遠位脛腓靱帯損傷

🧠 全体像：遠位脛腓靱帯損傷 syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷） は「高位足関節捻挫high ankle sprain高位足関節捻挫（high ankle sprain）high ankle sprain（高位足関節捻挫）」と呼ばれるが、通常の外側足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）の「重症版」ではなく、壊れている場所も、機転も、治るまでの時間もまったく違う損傷である。機転は内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） ではなく外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）。壊れるのは外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） の前下方ではなく脛骨と腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） をつなぐ靱帯結合。そして⭐ 回復が明らかに長引く——同じチームで同じ期間に生じた外側捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） と比べて、欠場した試合も練習も有意に多い¹。⚠️ 見落としの原因は圧痛点tender point 圧痛点（tender point）tender point（圧痛点） を外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 周囲だけで探すことにある。圧痛は果部 malleolar region 果部（malleolar region） malleolar region（果部） より近位、脛腓間に及ぶ。治療の分かれ目はただ一つ、脛腓間が不安定かどうか——安定なら保存、不安定ならスクリューまたは縫合ボタン suture-button 縫合ボタン（suture-button） suture-button（縫合ボタン） で固定する。

解剖 — 4本の靱帯が別々の動きを止めている

遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis 遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合） は、脛骨の腓骨切痕 fibular notch 腓骨切痕（fibular notch） fibular notch（腓骨切痕） に腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 遠位がはまり込む構造を、4本の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が支えている²。

内側の三角靱帯は距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の外転・回内pronation回内（pronation）pronation（回内）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） を防いでおり、三角靱帯も損なわれると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の不安定性はさらに大きくなる²。

💡 「靱帯結合が切れた」だけでは不安定とは言えない理由がここにある。 前脛腓靱帯anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament）anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） が切れても、後方と内側が残っていれば距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） はまだ押さえられている。不安定になるのは内側（三角靱帯）まで破れたときである。だから分類も治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） も、内側が生きているかどうかで分かれる。

疫学と受傷機転

⚠️ 報告される頻度の幅がきわめて大きい。 古典的には足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の靱帯損傷の1〜18%とされてきたが、近年の報告では診断法と機転の理解が進んだこともあって足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） のスポーツ外傷全体の17〜74%へと大きく上振れしている（いずれも総説が引用した数値であって総説自身の報告ではない）²。「まれな損傷」と決めてかかると見落とす。

受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） は外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）であり、しばしば強制背屈 forced dorsiflexion 強制背屈（forced dorsiflexion） forced dorsiflexion（強制背屈） を伴う。足部が固定された状態で下腿が内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） する（＝相対的に足部が外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） する）動き——コンタクトスポーツでのタックル、スキーのビンディング、方向転換——が典型である。⭐ 底屈plantarflexion底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈）・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） で受傷する外側捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） とは、力の向きそのものが違う。

臨床像 — 腫れないのに痛い

⚠️ 腫脹が目立たないことが、かえって手がかりになる。 通常の足関節捻挫 ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫） と違い、診察時に強い浮腫を伴わないことが多い。むしろ外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） や強制背屈 forced dorsiflexion 強制背屈（forced dorsiflexion） forced dorsiflexion（強制背屈） で痛みが増すこと、踵を上げた逃避性歩行 antalgic gait逃避性歩行（antalgic gait） antalgic gait（逃避性歩行）、前脛腓靱帯anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament）anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） 上の圧痛が通常みられる²。「腫れていないから軽い」と読み替えない。

⭐ 圧痛が近位に及ぶことが最大の手がかりである。 ESSKA-AFASコンセンサスは前脛腓靱帯 anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament） anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） と後脛腓靱帯 posterior inferior tibiofibular ligament 後脛腓靱帯（posterior inferior tibiofibular ligament） posterior inferior tibiofibular ligament（後脛腓靱帯） 上の圧痛を推奨する診察項目に挙げ、圧痛が近位に及ぶほど損傷の範囲が大きいとしている²。外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） の先端と前縁しか触らなければ、この損傷は診察をすり抜ける。

診断

徒手検査 — 古典的な検査とコンセンサスの推奨が食い違う

⚠️ 「squeeze試験と外旋試験 external rotation test 外旋試験（external rotation test） external rotation test（外旋試験） で診断する」と単純化しない。 両者は疑いを持つきっかけとしては有用だが、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） と再現性の低さを理由にESSKA-AFASの推奨からは外されている²。徒手検査manual provocation test 徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査） だけで確定も除外もしない。

画像

X線は正面・mortise・側面の3方向を撮る。偏位の評価には単脚荷重single-leg weight bearing 単脚荷重（single-leg weight bearing）single-leg weight bearing（単脚荷重） のmortise像 mortise viewmortise像（mortise view） mortise view（mortise像）が最も正確だが、受傷直後は疼痛でこの肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） を取れない患者も多い²。⚠️ Maisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）を除外するため、下腿全長の正面・側面像を撮る²。

（いずれも靱帯結合が無傷のときの値²。）ESSKA-AFASも、X線では正面像とmortise像 mortise view mortise像（mortise view） mortise view（mortise像） で脛腓間clear space、medial clear spaceのoverlap、脛骨幅、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 幅を確認しなければならないとしている³。

⚠️ 単純X線だけで決めない。 疑わしいときはCTで腓骨切痕 fibular notch 腓骨切痕（fibular notch） fibular notch（腓骨切痕） 内における腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の位置を評価する。超音波は信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が低く検者依存 operator dependent 検者依存（operator dependent） operator dependent（検者依存） のため推奨されない²。MRIは靱帯損傷をgrade I（靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） は連続し周囲に浮腫）・II（肥厚と部分断裂 partial tear 部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂） ＋浮腫）・III（連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） の途絶と広範な浮腫）に段階づけられる²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rotation'>外旋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forced dorsiflexion'>強制背屈</span>での受傷"] --> B["脛腓間・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior tibiofibular ligament'>前脛腓靱帯</span>上の圧痛<br>圧痛が近位に及ぶ"]
    B --> C["正面・mortise・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral radiograph'>側面X線</span><br>および下腿全長のX線"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibula'>腓骨</span>近位に骨折があるか"]
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Maisonneuve fracture'>Maisonneuve骨折</span>として扱う"]
    D -->|"なし"| F["脛腓間clear spaceとoverlapを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measuring'>計測</span>"]
    F --> G["明らかな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='separation (dehiscence)'>離開</span>がある"]
    F --> H["所見がはっきりしない"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibular notch'>腓骨切痕</span>内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibula'>腓骨</span>の位置を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で靱帯損傷を段階づける"]
    G --> J["不安定：手術"]
    I --> J
    I --> K["安定：保存治療"]

分類 — 時間と安定性の2軸

ESSKA-AFASコンセンサスは、まず受傷からの時間で分ける²。

急性期はさらに安定と不安定に分かれる³²。

⭐ この分類の要は「三角靱帯が無傷かどうか」である。 内側が残っていれば距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は保持され、保存治療で靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が治癒する。内側が破れていれば距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は動けるようになり、その位置のままで治ってしまう。

鑑別

⚠️ Maisonneuve骨折Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） との関係を取り違えない。 Maisonneuve骨折Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） では前脛腓靱帯anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament）anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） と骨間脛腓靱帯 interosseous tibiofibular ligament 骨間脛腓靱帯（interosseous tibiofibular ligament） interosseous tibiofibular ligament（骨間脛腓靱帯） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が常に伴う。つまりMaisonneuve骨折 Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture） Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） は「腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位骨折を伴う遠位脛腓靱帯損傷 syndesmotic injury遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷）」であり、本項の孤立性の遠位脛腓靱帯損傷 syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷） とは、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位に骨折があるかどうかで分かれる。一方で内側の破綻はMaisonneuve骨折 Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture） Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） でも一定ではなく、内側構造が無傷であった例も報告されている（頻度はMaisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）の項を見る）。「外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 機転なら内側が必ず壊れている」とは考えない。

治療

安定例 — 保存治療

不安定を伴わない靱帯結合捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） は保存治療で治癒する。最も広く行われているのは3相の手順である²。

通常活動ordinary activity 通常活動（ordinary activity）ordinary activity（通常活動） への復帰までの平均は4〜8週である（本総説が引用した数値であって総説自身の報告ではない）²。

⭐ 同じ「捻挫sprain捻挫（sprain）sprain（捻挫）」でも復帰までの時間が違う。 プロフットボールチームの6年間の記録では、遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis 遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合） 捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） 15例は有意な外側足関節捻挫 ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫） 28例に比べ、欠場した試合と練習が有意に多く、受けた治療も相当に多かった¹。この報告は遠位脛腓靱帯結合 distal tibiofibular syndesmosis 遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis） distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合） 捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） の回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） 間の延長を明確に示したものとして引かれ続けている。⚠️ 「よくある捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） だから2週間で戻れる」と説明しない。 最初の説明で復帰時期を短く見積もると、患者は治っていない足で復帰する。

不安定例 — 手術

急性期に明らかな離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） または潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） の不安定があれば手術の適応である²。目的は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が治癒するあいだ、構造を正しい位置に整復して保つことにある。

⚠️ Maisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）では推奨される本数と皮質が異なる。 同ノートは3または4皮質を貫く1〜2本のスクリューを経皮的に設置してよいとしており、本項の「4皮質・4.5 mm 2本」とは別の出典に基づく。数字が割れて見えたときは、どちらの損傷型の話をしているのかを先に確かめる。

⭐ どちらを選ぶかより、どこに置くかが効く。 スクリューでも縫合ボタン suture-button 縫合ボタン（suture-button） suture-button（縫合ボタン） でも、設置位置の正確さが最も重要な予後因子である²。整復不良のまま強固に固定することが、この損傷の最悪の結末につながる。

⚠️ スクリュー抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） の必要性には決定的な根拠がない²。抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を前提とした説明をしない。

亜急性・慢性

• 亜急性（6週〜6か月）：前脛腓靱帯 anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament） anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） を可能なら縫合し、修復できない靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） は腱による靱帯形成術 ligamentoplasty 靱帯形成術（ligamentoplasty） ligamentoplasty（靱帯形成術） で置き換え、一時的なスクリュー固定 screw fixation スクリュー固定（screw fixation） screw fixation（スクリュー固定） で保護する²。
• 慢性（6か月超）：脛腓間の固定術が勧められる。既存の変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） があると転帰が悪いため、その場合は距腿関節固定術 tibiotalar arthrodesis 距腿関節固定術（tibiotalar arthrodesis） tibiotalar arthrodesis（距腿関節固定術） が優先される²。

⚠️ 手術治療の推奨はレベルIV・Vのエビデンスに基づくにとどまる²。強い言い切りをしない。

経過と合併症

放置または整復不良のまま経過すると、慢性疼痛・回復の遅延・捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） の反復・異所性骨化heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化）・足関節不安定症ankle instability足関節不安定症（ankle instability）ankle instability（足関節不安定症）、そして最終的に変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）に至りうる²。安定例でも、靱帯結合の石灰化や瘢痕形成 ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） による前方インピンジメント anterior impingement 前方インピンジメント（anterior impingement） anterior impingement（前方インピンジメント） が起こりうるため、最低6か月は経過を追う。

まとめ

• 遠位脛腓靱帯損傷syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury）syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷） は外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） （しばしば強制背屈 forced dorsiflexion 強制背屈（forced dorsiflexion） forced dorsiflexion（強制背屈） を伴う）で生じる「高位足関節捻挫high ankle sprain高位足関節捻挫（high ankle sprain）high ankle sprain（高位足関節捻挫）」で、底屈plantarflexion底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈）・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） で起こる外側捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） とは機転も損傷部位も回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） 間も違う。
• 靱帯結合は前脛腓靱帯 anterior tibiofibular ligament 前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament） anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） （外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） を制限）・骨間靱帯interosseous ligament 骨間靱帯（interosseous ligament）interosseous ligament（骨間靱帯） （外側移動を制限）・後脛腓靱帯posterior inferior tibiofibular ligament 後脛腓靱帯（posterior inferior tibiofibular ligament）posterior inferior tibiofibular ligament（後脛腓靱帯） （後方移動posterior translation 後方移動（posterior translation）posterior translation（後方移動） を防ぐ）・下横靱帯inferior transverse ligament 下横靱帯（inferior transverse ligament）inferior transverse ligament（下横靱帯） （距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の後方移動 posterior translation 後方移動（posterior translation） posterior translation（後方移動） を制限）から成り、三角靱帯まで破れると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の不安定性が大きくなる。
• 腫脹が目立たないことが多く、外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）・強制背屈forced dorsiflexion 強制背屈（forced dorsiflexion）forced dorsiflexion（強制背屈） で痛む。圧痛が果部 malleolar region 果部（malleolar region） malleolar region（果部） より近位に及ぶことが最大の手がかりで、圧痛が近位に及ぶほど損傷範囲が大きい。
• ESSKA-AFASが推奨する診察は前脛腓靱帯 anterior tibiofibular ligament前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament） anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯）・後脛腓靱帯posterior inferior tibiofibular ligament 後脛腓靱帯（posterior inferior tibiofibular ligament）posterior inferior tibiofibular ligament（後脛腓靱帯） 上の圧痛、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） translation試験、Cotton試験Cotton test Cotton試験（Cotton test）Cotton test（Cotton試験） である。squeeze試験・外旋試験external rotation test外旋試験（external rotation test）external rotation test（外旋試験）・crossed-leg試験は陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） と再現性の低さからコンセンサスに含まれていない。
• X線は正面・mortise・側面に下腿全長を加える。脛腓間clear spaceは正面・mortiseとも6 mm未満、脛腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） overlapは正面で6 mm超・mortiseで1 mm超が正常で、いずれも脛骨天蓋 tibial plafond 脛骨天蓋（tibial plafond） tibial plafond（脛骨天蓋） の1 cm上で測る。疑わしければCTCT（computed tomography）、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の段階づけにはMRIMRI（magnetic resonance imaging）。超音波は推奨されない。
• 分類は受傷からの時間（急性6週未満・亜急性6週〜6か月・慢性6か月超）と、急性期の安定／不安定の2軸で行う。安定と不安定を分けるのは三角靱帯が無傷かである。
• 安定例は保存治療で、3相の手順を経て通常活動 ordinary activity 通常活動（ordinary activity） ordinary activity（通常活動） へは平均4〜8週。不安定例は手術で、スクリュー（4皮質・4.5 mm 2本、関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の2〜3 cm上、前内側へ20〜30°）または縫合ボタン suture-button 縫合ボタン（suture-button） suture-button（縫合ボタン） （2〜3週から漸増全荷重 full weight-bearing全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重））を用いる。設置位置の正確さが最も重要な予後因子である。
• 外側捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） より回復が長引くことは古くから示されており、復帰時期を短く見積もらない。
• 放置すると慢性疼痛、異所性骨化heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化）、捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） の反復、足関節不安定症ankle instability足関節不安定症（ankle instability）ankle instability（足関節不安定症）、変形性足関節症ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症） に至る。