キヌプリスチン/ダルフォプリスチン

🧠 全体像：キヌプリスチンquinupristinキヌプリスチン（quinupristin）quinupristin（キヌプリスチン）/ダルフォプリスチンdalfopristinダルフォプリスチン（dalfopristin）dalfopristin（ダルフォプリスチン）は2種のストレプトグラミンstreptograminストレプトグラミン（streptogramin）streptogramin（ストレプトグラミン）（A型・B型）を組み合わせた配合薬で、単剤ではそれぞれ弱い静菌薬bacteriostatic agent静菌薬（bacteriostatic agent）bacteriostatic agent（静菌薬）にすぎないものが、同時に投与すると50Sリボソーム50S ribosome50Sリボソーム（50S ribosome）50S ribosome（50Sリボソーム）を2か所から同時に塞いで相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的）になるという組み合わせの妙で成立している。臨床的な存在意義は一点に絞られる——バンコマイシン耐性腸球菌VREバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）のうちEnterococcus faeciumに対する「奥の手」である。ただしE. faecalisには本来的な排出ポンプefflux pumps排出ポンプ（efflux pumps）efflux pumps（排出ポンプ）があり無効という、菌種で明暗が分かれる点が試験でも実臨床でも最大の注意点になる。忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）の低さ（静脈炎phlebitis静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎）・関節痛/筋痛症候群）とCYP3A4阻害という重い相互作用プロファイルのため、リネゾリドやダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）の登場後は使用頻度が大きく減った薬でもある。

薬効群の中での位置づけ

⭐ VREをカバーする薬は限られるが、菌種で使い分けが生じる。 リネゾリドがE. faecium・E. faecalisどちらにも効くのに対し、本剤はE. faeciumにしか効かない——「VRE＝リネゾリド一択」ではなく、菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）が薬剤選択を左右する好例としてリネゾリドの項でも扱われる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinupristin'>キヌプリスチン</span>（B型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptogramin'>ストレプトグラミン</span>）が<br>50Sの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='P site'>P部位</span>付近に結合"] --> B["リボソームの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conformational'>立体構造</span>が変化し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dalfopristin'>ダルフォプリスチン</span>（A型）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding affinity'>結合親和性</span>が<br>数十〜数百倍に増強"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dalfopristin'>ダルフォプリスチン</span>がペプチジル<br>転移反応そのものを直接阻害"]
    C --> D["蛋白合成が完全に停止"]
    D --> E["単剤ではそれぞれ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteriostatic'>静菌的</span>だが、<br>併用により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synergistic'>相乗的</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>になる"]
    F["Enterococcus faecalis"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constitutive'>構成的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efflux pumps'>排出ポンプ</span>（lsa遺伝子）が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dalfopristin'>ダルフォプリスチン</span>を排出"| G["本来的に耐性——<br>faeciumには使えるがfaecalisには無効"]

💡 単独では弱い2剤が、組み合わせると相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的）になる——ストレプトグラミン系streptograminsストレプトグラミン系（streptogramins）streptogramins（ストレプトグラミン系）を象徴する教科書的なポイント。個々の作用点target作用点（target）target（作用点）は異なるが標的（50Sリボソーム50S ribosome50Sリボソーム（50S ribosome）50S ribosome（50Sリボソーム））は共有しており、片方が結合することでもう片方の結合効率が跳ね上がるという「協力プレー」の関係にある。

薬物動態

IV投与のみ（ペプチド様構造のため経口吸収は期待できない）。両成分ともCYP3A4で肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）され胆汁排泄が主体、半減期は短い（数十分〜1時間程度）が活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）がより長く残る。末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）からの投与は静脈炎phlebitis静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎）を起こしやすいため中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）の使用が推奨される。

適応

VRE（E. faecium）による血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）・複雑性皮膚軟部組織感染complicated skin and soft tissue infection複雑性皮膚軟部組織感染（complicated skin and soft tissue infection）complicated skin and soft tissue infection（複雑性皮膚軟部組織感染）が中心的な適応で、他に有効な薬剤が乏しい場面での「最後の手段」的な位置づけになる。歴史的にMRSA/MSSAによる皮膚感染にも使われたが、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に優れるリネゾリドやダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）の登場でその役割はほぼ置き換わった。

用法・用量

中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）からのIV投与が原則。実際の用量は適応、重症度、腎肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。なお先発品Synercid®は製造元により2022年に販売中止となっており、現在は入手が限られる点も臨床上の実情として押さえておく——抗菌薬開発の採算性の低さが既存薬の供給にも影響する一例である。

禁忌・注意

• 禁忌・慎重投与：過敏症、重度肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）
• ⚠️ 強力なCYP3A4阻害薬：シクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）などCYP3A4で代謝される薬剤の血中濃度を著明に上昇させる。臓器移植後の患者にVRE感染症の治療で使う場合はシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）濃度モニタリングが必須になる
• ⚠️ 静脈炎phlebitis静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎）：末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）からの投与で高頻度。中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を用いる
• ⚠️ 関節痛・筋痛症候群：用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）で、高用量・長期投与例に出現しやすい
• 菌種を確認せずに使わない：E. faecalisには無効

副作用

まとめ

• 2種のストレプトグラミンstreptograminストレプトグラミン（streptogramin）streptogramin（ストレプトグラミン）（A型ダルフォプリスチンdalfopristinダルフォプリスチン（dalfopristin）dalfopristin（ダルフォプリスチン）・B型キヌプリスチンquinupristinキヌプリスチン（quinupristin）quinupristin（キヌプリスチン））の配合薬。単剤は静菌的bacteriostatic静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的）だが併用で相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的）になる。
• 50Sリボソーム50S ribosome50Sリボソーム（50S ribosome）50S ribosome（50Sリボソーム）を2か所から同時に阻害し、ペプチジル転移反応peptidyl transfer reactionペプチジル転移反応（peptidyl transfer reaction）peptidyl transfer reaction（ペプチジル転移反応）そのものを止める。
• 臨床的な存在意義はVRE（Enterococcus faecium限定）に対する奥の手。E. faecalisは構成的constitutive構成的（constitutive）constitutive（構成的）な排出ポンプefflux pumps排出ポンプ（efflux pumps）efflux pumps（排出ポンプ）により本来的に耐性。
• 強力なCYP3A4阻害薬——シクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）など代謝を受ける薬剤の血中濃度を上昇させる。
• 末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）炎と関節痛/筋痛症候群のため忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）が低く、中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）からの投与が原則。
• リネゾリド・ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）の登場で使用頻度は大きく減り、先発品は2022年に販売中止となっている。