関節痛

🧠 全体像：関節痛は「どこが」「いくつ」「どんな性状で」痛むかを3つの軸に分けると鑑別が一気に絞れる。単関節性か多関節性polyarticular多関節性（polyarticular）polyarticular（多関節性）か、炎症性か非炎症性か（腫脹・熱感・朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）の有無で判定する）、対称性か非対称性かである。この3軸の組み合わせが疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）を決める——急性の熱感を伴う単関節痛は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）や痛風発作gout flare痛風発作（gout flare）gout flare（痛風発作）を最優先で除外する対象になり、慢性の対称性多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）は自己免疫疾患を疑う起点になる。疼痛一般の評価軸に、関節特有のこの3軸を重ねて考える。

用語の整理：関節痛と関節炎

関節痛は自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状であり、関節炎は診察で確認できる他覚所見（腫脹、熱感、可動域制限、時に発赤）を伴う状態を指す。この区別は重要で、患者が「関節が痛い」と訴えても、実際には関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）の外——腱・腱鞘tendon sheath腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘）・滑液包bursa滑液包（bursa）bursa（滑液包）・皮下組織——が痛みの原因である関節周囲炎periarthritis関節周囲炎（periarthritis）periarthritis（関節周囲炎）（periarthritis）のこともある。関節そのものを他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）的に動かして痛みが誘発されるかどうかで、関節内由来か関節周囲由来かをまず区別する。

3つの軸で整理する

⭐ この3軸を最初に決めると、鑑別リストを大きく絞り込める。

💡 朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）は「動き始めに痛くて硬い感覚がどれだけ続くか」で判定する。数分で取れるこわばりは変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）などの非炎症性パターンに典型的で、60分以上続くこわばりは滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）を示唆する。

3軸の組み合わせで代表的なパターンを整理すると、初診時の絞り込みが速くなる。

病態生理：なぜ痛むか

炎症性関節痛は、免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）・自己抗体・サイトカイン（TNF-α、IL-6など）による滑膜の炎症が本態で、滑膜が肥厚し関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）が増える。全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の非びらん性関節炎nonerosive arthritis非びらん性関節炎（nonerosive arthritis）nonerosive arthritis（非びらん性関節炎）やシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群の対称性関節痛はこの型である。血管炎（結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、ANCA関連血管炎、IgA血管炎、高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎））では、血管壁の炎症そのものに加えて全身性の炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）が関節痛を引き起こし、しばしば発熱・体重減少・皮膚病変などの全身症状を伴う。

一方、感染性関節痛は病原体または免疫複合体が関節腔joint cavity関節腔（joint cavity）joint cavity（関節腔）に直接波及することで起こる。淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）では、菌血症期に移動性の多関節痛migratory polyarthralgia移動性の多関節痛（migratory polyarthralgia）migratory polyarthralgia（移動性の多関節痛）（腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）を伴うことが多い）が先行し、その後少数関節の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）に定着するという特徴的な二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）の経過をとる。

血液腫瘍（急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）など）では、白血病細胞の骨髄・骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）への浸潤や、骨髄腔medullary cavity髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔）の圧上昇が関節痛・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）として現れることがあり、真の滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）とは機序が異なる。骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）との判別が難しい場合は、圧痛の局在（関節線上か骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）か）で見分ける。

見逃してはいけない関節痛

⚠️ 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）は数時間〜数日で軟骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）が進む整形外科的緊急症である。急性発症の単関節の激しい痛み・熱感・可動域制限・発熱があれば、確定診断を待たず関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺）による確認を急ぐ。

⚠️ 播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症）は、性活動のある若年者の移動性多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）＋皮疹＋腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）という三徴を見逃すと、化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）への進行や治療機会を逃す。

⚠️ 血管炎に伴う関節痛は、それ単独では良性の症状に見えても、随伴する腎症状（血尿・蛋白尿）、紫斑、神経症状、呼吸器症状を見逃すと重要臓器障害の発見が遅れる。関節痛だけを診ずに全身を評価する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["関節痛の訴え"] --> B{"関節内か関節周囲か"}
    B -->|"関節周囲"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenosynovitis'>腱鞘炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bursitis'>滑液包炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesitis'>付着部炎</span>を評価"]
    B -->|"関節内"| D{"単関節か多関節か"}
    D -->|"単関節・急性・熱感あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystal arthritis'>結晶性関節炎</span>を最優先で除外"]
    D -->|"多関節"| F{"炎症性所見があるか"}
    F -->|"あり"| G["対称性か非対称性かを確認し自己免疫・血管炎・反応性を鑑別"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>など機械的原因を検討"]
    G --> I["随伴症状（皮疹・粘膜病変・腎症状・発熱）を評価"]
    E --> I

対症療法の考え方

炎症性関節痛の対症療法は、原疾患の治療そのものが最も効果的な鎮痛であることが多い。ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）はSLEやシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群の関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状に広く使われ、関節痛単独への即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）の鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）ではなく、原病の活動性そのものを抑える位置づけである。

⚠️ NSAIDsは非炎症性の軽度関節痛には有用だが、IgA血管炎など腎病変を合併しうる疾患では腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・消化管出血のリスクを踏まえて慎重に使う。関節痛だけを見てNSAIDsを反射的に選ばない。

急性の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）や結晶性関節炎crystal arthritis結晶性関節炎（crystal arthritis）crystal arthritis（結晶性関節炎）を疑う段階では、鎮痛を優先して診断（関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺））を遅らせてはならない。疼痛の評価と同様、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）への反応の良し悪しで診断を代用しないことが重要である。

まとめ

• 関節痛（自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状）と関節炎（腫脹・熱感などの他覚所見）を区別し、関節内由来か関節周囲由来かをまず見分ける。
• 単関節性/多関節性polyarticular多関節性（polyarticular）polyarticular（多関節性）、炎症性/非炎症性、対称性/非対称性の3軸で鑑別を絞る。
• 炎症性関節痛は滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）（自己免疫・血管炎）、感染性は病原体の直接波及、腫瘍性は骨髄・骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）浸潤と機序が異なる。
• 淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）は移動性多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）から少数関節の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）へ進む二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）の経過が特徴的。
• 急性単関節痛で熱感を伴う場合は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を最優先で除外する。
• 血管炎による関節痛は単独症状として見ず、腎症状・紫斑・神経症状など全身の随伴所見を確認する。