足関節捻挫の診察・治療と足関節骨折の合併症

🧠 全体像：足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）では、まず骨折、脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、遠位脛腓靱帯損傷syndesmotic injury遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury）syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷）、腱損傷を除外し、その後に外側靱帯損傷の重症度を評価する。多くは短期間の保護と早期荷重・運動療法で改善するが、長期固定prolonged immobilization 長期固定（prolonged immobilization）prolonged immobilization（長期固定） は拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） と筋力低下を招く。骨折後は関節面と足関節モルタル ankle mortise 足関節モルタル（ankle mortise） ankle mortise（足関節モルタル） の不整が外傷後関節症 post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis） post-traumatic arthritis（外傷後関節症） につながる。

足関節捻挫

受傷機転と損傷構造

診察

腫脹・皮下出血、圧痛点tender point圧痛点（tender point）tender point（圧痛点）、荷重能力、可動域を確認し、足部から近位腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） まで触診する。ATFLは外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 前方、CFLは外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 下方に圧痛を認める。急性期は疼痛と腫脹で徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 的不安定性評価の精度が下がるため、受傷4〜5日後の再診で前方引き出し試験 anterior drawer test 前方引き出し試験（anterior drawer test） anterior drawer test（前方引き出し試験） と距骨傾斜試験 talar tilt test 距骨傾斜試験（talar tilt test） talar tilt test（距骨傾斜試験） を行うと、損傷重症度をより評価しやすい。¹

Ottawa Ankle Rules

次のいずれかがあれば単純X線を行う。

• 果部malleolar region 果部（malleolar region）malleolar region（果部） 領域痛に加え、外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） 後縁・先端6 cmまたは内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） 後縁・先端6 cmの骨性圧痛 bony tenderness骨性圧痛（bony tenderness） bony tenderness（骨性圧痛）
• 足部中央領域痛に加え、第5中足骨基部base of the fifth metatarsal 第5中足骨基部（base of the fifth metatarsal）base of the fifth metatarsal（第5中足骨基部） または舟状骨の骨性圧痛 bony tenderness骨性圧痛（bony tenderness） bony tenderness（骨性圧痛）
• 受傷直後と診察時の双方で4歩荷重できない

前向き検証では、この規則は果部 malleolar region果部（malleolar region） malleolar region（果部）・中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） 骨折の検出に感度100%を示し、X線撮影を約3分の1減らし得るとされた。² この規則は撮影不要例を選別するためのものである。⚠️ 「小児には使えない」は誤りである——成人向けに開発された規則だが、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では小児でも感度99.3%（特異度26.7%）、小児に限定した別のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも感度98.5%・撮影24.8%減が報告されている³。意識障害・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）・感覚障害など圧痛と荷重歩行を評価できない状況では、規則の前提そのものが成り立たないので臨床判断による。 MRIMRI（magnetic resonance imaging）や超音波は慢性不安定性、遠位脛腓靱帯、腱、骨軟骨病変を疑う場合に追加する。とくに遠位脛腓靱帯損傷 syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷） の確認にはMRIが推奨される。³

重症度と治療

急性期は保護、圧迫、挙上、鎮痛を行い、可能な範囲で早期から荷重・可動域を戻す。回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） は腓骨筋群 peroneal muscles腓骨筋群（peroneal muscles） peroneal muscles（腓骨筋群）、下腿三頭筋triceps surae下腿三頭筋（triceps surae）triceps surae（下腿三頭筋）、バランス、方向転換を訓練する。運動療法は再発予防にも有効で、競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） 時にはテーピング tapingテーピング（taping） taping（テーピング）・装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） を利用できる。¹

⚠️ 圧痛が近位まで及ぶ、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） ストレスで痛む、回復が遅い場合は遠位脛腓靱帯損傷 syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷） やMaisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）を疑う。

足関節骨折後の合併症

ほかに深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 刺激がある。足関節骨折ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折） 手術後の短期合併症は高齢者や糖尿病、慢性肺・腎・肝疾患、末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD) 末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患） で増えるため、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） も含めてリスクを評価する。⁵ 長期予後を左右するのは、骨癒合だけでなく関節面整復、足関節モルタルankle mortise足関節モルタル（ankle mortise）ankle mortise（足関節モルタル）、遠位脛腓靱帯の安定性、早期の安全な機能回復である。

まとめ

• 足関節捻挫ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫） ではまず骨折、脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、遠位脛腓靱帯損傷syndesmotic injury遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury）syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷）、腱損傷を除外してから外側靱帯損傷の重症度を評価する。
• 底屈plantarflexion底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈）・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） はATFL・CFL損傷、外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） は三角靱帯損傷 deltoid ligament injury三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷）、外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）・背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） は遠位脛腓靱帯結合損傷 syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯結合損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯結合損傷） （高位足関節捻挫high ankle sprain高位足関節捻挫（high ankle sprain）high ankle sprain（高位足関節捻挫））を来す。
• Ottawa Ankle Rulesは骨性圧痛 bony tenderness 骨性圧痛（bony tenderness） bony tenderness（骨性圧痛） の部位や4歩荷重の可否でX線撮影の要否を判定する補助規則である。
• 重症度はGrade I〜IIIに分け、多くは短期間の保護と早期荷重・運動療法で改善する。長期固定prolonged immobilization 長期固定（prolonged immobilization）prolonged immobilization（長期固定） は拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） と筋力低下を招く。
• 圧痛が近位まで及ぶ、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） ストレスで痛む、回復が遅い場合は遠位脛腓靱帯損傷 syndesmotic injury 遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury） syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷） やMaisonneuve骨折 Maisonneuve fracture Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture） Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折） を疑う。
• 足関節骨折ankle fracture足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折）後の合併症には変形癒合 malunion変形癒合（malunion） malunion（変形癒合）、偽関節、外傷後変形性足関節症 ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症）、慢性足関節不安定症chronic ankle instability慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症）、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） などがある。