関節痛

🧠 全体像：関節痛は「どこが」「いくつ」「どんな性状で」痛むかを3つの軸に分けると鑑別が一気に絞れる。単関節性か多関節性 polyarticular 多関節性（polyarticular） polyarticular（多関節性） か、炎症性か非炎症性か（腫脹・熱感・朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） の有無で判定する）、対称性か非対称性かである。この3軸の組み合わせが疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） を決める——急性の熱感を伴う単関節痛は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）や痛風発作を最優先で除外する対象になり、慢性の対称性多関節痛 polyarthralgia 多関節痛（polyarthralgia） polyarthralgia（多関節痛） は自己免疫疾患を疑う起点になる。疼痛一般の評価軸に、関節特有のこの3軸を重ねて考える。

用語の整理：関節痛と関節炎

関節痛は自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状であり、関節炎は診察で確認できる他覚所見（腫脹、熱感、可動域制限、時に発赤）を伴う状態を指す。この区別は重要で、患者が「関節が痛い」と訴えても、実際には関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の外——腱・腱鞘tendon sheath腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘）・滑液包bursa滑液包（bursa）bursa（滑液包）・皮下組織——が痛みの原因である関節周囲炎 periarthritis 関節周囲炎（periarthritis） periarthritis（関節周囲炎） のこともある。関節そのものを他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に動かして痛みが誘発されるかどうかで、関節内由来か関節周囲由来かをまず区別する。

3つの軸で整理する

⭐ この3軸を最初に決めると、鑑別リストを大きく絞り込める。

💡 朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） は「動き始めに痛くて硬い感覚がどれだけ続くか」で判定する。数分で取れるこわばりは変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）などの非炎症性パターンに典型的で、60分以上続くこわばりは滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） を示唆する。

3軸の組み合わせで代表的なパターンを整理すると、初診時の絞り込みが速くなる。

病態生理：なぜ痛むか

炎症性関節痛は、免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）・自己抗体・サイトカイン（TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）、IL-6など）による滑膜の炎症が本態で、滑膜が肥厚し関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） が増える。全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の非びらん性関節炎 nonerosive arthritis 非びらん性関節炎（nonerosive arthritis） nonerosive arthritis（非びらん性関節炎） やシェーグレン症候群の対称性関節痛はこの型である。血管炎（結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎、IgA血管炎、高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎））では、血管壁の炎症そのものに加えて全身性の炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） が関節痛を引き起こし、しばしば発熱・体重減少・皮膚病変などの全身症状を伴う。

一方、感染性関節痛は病原体または免疫複合体が関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） に直接波及することで起こる。淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）では、菌血症期bacteremic phase 菌血症期（bacteremic phase）bacteremic phase（菌血症期） に移動性の多関節痛migratory polyarthralgia移動性の多関節痛（migratory polyarthralgia）migratory polyarthralgia（移動性の多関節痛）（腱鞘炎tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎） を伴うことが多い）が先行し、その後少数関節の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）に定着するという特徴的な二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） の経過をとる。

血液腫瘍（急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）など）では、白血病細胞leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell）leukemic cell（白血病細胞） の骨髄・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） への浸潤や、骨髄腔marrow cavity 骨髄腔（marrow cavity）marrow cavity（骨髄腔） の圧上昇が関節痛・骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） として現れることがあり、真の滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） とは機序が異なる。骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）との判別が難しい場合は、圧痛の局在（関節線上か骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） か）で見分ける。

薬剤による関節痛

⭐ 薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） を取らないかぎり原理的に届かない原因群である。 薬剤性の関節痛は上の3軸のどこにも際立った特徴を出さないことが多く、「炎症所見に乏しい多関節痛 polyarthralgia 多関節痛（polyarthralgia） polyarthralgia（多関節痛） が続くが自己抗体も出ない」という形で行き詰まったときに立ち返る先になる。💡 中止で軽快し、再開で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） することが最も強い手がかりで、これは自己免疫疾患の経過では起こりにくい。

アロマターゼ阻害薬

閉経後乳癌postmenopausal breast cancer 閉経後乳癌（postmenopausal breast cancer）postmenopausal breast cancer（閉経後乳癌） の術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） を比較した試験で、全グレードの関節痛・関節炎はレトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） 群 25.4%（621/2,448例）に対しタモキシフェン tamoxifen タモキシフェン（tamoxifen） tamoxifen（タモキシフェン） 群 20.6%（504/2,447例）、Grade 3〜4に限っても 3.4% 対 2.0% とレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール） 側が多かった（追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 96か月・治療期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 60か月）¹。💡 エストロゲンを枯渇させる治療に共通する所見で、⚠️ 骨密度低下・骨折と同じ方向の副作用として一緒に見張る。

DPP-4阻害薬

⚠️ 米国添付文書は「重度で日常生活に支障をきたす関節痛」を独立した警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として置いている。 市販後にDPP-4阻害薬を服用中の患者で重度の関節痛が報告されており、投与開始から発症までの期間は1日から数年まで幅があり、中止によって症状が軽快し、同じ薬または別のDPP-4阻害薬を再開すると再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した患者がいる——重度の関節痛を見たらDPP-4阻害薬を原因として考え、適切なら中止するよう求めている²。⚠️ 「1日から数年」という幅が診断を難しくする。 開始直後でないことを理由に薬剤性を候補から外さない。

生物学的製剤——テゼペルマブの例

重症喘息に用いる抗TSLP抗体テゼペルマブでは、⭐ 関節痛が最も高頻度の副作用の一つである。欧州の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は、喘息の治療中に最も高頻度に報告された副作用を関節痛 3.8% と咽頭炎 4.1% とし、副作用一覧でも関節痛の頻度区分を common（1/100以上1/10未満）としている³。⚠️ この3.8%は喘息の適応での数値である——同じ製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は、もう一つの適応である鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） については最も高頻度の副作用を咽頭炎 5.4% と記しており、関節痛の割合は挙げていない³。💡 生物学的製剤を導入した後に出た関節痛を「効果不十分による原病の症状」と読む前に、副作用一覧に関節痛が載る薬かどうかを確かめる。

補体C1s阻害薬——スチムリマブの例

寒冷凝集素症cold agglutinin disease 寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症） に用いるスチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）では、米国添付文書のCARDINAL試験（24例）の副作用表（15%以上を採録）に関節痛6例（25%）が載り、散文の「25%以上の副作用」10項目にも入る⁴。

⚠️ 一方、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） 4.8の一覧にも、日本の電子添文11.2の表にも関節痛は挙がらない（EUは表2に筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） の器官別分類の行そのものが無く、国内の表の筋骨格の行は10%未満の腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） だけである）⁵⁶。どの文書も、載らない理由を述べていない。

⭐ そこで補うべきなのは理由ではなく、表の読み方である。 同じ米国添付文書でも、CARDINAL試験の表は「15%以上」、プラセボ対照placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled）placebo-controlled（プラセボ対照） のCADENZA試験の表は「10%以上、かつプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） との群間差が5%超」という別々の採録条件を表題に掲げており、関節痛はCADENZAの表の5項目には入っていない⁴。💡 副作用表に載る／載らないは、頻度そのものではなく、その表が課した採録基準と対象試験で決まる。 頻度を比較するときは、数字の前に表題の条件を読む。⚠️ そして「ある国の一覧に無い」を「その国では起きない」「頻度が低い」と読み替えない。

見逃してはいけない関節痛

⚠️ 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）は数時間〜数日で軟骨破壊 cartilage destruction 軟骨破壊（cartilage destruction） cartilage destruction（軟骨破壊） が進む整形外科的緊急症である。急性発症の単関節の激しい痛み・熱感・可動域制限・発熱があれば、確定診断を待たず関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） による確認を急ぐ。

⚠️ 播種性淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）は、性活動のある若年者の移動性多関節痛 polyarthralgia 多関節痛（polyarthralgia） polyarthralgia（多関節痛） ＋皮疹＋腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） という三徴を見逃すと、化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）への進行や治療機会を逃す。

⚠️ 血管炎に伴う関節痛は、それ単独では良性の症状に見えても、随伴する腎症状（血尿・蛋白尿）、紫斑、神経症状、呼吸器症状を見逃すと重要臓器障害の発見が遅れる。関節痛だけを診ずに全身を評価する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["関節痛の訴え"] --> B{"関節内か関節周囲か"}
    B -->|"関節周囲"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenosynovitis'>腱鞘炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bursitis'>滑液包炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesitis'>付着部炎</span>を評価"]
    B -->|"関節内"| D{"単関節か多関節か"}
    D -->|"単関節・急性・熱感あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystal arthritis'>結晶性関節炎</span>を最優先で除外"]
    D -->|"多関節"| F{"炎症性所見があるか"}
    F -->|"あり"| G["対称性か非対称性かを確認し自己免疫・血管炎・反応性を鑑別"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>など機械的原因を検討"]
    G --> I["随伴症状（皮疹・粘膜病変・腎症状・発熱）を評価"]
    E --> I

💡 このフローの外側に薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） がある。 上の分岐はどれも身体所見と分布から入るが、薬剤性の関節痛はどの枝にも特徴的な所見を出さないことがある。⭐ 炎症性所見に乏しい多関節痛 polyarthralgia 多関節痛（polyarthralgia） polyarthralgia（多関節痛） で自己抗体も陰性のときは、フローを回し直す前に薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） に戻る。

対症療法の考え方

炎症性関節痛の対症療法は、原疾患の治療そのものが最も効果的な鎮痛であることが多い。ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）は全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）やシェーグレン症候群の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状に広く使われ、関節痛単独への即効性 fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性） の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） ではなく、原病の活動性そのものを抑える位置づけである。

⚠️ NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は非炎症性の軽度関節痛には有用だが、IgA血管炎など腎病変を合併しうる疾患では腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）・消化管出血のリスクを踏まえて慎重に使う。関節痛だけを見てNSAIDsを反射的に選ばない。

急性の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）や結晶性関節炎 crystal arthritis 結晶性関節炎（crystal arthritis） crystal arthritis（結晶性関節炎） を疑う段階では、鎮痛を優先して診断（関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺））を遅らせてはならない。疼痛の評価と同様、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） への反応の良し悪しで診断を代用しないことが重要である。

まとめ

• 関節痛（自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状）と関節炎（腫脹・熱感などの他覚所見）を区別し、関節内由来か関節周囲由来かをまず見分ける。
• 単関節性/多関節性polyarticular多関節性（polyarticular）polyarticular（多関節性）、炎症性/非炎症性、対称性/非対称性の3軸で鑑別を絞る。
• 炎症性関節痛は滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） （自己免疫・血管炎）、感染性は病原体の直接波及、腫瘍性は骨髄・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） 浸潤と機序が異なる。
• 淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）は移動性多関節痛 polyarthralgia 多関節痛（polyarthralgia） polyarthralgia（多関節痛） から少数関節の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）へ進む二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） の経過が特徴的。
• 急性単関節痛で熱感を伴う場合は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を最優先で除外する。
• 血管炎による関節痛は単独症状として見ず、腎症状・紫斑・神経症状など全身の随伴所見を確認する。
• ⭐ 薬剤性の関節痛は3軸に特徴が出ないので、薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） を取らなければ届かない。 アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） （レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） 25.4%対タモキシフェン tamoxifen タモキシフェン（tamoxifen） tamoxifen（タモキシフェン） 20.6%¹）、DPP-4阻害薬（⚠️ 重度で日常生活に支障をきたす関節痛が米国添付文書の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）。発症までの期間は1日〜数年²）、テゼペルマブ（喘息治療中の関節痛3.8%³）が代表で、💡 中止で軽快し再開で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） するという経過が最も強い手がかりになる。
• ⚠️ 副作用一覧に載るかどうかは文書ごとに違う。 スチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）の関節痛は米国のCARDINAL試験の表に25%で載る一方、EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） にも国内の電子添文にも挙がらない⁴⁵⁶。表題の採録基準（何%以上か、群間差を課すか）を読まずに頻度を比べない。