再発性多発軟骨炎

🧠 全体像：再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は、症状を一つひとつ覚えるより先に「軟骨のある場所だけが繰り返し腫れる病気」というパターンを掴むと診断にたどり着きやすい。耳介・鼻・気道・関節・眼という一見バラバmuleラバ（mule）mule（ラバ）ラな症状も、「軟骨（と眼の強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）など軟骨に近い結合組織）が標的になる」という一点で貫かれている。最も特徴的なのが耳介の腫脹が軟骨をもたない耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）を避けるという所見で、これを見た瞬間に本疾患が鑑別の上位upper上位（upper）upper（上位）に上がる。診断は特異的な検査ではなく主に臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）の組み合わせ（McAdam・Damiani・Michetの各基準）による一方、気道軟骨の虚脱は致死的になりうるため、耳介・鼻の所見だけで安心せず全身の軟骨部Cartilaginous part軟骨部（Cartilaginous part）Cartilaginous part（軟骨部）位を系統的に評価する姿勢が要る。

病態：軟骨だけが標的になる理由

軟骨特異的なコラーゲン（II型コラーゲンなど）やマトリリン1（軟骨に富み、成熟した関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）にはほとんど発現しない蛋白）に対する自己免疫反応autoimmune reaction自己免疫反応（autoimmune reaction）autoimmune reaction（自己免疫反応）が、軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）を破壊すると考えられている。軟骨は血流に乏しく免疫細胞immune cell免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞）の常在も少ないため、一度破壊が始まると修復が追いつかず、線維性組織への置換と構造破綻が進む。

flowchart TD
    A["軟骨特異的抗原<br>（II型コラーゲン・マトリリン1など）への自己免疫"] --> B["軟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone matrix'>骨基質</span>の炎症・破壊"]
    B --> C["耳介軟骨：反復する発赤・腫脹<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobule'>耳垂</span>は保たれる"]
    B --> D["鼻軟骨：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle nose'>鞍鼻</span>変形"]
    B --> E["気道軟骨：気管気管支の虚脱・狭窄"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular cartilage'>関節軟骨</span>周囲：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonerosive arthritis'>非びらん性関節炎</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>・眼窩結合組織：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periorbital'>眼窩周囲</span>炎"]
    B --> H["内耳・前庭の血管炎様機序：感音難聴・めまい"]

臨床像：部位ごとのパターン認識

⭐ 耳介炎症が耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）を避けるのは、耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）に軟骨が存在しないためである。 両側の耳介が発赤・腫脹し、軟骨のある部分だけが熱感・圧痛を伴って腫れ、軟骨をもたない耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）は保たれる——この所見を一度見れば見逃しにくい¹。反復すると軟骨が萎縮し、耳介が柔らかく垂れ下がる「カリフラワー耳cauliflower earカリフラワー耳（cauliflower ear）cauliflower ear（カリフラワー耳）」に至る。

⚠️ 気道病変は再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）患者の約50%に生じ、主要な死因の一つである。 気管・気管支壁bronchial wall気管支壁（bronchial wall）bronchial wall（気管支壁）の肥厚、軟骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）、動的な気道虚脱（吸気・呼気での狭窄）を来し、初期は喘息やCOPDと誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されて対応が遅れることがある。地理的な差も大きく、中国の295例のコホートでは気道病変合併率が70.5%、日本の報告でも68%と、欧州の約50%より高い頻度が報告されている²。

診断基準

特異的な検査（バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー））はなく、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）の組み合わせで診断する。歴史的に3つの基準が提案されてきた。

いずれも生検・血清反応は補助的な位置づけで、臨床像そのものが診断の中心にある¹。

疫学

年間発症率は人口100万人あたり3.5〜4.5例とまれな疾患で、好発年齢は40〜60歳（平均45〜55歳）、性差はやや女性に多い（男女比およそ1:1.2〜1.5）²。小児発症はきわめてまれである。

VEXAS症候群との関係——近年の重要な知見

⭐ 一部の「再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）」は、実はVEXAS症候群という別の疾患である。 VEXAS症候群は、骨髄系前駆細胞myeloid progenitor骨髄系前駆細胞（myeloid progenitor）myeloid progenitor（骨髄系前駆細胞）に生じるUBA1遺伝子の体細胞モザイク変異（大半がp.Met41の置換）を原因とする成人発症・男性に多い自己炎症性疾患autoinflammatory disease自己炎症性疾患（autoinflammatory disease）autoinflammatory disease（自己炎症性疾患）で、皮膚病変・血球減少・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）様の血液所見・血栓症などとともに軟骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）を来し、臨床的に再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）と見分けがつかないことがある。VEXAS症候群のコホート研究cohort studyコホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究）では、Georgin-Lavialleコホート（116例）で36%、Ferradaコホート（83例）で52%が再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）の臨床像を満たし、軟骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）自体は32〜64%にみられた³。

💡 中高年男性で血球減少・原因不明の発熱を伴う「再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）」を見たら、VEXAS症候群を疑う。 典型的な再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は性差なくやや女性に多いのに対し、VEXAS症候群は男性優位という違いが手がかりになる。UBA1変異の検索は、ステロイド反応が乏しい・血液所見を伴う非典型例で特に検討される。

鑑別

⚠️ 鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）を来す疾患として多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）との鑑別が要る。 両者とも鼻軟骨・鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）の破壊で鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）を来すが、機序が異なる——再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は軟骨そのものへの自己免疫による直接破壊であるのに対し、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）は壊死性肉芽腫性血管炎granulomatous vasculitis肉芽腫性血管炎（granulomatous vasculitis）granulomatous vasculitis（肉芽腫性血管炎）が鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）を破壊する。多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）は上気道・肺・腎のELKパターンとPR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性を特徴とし、再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は耳介軟骨炎auricular chondritis耳介軟骨炎（auricular chondritis）auricular chondritis（耳介軟骨炎）（耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）温存）と気道軟骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）、眼・内耳症状を特徴とする。両疾患は臨床像が重なる部分があり、同一患者に合併しうることも報告されている。

再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は、局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染）である耳介軟骨膜炎auricular perichondritis耳介軟骨膜炎（auricular perichondritis）auricular perichondritis（耳介軟骨膜炎）とも紛らわしい。耳介軟骨膜炎auricular perichondritis耳介軟骨膜炎（auricular perichondritis）auricular perichondritis（耳介軟骨膜炎）も耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）を避けるが、片側性で外傷・ピアスなどの契機を伴い緑膿菌感染が主体であるのに対し、再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は両側性かつ鼻・気道・眼・内耳など他の軟骨/結合組織部位の症状を伴う全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）である点で区別する。

治療

治療は重症度に応じて段階的に強化する。軽症（耳介・鼻の限局した炎症）ではNSAIDsやダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）で対応できることがあるが、グルココルチコイドが治療の基本であり、多くの患者で慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に必要となる。呼吸器・血管病変を伴う重症例やステロイド抵抗・依存例には全身性グルココルチコイドに加え、メトトレキサート・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）などの免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）をステロイド減量目的で用いる。糸球体腎炎・急性気道閉塞など臓器や生命を脅かす病変には、より強力なIVシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）が選択肢となる¹。ステロイド抵抗例には抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）・リツキシマブ・トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）などの生物学的製剤が選択肢となり、早期の生物学的製剤導入が重度の気道障害airway compromise気道障害（airway compromise）airway compromise（気道障害）・ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）の回避につながる可能性が示唆されている²。

⚠️ 気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）・気道軟化症が高度な例では、薬物治療だけでは救命できないことがある。 気道拡張術・ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）、重症例ではECMOによる呼吸循環管理、小児例での気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）などの気道インターベンションが必要になる²。耳介・鼻の所見が軽微でも、嗄声・喘鳴・労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）があれば気道病変の評価を急ぐ。

まとめ

• 再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）は「軟骨のある場所だけが繰り返し腫れる」というパターンで捉える。耳介の腫脹が軟骨をもたない耳垂lobule耳垂（lobule）lobule（耳垂）を避ける所見が最も特徴的。
• 気道病変は約50%に生じ主要な死因の一つで、致死的になりうる。耳介・鼻の所見だけで安心しない。
• 診断はMcAdam・Damiani・Michetの各臨床基準による組み合わせ判定で、特異的な検査バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）はない。
• 中高年男性で血球減少・発熱を伴う非典型例は、UBA1遺伝子変異によるVEXAS症候群を疑う——コホート研究cohort studyコホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究）では36%（116例）・52%（83例）が再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）様の臨床像を呈する。
• 鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）を来す多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）（血管炎による破壊）、片側性で感染が主体の耳介軟骨膜炎auricular perichondritis耳介軟骨膜炎（auricular perichondritis）auricular perichondritis（耳介軟骨膜炎）との鑑別が要る。
• 治療はグルココルチコイドが基本で、重症・難治例には免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤を追加する。高度な気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）には気道インターベンションが必要になる。