離断性骨軟骨炎

🧠 全体像：離断性骨軟骨炎 osteochondritis dissecans 離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans） osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎） は、軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） に生じる限局性の変化から始まり、その上の関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） を巻き込みながら骨軟骨片 osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment） osteochondral fragment（骨軟骨片） が母床から分離していく病態である。⭐ 「炎」の字が付くが炎症性疾患ではない——現在用いられている定義は「不安定化と隣接する関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） の破綻の危険を伴う、軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の限局性・特発性の変化で、早発early 早発（early）early（早発） の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）に至りうるもの」であり、炎症を要素として含まない¹。名称は1888年にKönigが「外傷を伴わずに関節内へ遊離体 loose body 遊離体（loose body） loose body（遊離体） が生じる病態」を指して作った語がそのまま残ったものである¹。⭐ 予後を最も大きく分けるのは病変が安定しているかと骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が閉じているかの2点で、骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いている若年型は保存治療で治癒しうるのに対し、成人の病変は治癒能に劣る。⚠️ 分離した骨軟骨片 osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment） osteochondral fragment（骨軟骨片） が遊離体loose body遊離体（loose body）loose body（遊離体）になればロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） を起こす。生じる関節は多い順に膝・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・肘であり、⭐ 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の病変については距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）のノートが詳しい。

名称 — 「炎」は歴史の名残である

Königは1888年に、外傷を伴わずに関節内へ遊離体 loose body 遊離体（loose body） loose body（遊離体） が生じる病態を指してこの語を作った¹。dissecansは「切り離す」を意味し、離断avulsion 離断（avulsion）avulsion（離断） していくという現象の記述としては今も正確である。⚠️ 一方で「炎（-itis）」の部分は病態と合っていない。 現行の定義は特発性の軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） の変化であって、炎症性疾患の枠組みには入らない¹。名称から機序を推測しない。

💡 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） では名称そのものが置き換わりつつある。 距骨滑車talar dome 距骨滑車（talar dome）talar dome（距骨滑車） の病変は現在「距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）」と呼ばれることが多く、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の骨軟骨骨折 osteochondral fracture 骨軟骨骨折（osteochondral fracture） osteochondral fracture（骨軟骨骨折） を含む広い語として使われている。「離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎）」は関節を問わない上位 upper 上位（upper） upper（上位） の枠組み、「距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）」は距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） に限った現代的な呼称として押さえるとよい。

病態

⭐ 反復微小外傷repetitive microtrauma 反復微小外傷（repetitive microtrauma）repetitive microtrauma（反復微小外傷） が主導的な成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 説である²。ただしヒトにおける正確な成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） はいまだ分かっていない¹。

提唱されている段階は次のとおりである²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphysis'>骨端</span>の血管が早期に退縮する"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphyseal plate'>骨端軟骨</span>が壊死する<br>osteochondrosis latens"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ossification front'>骨化前線</span>が病変に達しても<br>そこだけ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endochondral ossification'>軟骨内骨化</span>が起こらない"]
    C --> D["壊死した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphyseal plate'>骨端軟骨</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral bone'>軟骨下骨</span>の中に残る<br>osteochondrosis manifesta"]
    D --> E["自然に消退することもある"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive microtrauma'>反復微小外傷</span>が加わる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondral fragment'>骨軟骨片</span>が母床から分離していく<br>osteochondrosis dissecans"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular cartilage'>関節軟骨</span>が破綻し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loose body'>遊離体</span>となる"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early'>早発</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>"]

• 大腿骨内側顆medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle）medial femoral condyle（大腿骨内側顆） に多い理由として、膝屈曲knee flexion 膝屈曲（knee flexion）knee flexion（膝屈曲） 時に突出した内側脛骨顆間隆起 medial tibial spine 内側脛骨顆間隆起（medial tibial spine） medial tibial spine（内側脛骨顆間隆起） から反復して衝突を受けること、内側顆の骨内血流 intraosseous blood supply 骨内血流（intraosseous blood supply） intraosseous blood supply（骨内血流） が比較的乏しく分水嶺領域watershed zone分水嶺領域（watershed zone）watershed zone（分水嶺領域）がありうることが挙げられている²。
• 遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）・異常骨化abnormal ossification異常骨化（abnormal ossification）abnormal ossification（異常骨化）・中等度の肥満も寄与因子とされる²。
• 比較解剖学研究（豚・山羊・馬）とヒトのX線研究は、骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） 骨の原基軟骨 anlage cartilage 原基軟骨（anlage cartilage） anlage cartilage（原基軟骨） への血流喪失と本症の発生との直接の因果関係 bidirectional causal relationship因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係）を示している。⚠️ ただし動物のこの病変がヒト小児のものと同じ過程である証拠は無い¹。
• ⚠️ 成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） は1つではないかもしれない。 発症前後のMRIMRI（magnetic resonance imaging）を撮っていた小児6例7膝の検討では、病変部の骨化が停止した例・骨化が続いた例・骨壊死osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死） を示した例と反応が一定しなかった¹。この不均一さが、治療への反応が症例ごとにばらつく理由にもなりうる。

発生部位

頻度の高い関節は、多い順に膝・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・肘である³。

⭐ 膝では大腿骨内側顆 medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle） medial femoral condyle（大腿骨内側顆） が圧倒的に多く、その中でも顆間窩 intercondylar notch 顆間窩（intercondylar notch） intercondylar notch（顆間窩） に面した外側面が典型的な部位である。 顆間隆起との衝突という機序が、この「内側顆の外側面」という一見ねじれた局在をそのまま説明している。

臨床像

部位を問わず、疼痛と機械的症状が出て可動性と運動が制限される³。病変は安定した無傷の病変から、不安定な骨片、遊離体loose body 遊離体（loose body）loose body（遊離体） まで連続したスペクトラムを成す²。

⚠️ 無症状で見つかることがある。 小児では15〜30%が両側性なので、片側で診断がついたら反対側も撮影して無症候性の病変を確かめる²。

診断

• 単純X線が第一選択で、荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） の正面・側面に加えてnotch（顆間窩intercondylar notch顆間窩（intercondylar notch）intercondylar notch（顆間窩））像で大腿骨後顆 posterior femoral condyle 大腿骨後顆（posterior femoral condyle） posterior femoral condyle（大腿骨後顆） を、sunrise像で膝蓋大腿関節 patellofemoral joint 膝蓋大腿関節（patellofemoral joint） patellofemoral joint（膝蓋大腿関節） を評価する²。⚠️ 早期・安定の病変は写らないことがある²。
• MRIが検出と安定性評価の双方に優れる。母病変parent lesion 母病変（parent lesion）parent lesion（母病変） と周囲の骨の間の高信号が不安定性に最も特異的である²。⚠️ 骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いている患者では特異度が下がる²。
• ⚠️ 成長期の骨化変異を病変と読まない。 骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） の骨化が不整に見えることは正常発育でも起こる。対側の撮影が、左右対称の発育変異と本症の鑑別に役立つ²。
• 肘では、膝・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） と違って単純X線とMRIが最もよく用いられる検査ではなかった³。関節ごとに診療の型が違う。

分類

⚠️ どの検査で見た分類かによって段階の意味が変わる——単純X線・MRI・関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） それぞれに分類が並存する²。

（表の内容は²による。）

⚠️ 関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） は表面しか見ていない。 直視と触知で安定性を判定できる一方、軟骨下の病変は評価できず過小評価しうる——表面は安定に見えても、病変辺縁の嚢腫 cyst 嚢腫（cyst） cyst（嚢腫） が不安定化の予兆であることがある²。MRIと関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） を組み合わせて初めて全体像がつかめる。

治療

⭐ 方針はまず「安定か不安定か」で分かれ、次に「骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いているか」で分かれる。

保存治療

活動またはスポーツの制限が保存治療の第一選択であることには、ESSKA会員への国際調査で回答者の合意（75%超）が得られている³。骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いている安定病変では保存治療で良好な転帰が得られることが広く受け入れられており、最初の4〜6週を非荷重 non-weight bearing非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重）とし、高衝撃・反復するストレスの回避を最低3か月続けて、全体で3〜6か月の保存治療を行う²。

手術

少なくとも6か月の保存治療が奏功しない場合、または予後不良因子を持つ安定病変ではより早期に手術を考える²。

（術式の分類は²による。）

⭐ 術式を決める予後因子は関節ごとに違う。 国際調査では、肘では大きさ・安定性・骨端線閉鎖epiphyseal closure骨端線閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端線閉鎖）、膝では大きさと安定性、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） では大きさと部位が重要とされた。⚠️ ただし病変の大きさがすべての関節で重要である点だけは合意が得られている³。

鑑別

経過

⭐ 若年型（骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） が開いている）は成人の病変より治癒能が高いとみられる³。骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の開存は「まだ骨が作られている最中である」ことを意味し、病変部の再骨化 reossification 再骨化（reossification） reossification（再骨化） が期待できる。逆に骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） が閉じたあとの病変は自然治癒しにくく、手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） な介入を要することが多い。

⚠️ 放置すれば早発 early 早発（early） early（早発） の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） に至りうる——本症の定義そのものが、この転帰を含んでいる¹。無症状の病変を見つけただけで手術する必要はないが、安定性と骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の状態を確かめないまま経過を見ない。

まとめ

• 離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans 離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎） は軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） の限局性・特発性の変化から始まり、関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） を巻き込んで骨軟骨片 osteochondral fragment 骨軟骨片（osteochondral fragment） osteochondral fragment（骨軟骨片） が分離していく病態である。⭐ 現行の定義に炎症は含まれず、「炎」の字は1888年のKönigの命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） が残ったものにすぎない。
• 反復微小外傷repetitive microtrauma 反復微小外傷（repetitive microtrauma）repetitive microtrauma（反復微小外傷） が主導説だが成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） は不明で、複数の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） がありうる。骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） 血管の早期退縮→骨端軟骨 epiphyseal plate 骨端軟骨（epiphyseal plate） epiphyseal plate（骨端軟骨） の壊死→骨化の停止→反復微小外傷 repetitive microtrauma 反復微小外傷（repetitive microtrauma） repetitive microtrauma（反復微小外傷） による分離、という段階が提唱されている。
• 生じる関節は多い順に膝・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・肘。膝では大腿骨内側顆 medial femoral condyle 大腿骨内側顆（medial femoral condyle） medial femoral condyle（大腿骨内側顆） が63.6〜85%を占め、その顆間窩 intercondylar notch 顆間窩（intercondylar notch） intercondylar notch（顆間窩） に面した外側面が典型的な部位である。距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の詳細は距骨骨軟骨損傷 osteochondral lesion of the talus 距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus） osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷） のノートに委ねる。
• 症状は活動時痛・こわばり・関節液貯留joint effusion 関節液貯留（joint effusion）joint effusion（関節液貯留） で、⚠️ ロッキングlocking ロッキング（locking）locking（ロッキング） は遊離体 loose body 遊離体（loose body） loose body（遊離体） を示す。 小児の15〜30%が両側性なので対側も撮る。
• 単純X線（notch像・sunrise像を含む）が第一選択だが早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） は写らない。MRIが安定性評価の要で、母病変parent lesion 母病変（parent lesion）parent lesion（母病変） と骨の間の高信号が最も特異的。骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） 開存例では特異度が下がる。
• 分類はBerndt and Harty（X線）・De Smet（MRI）・ICRS/ROCK（関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡））・Dipaola（併用）が並存する。⚠️ 関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） は表面しか見ておらず、軟骨下の病変を過小評価しうる。
• 安定病変・骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） 開存例は活動制限 activity limitation 活動制限（activity limitation） activity limitation（活動制限） を軸に3〜6か月の保存治療（最初の4〜6週は非荷重 non-weight bearing非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重））。奏功しなければドリリング、不安定なら固定、救済不能なら骨軟骨移植 osteochondral transplantation 骨軟骨移植（osteochondral transplantation） osteochondral transplantation（骨軟骨移植） や自家培養軟骨細胞移植 autologous chondrocyte implantation 自家培養軟骨細胞移植（autologous chondrocyte implantation） autologous chondrocyte implantation（自家培養軟骨細胞移植） へ進む。
• ⭐ 若年型は成人型より治癒能が高い。 術式を決める予後因子は関節ごとに違うが、病変の大きさはすべての関節で重要という点だけが共通の合意である。