距骨骨軟骨損傷

🧠 全体像：距骨骨軟骨損傷 osteochondral lesion of the talus 距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus） osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷） は、足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）のあとに痛みが引かない患者の主要な原因である。診断が遅れる理由は2つある。ひとつは急性期に隠れること——靱帯損傷の腫脹と痛みのほうが強く、その陰で見過ごされる。もうひとつは単純X線に写らないことが多いこと——荷重位 weight-bearing 荷重位（weight-bearing） weight-bearing（荷重位） のmortise像 mortise view mortise像（mortise view） mortise view（mortise像） でも側面像でも所見が出ないか、透亮像lucency 透亮像（lucency）lucency（透亮像） がわずかに見えるだけのことがある¹。だから「捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） の症状が4〜6週で消えない」という時間の物差しが診断の入口になり、確認にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）かCTCT（computed tomography）が要る。そしてもうひとつ、痛みは軟骨からではなく軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） から来る——この理解が、治療が「軟骨を貼る」だけの話にならない理由を説明する。

病態

距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） は表面の60%超が軟骨で覆われる骨で²、その関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） と直下の軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） がまとめて損傷したものが距骨骨軟骨損傷 osteochondral lesion of the talus 距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus） osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷） である。

外傷が主因だが全例ではない

患者のほぼ80%に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 外傷の既往がある²。外傷歴の比率は部位で異なり、外側病変では93〜98%、内側病変では61〜70%である¹。つまり外側は外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の色合いが濃く、内側には非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （虚血・遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） など）の関与が相対的に大きい。10%は両側性である¹。

なぜ痛むのか — 軟骨は痛みを出さない

⭐ 関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） には神経がない。痛みは軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） から来る。 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） は適合性が高く、荷重すると圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） された軟骨が水を微小骨折 microfracture 微小骨折（microfracture） microfracture（微小骨折） した軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） へ押し込む。これが局所の高流量 high flow高流量（high flow） high flow（高流量）・高圧を生み、局所の骨溶解 osteolysis骨溶解（osteolysis） osteolysis（骨溶解）を起こして緩徐に軟骨下嚢腫 subchondral cyst 軟骨下嚢腫（subchondral cyst） subchondral cyst（軟骨下嚢腫） が育つ。歩行のたびに繰り返されるこの高い液圧が、高度に神経支配された軟骨下骨 subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨）を刺激することが疼痛の主因と考えられている¹。

💡 この機序が治療の形を決めている。 痛みの発生源が軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） なら、治療も軟骨表面だけを扱っても足りない。軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） まで穿孔して血流を呼び込む骨髄刺激 bone marrow stimulation骨髄刺激（bone marrow stimulation） bone marrow stimulation（骨髄刺激）、嚢腫cyst 嚢腫（cyst）cyst（嚢腫） を掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） して骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） で埋める操作、軟骨が保たれている症例に裏側から穴を開ける逆行性ドリリング retrograde drilling 逆行性ドリリング（retrograde drilling） retrograde drilling（逆行性ドリリング） が並ぶのはこのためである。

発生機序と部位

屍体cadaver 屍体（cadaver）cadaver（屍体） 実験では、背屈位dorsiflexion 背屈位（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈位） での強い内がえし inversion内がえし（inversion） inversion（内がえし）で距骨滑車 talar dome 距骨滑車（talar dome） talar dome（距骨滑車） の外側縁が腓骨関節面 fibular articular facet 腓骨関節面（fibular articular facet） fibular articular facet（腓骨関節面） に押し付けられ、せん断shear せん断（shear）shear（せん断） されて外側病変が生じた。内側病変は、底屈位plantarflexion 底屈位（plantarflexion）plantarflexion（底屈位） に距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の軽度前方移動 anterior translation前方移動（anterior translation） anterior translation（前方移動）・内がえしinversion内がえし（inversion）inversion（内がえし）・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） を加えることで再現された¹。

（形態・機転・外傷歴は¹、大きさと深さの比較は³による。）

⚠️ 「前外側と後内側」という古典的な教えは、現代のMRI所見と合わない。 従来は大多数の病変が前外側または後内側に局在すると記述されてきた¹。しかし距骨滑車 talar dome 距骨滑車（talar dome） talar dome（距骨滑車） を面積の等しい3×3の9領域に分けて424例428足のMRIを検討した研究では、前後方向で最も多いのは中央（赤道部equator (equatorial zone)赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部））の80%で、前1/3は6%・後1/3は14%にすぎず、後内側と前外側の病変はまれにしか見つからなかった。最多はzone 4（内側・中央）の53%、次いでzone 6（外側・中央）の26%だった³。内側優位（62%対34%）と、内側病変のほうが広く深いという点は古典的記述と一致する³。この9領域格子 grating 格子（grating） grating（格子） は現在も病変の位置を記述する標準として用いられている²。

臨床像

⚠️ 急性期には靱帯損傷の陰に隠れる。 受傷直後は靱帯損傷による腫脹と疼痛が優勢で、骨軟骨欠損osteochondral defect 骨軟骨欠損（osteochondral defect）osteochondral defect（骨軟骨欠損） はしばしば認識されない¹。

⭐ 「4〜6週」が診断の物差しである。 靱帯損傷の症状が消えたあとも持続する腫脹・可動域制限・荷重時痛weight-bearing pain 荷重時痛（weight-bearing pain）weight-bearing pain（荷重時痛） が残り、症状が4〜6週で消退しなければ骨軟骨欠損 osteochondral defect 骨軟骨欠損（osteochondral defect） osteochondral defect（骨軟骨欠損） を疑う¹。

⚠️ 診察所見が乏しいことを「異常なし」と読まない。 慢性例の多くは可動域が正常で、明らかな圧痛も腫脹も認めない¹。身体所見の乏しさは除外の根拠にならない。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle sprain'>足関節捻挫</span>・骨折の後<br>荷重時の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep pain'>深部痛</span>が続く"] --> B["4〜6週を過ぎても症状が残る"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing'>荷重位</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>単純X線<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mortise view'>mortise像</span>・側面像"]
    C --> D["所見なし、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lucency'>透亮像</span>のみ"]
    C --> E["大きな病変なら陽性のことがある"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で病変と骨髄の反応、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・腱の併存損傷を評価"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral cyst'>軟骨下嚢腫</span>の大きさと骨性形態を評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>で直接観察し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の安定性も同時に評価"]

• 単純X線：荷重位 weight-bearing 荷重位（weight-bearing） weight-bearing（荷重位） のmortise像 mortise view mortise像（mortise view） mortise view（mortise像） と側面像が基本²。所見が出ないか透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） のみのことが多く、大きな病変では初回X線が陽性になりうる¹。
• MRI：多くの症例で追加し、病変の活動性と、併存する靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・腱損傷を評価する²。⚠️ 骨髄浮腫bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫） のため病変が過大評価されやすい——MRIでの平均病変面積を0.85 cm²とする報告に対し、van DijkらがCTで実測した連続50例では0.65 cm²だった¹。
• CT：軟骨下嚢腫 subchondral cyst 軟骨下嚢腫（subchondral cyst） subchondral cyst（軟骨下嚢腫） の大きさなど骨性病変の解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） に優れるが、軟骨の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・病変の活動性・軟部組織の情報は乏しい²。
• 関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）：関節全体を直視し、探触子transducer 探触子（transducer）transducer（探触子） で病変を評価し、同時に靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の安定性も試験できるため、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の決定には最も情報量が多い²。

分類

⚠️ 同じ病変でも「どの画像で見た分類か」で段階の意味が変わる。 単純X線・CT・MRIそれぞれに対応する分類が並存している。

Berndt and Harty分類（単純X線、1959年）²

Hepple分類（MRI）²

このほか、FerkelらがCTに読み替えた分類、Raikinらの9領域格子 grating 格子（grating） grating（格子） （位置の記述）がある²。

💡 Hepple分類のstage 1が「X線では正常」と明記していることに意味がある。 分類そのものが「単純X線では捉えられない段階が存在する」と宣言しており、これがX線陰性でMRIへ進むという診療手順の根拠になっている。

治療

まず保存治療

偶発的に見つかった病変と、転位のない軟骨病変の症候例は保存治療の対象で、活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）・部分荷重partial weight-bearing部分荷重（partial weight-bearing）partial weight-bearing（部分荷重）、後足部の内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）・外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） があれば矯正インソール corrective insole (orthosis) 矯正インソール（corrective insole (orthosis)） corrective insole (orthosis)（矯正インソール） を用いる。手術を考える前に少なくとも3か月の保存治療を勧める²。

手術

⚠️ 骨髄刺激bone marrow stimulation 骨髄刺激（bone marrow stimulation）bone marrow stimulation（骨髄刺激） が作るのは線維軟骨 fibrocartilage 線維軟骨（fibrocartilage） fibrocartilage（線維軟骨） であって硝子軟骨 hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage） hyaline cartilage（硝子軟骨） ではない。 得られる修復組織は本来の硝子軟骨 hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage） hyaline cartilage（硝子軟骨） より力学的・生物学的に劣り、大きな病変では経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に破綻しうる。この性質から適応の病変サイズ lesion size 病変サイズ（lesion size） lesion size（病変サイズ） にカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） が置かれ、1.07〜1.5 cm²という値が挙げられている²。

⚠️ 短期成績が良くても長期は別である。 骨髄刺激bone marrow stimulation 骨髄刺激（bone marrow stimulation）bone marrow stimulation（骨髄刺激） 後5年の時点で35%の悪化が示されている（Ferkelらの報告として総説が引用する数値）²。一方で、術後2週での全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） 開始が遅延荷重に劣らないと報告されており、免荷off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷） 期間を延ばすことが成績を良くするわけではない²。

経過

自然経過natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過） は概して良性で、38例の長期追跡で10年後に画像上の進行を認めたのは1例のみだった¹。⚠️ 「無症状の病変を見つけたら手術」ではない——症状と機能で適応を決める。ただし慢性足関節不安定症chronic ankle instability慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症）や後足部のアライメント異常 malalignment アライメント異常（malalignment） malalignment（アライメント異常） が残っていると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） への負荷が偏り続けるため、不安定性とアライメントを同時に扱わないと病変だけ治しても再発する。

まとめ

• 距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus 距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷） は足関節捻挫 ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫） 後に痛みが遷延する症例の主要原因で、急性期は靱帯損傷の陰に隠れる。
• 症状が4〜6週で消退しなければ疑う。単純X線は所見が出ないか透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） のみのことが多く、MRI（病変の活動性・併存損傷）とCT（嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）・骨性形態）で確認する。MRIは骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） で病変を過大評価しやすい。
• 痛みは軟骨ではなく、反復する高い液圧で刺激される軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） から生じる。軟骨下嚢腫subchondral cyst 軟骨下嚢腫（subchondral cyst）subchondral cyst（軟骨下嚢腫） は骨溶解 osteolysis 骨溶解（osteolysis） osteolysis（骨溶解） の結果として緩徐に育つ。
• 内側病変は深く広く外傷歴の関与が相対的に小さい、外側病変は浅くせん断 shear せん断（shear） shear（せん断） 性で外傷歴がほぼ必発、という対比は成り立つ。一方「前外側と後内側」という古典的な部位分布はMRI研究と合わず、実際は中央（赤道部equator (equatorial zone)赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部））が80%、最多は内側・中央のzone 4である。
• 分類はBerndt and Harty（X線）・Ferkel（CT）・Hepple（MRI）が並存する。Hepple分類のstage 1は「X線正常でMRIのみ陽性」で、X線陰性例にMRIへ進む根拠になる。
• 転位のない症候例は少なくとも3か月の保存治療を先に行う。手術の第一選択は骨髄刺激 bone marrow stimulation 骨髄刺激（bone marrow stimulation） bone marrow stimulation（骨髄刺激） だが、得られるのは線維軟骨 fibrocartilage 線維軟骨（fibrocartilage） fibrocartilage（線維軟骨） で、適応サイズの目安は1.07〜1.5 cm²、5年で35%が悪化する。
• 自然経過natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過） は概して良性なので、無症状の病変を見つけただけで手術しない。慢性足関節不安定症chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） とアライメント異常 malalignment アライメント異常（malalignment） malalignment（アライメント異常） を同時に扱う。