需要が供給を上回る、あるいは筋線維が直接障害される非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）に大別してから覚えると鑑別の抜けが減る。

病態

筋細胞膜の直接損傷、またはATP産生低下によるNa⁺/K⁺-ATPasesodium-potassium ATPaseNa⁺/K⁺-ATPase（sodium-potassium ATPase）sodium-potassium ATPase（Na⁺/K⁺-ATPase）・Ca²⁺-ATPaseの機能不全は、いずれも細胞内Ca²⁺濃度の持続的上昇という共通経路common pathway共通経路（common pathway）common pathway（共通経路）に収束する。上昇したCa²⁺はプロテアーゼ・ホスホリパーゼphospholipaseホスホリパーゼ（phospholipase）phospholipase（ホスホリパーゼ）を活性化して筋原線維myofibrils筋原線維（myofibrils）myofibrils（筋原線維）・細胞膜を分解し、筋細胞は壊死してミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）・CK・電解質を血中へ放出する。

flowchart TD
    A["筋の直接損傷 または ATP産生低下"] --> B["Na+/K+-ATPase・Ca2+-ATPaseの機能不全"]
    B --> C["筋細胞内Ca2+濃度の持続的上昇"]
    C --> D["プロテアーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>の活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibrils'>筋原線維</span>・細胞膜の分解＝筋壊死"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobin, Mb'>ミオグロビン</span>・CK・K+・リン・尿酸の血中放出"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobin, Mb'>ミオグロビン</span>血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>"]

放出されたミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）は腎で濾過され、次の3つの機序が重なってクレアチニン上昇を伴う急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を引き起こす。

1. 血管内容量減少と腎血管収縮renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction）renal vasoconstriction（腎血管収縮）：壊死筋への体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）に加え、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）を介した腎血管収縮renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction）renal vasoconstriction（腎血管収縮）が腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）を下げる。
2. 尿細管内でのミオグロビン円柱myoglobin castミオグロビン円柱（myoglobin cast）myoglobin cast（ミオグロビン円柱）形成による閉塞：低灌流・酸性尿下ではミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）が尿細管内で凝集し円柱を形成、尿細管腔tubular lumen尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔）を閉塞する。
3. ヘム鉄heme ironヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄）由来のフリーラジカルfree radicalsフリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル）による直接尿細管毒性：ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）のヘム基から遊離した鉄がFenton反応Fenton reactionFenton反応（Fenton reaction）Fenton reaction（Fenton反応）で活性酸素種reactive oxygen species (ROS)活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種）を生じ、尿細管上皮renal tubular epithelium尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮）を酸化的に傷害する。酸性尿で増強される。

⭐ 3つの機序は独立ではなく相互に増幅し合う。循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）が円柱形成を助長し、円柱閉塞tubular cast obstruction円柱閉塞（tubular cast obstruction）tubular cast obstruction（円柱閉塞）がさらに灌流を落とす悪循環が早期輸液の根拠である。

臨床像

⭐ 筋痛・筋力低下・褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）の三徴がそろうのは全体の1割に満たない少数派である。 多くは無症候性、あるいは原因となった基礎疾患（けいれん、外傷、意識障害など）の症状に隠れて見逃されやすい。褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）は肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）と誤認されやすいが、尿沈渣に赤血球を認めない点が手掛かりになる。

腫脹した筋区画が血流を圧迫すると、二次性のコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を来しうる。逆方向の因果と対をなす悪循環である。重症例では循環不全、不整脈、DICなど多臓器の病像を呈する。

診断

⭐ CKは最も鋭敏な指標であり、単回値ではなく経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追う。 発症後12時間以内に上昇を始め、1〜3日でピークに達し、以後は1日あたり半分程度のペースで低下する。低下が乏しければ持続的な筋障害を疑う。

⭐ 尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）でヘム陽性なのに尿沈渣で赤血球がほとんど見えないという所見は、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）を疑う診断上の鍵である。試験紙はヘムの偽ペルオキシダーゼ活性pseudoperoxidase activity偽ペルオキシダーゼ活性（pseudoperoxidase activity）pseudoperoxidase activity（偽ペルオキシダーゼ活性）を検出するため赤血球・ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）を区別できず、この解離所見があって初めて色素尿pigmenturia色素尿（pigmenturia）pigmenturia（色素尿）を疑う。

電解質異常は時間軸で反転する。

⚠️ 急性期の低Ca血症を安易に補正すると、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の重篤な高Ca血症を悪化させる。 低Ca血症は無症候なら補正せず、症候性（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、けいれん、不整脈）または重症・難治性の高K血症の緊急治療に必要な場合に限り補正する。

高尿酸血症、代謝性アシドーシス、DICも合併しうる。

flowchart TD
    A["筋痛・脱力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>またはリスク因子への曝露"] --> B["CKを測定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evolution'>経時変化</span>を追う"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>ヘム陽性＋尿沈渣RBC少数を確認"]
    C --> D["電解質・腎機能・尿酸・凝固を評価"]
    D --> E{"AKI・高K血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment syndrome'>コンパートメント症候群</span>の合併があるか"}
    E -->|"あり"| F["緊急治療（輸液・K是正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kidney replacement therapy, KRT'>腎代替療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciotomy'>筋膜切開</span>）"]
    E -->|"なし"| G["原因検索と輸液・モニタリングを継続"]

治療

⭐ 早期からの大量輸液が治療の中心である。 等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を早期から十分量投与し、尿量（一般に1〜3 mL/kg/時程度）を目標に反応を見ながら調整する。原因の除去（原因薬の中止、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）なら減圧）と並行して行う。

⚠️ 尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）を目的とした重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）ナトリウムの投与とマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）の使用は、現行のガイドラインではルーチンに推奨されない。 いずれもアシドーシス改善や浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）による尿細管洗浄を狙って伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）に使われてきたが、腎不全・透析導入の頻度を改善する明確なエビデンスに乏しい。2021年の外傷外科学会EAST外傷外科学会（EAST）EAST（外傷外科学会）診療ガイドラインも、積極的な輸液を条件付きで推奨する一方、両薬の使用には条件付きで反対している。

高K血症は心電図変化があればカルシウム製剤で膜を安定化し、インスリン・グルコースやβ2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）で細胞内へ移動させ、難治性なら腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を行う。低Ca血症は前述のとおり無症候なら補正しない。区画腫脹でコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を合併すれば緊急筋膜切開emergency fasciotomy緊急筋膜切開（emergency fasciotomy）emergency fasciotomy（緊急筋膜切開）を行う。

予後

腎機能は多くの場合、原因除去と早期輸液により回復する。高齢、脱水・敗血症の合併、著明なCK高値、診断・治療の遅れは腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）導入のリスクを高める。回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の高Ca血症は見逃されやすい遅発性合併症であり、多尿期polyuric phase多尿期（polyuric phase）polyuric phase（多尿期）の電解質モニタリングを怠らない。

まとめ

• 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）は骨格筋の急速な壊死によりミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）・CK・電解質が血中へ放出される病態で、CKは基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の5倍以上（目安1,000 IU/L超）を診断の目安とする。
• 原因は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（挫滅症候群Crush syndrome挫滅症候群（Crush syndrome）Crush syndrome（挫滅症候群）・コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）・長時間不動）と非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（過剰な筋活動、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・代謝性、薬物・毒物、感染、遺伝性代謝性ミオパチーmetabolic myopathy代謝性ミオパチー（metabolic myopathy）metabolic myopathy（代謝性ミオパチー））に二分して整理する。
• 急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）は血管内容量減少・腎血管収縮renal vasoconstriction腎血管収縮（renal vasoconstriction）renal vasoconstriction（腎血管収縮）、尿細管内ミオグロビン円柱myoglobin castミオグロビン円柱（myoglobin cast）myoglobin cast（ミオグロビン円柱）閉塞、ヘム鉄heme ironヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄）由来フリーラジカルfree radicalsフリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル）の直接尿細管毒性という3機序が重なって生じる。
• 三徴がそろうのは少数で、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）ヘム陽性・尿沈渣RBC少数という解離所見が診断の鍵になる。
• 電解質は急性期の高K血症・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）・低Ca血症から、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の高Ca血症へ反転するため、低Ca血症は症候性でない限り補正しない。
• 治療の中心は早期の大量輸液であり、尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）とマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）はルーチンには推奨されない。早期治療により腎機能は回復しうる。