再発性多発軟骨炎

🧠 全体像：再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は、症状を一つひとつ覚えるより先に「軟骨のある場所だけが繰り返し腫れる病気」というパターンを掴むと診断にたどり着きやすい。耳介・鼻・気道・関節・眼という一見バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラな症状も、「軟骨（と眼の強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） など軟骨に近い結合組織）が標的になる」という一点で貫かれている。最も特徴的なのが耳介の腫脹が軟骨をもたない耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） を避けるという所見で、これを見た瞬間に本疾患が鑑別の上位 upper 上位（upper） upper（上位） に上がる。診断は特異的な検査ではなく主に臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の組み合わせ（McAdam・Damiani・Michetの各基準）による一方、気道軟骨の虚脱は致死的になりうるため、耳介・鼻の所見だけで安心せず全身の軟骨部 Cartilaginous part 軟骨部（Cartilaginous part） Cartilaginous part（軟骨部） 位を系統的に評価する姿勢が要る。

病態：軟骨だけが標的になる理由

軟骨特異的なコラーゲン（II型コラーゲンtype II collagen II型コラーゲン（type II collagen）type II collagen（II型コラーゲン） など）やマトリリン1 matrilin-1 マトリリン1（matrilin-1） matrilin-1（マトリリン1） （軟骨に富み、成熟した関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） にはほとんど発現しない蛋白）に対する自己免疫反応 autoimmune reaction 自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応） が、軟骨基質cartilage matrix 軟骨基質（cartilage matrix）cartilage matrix（軟骨基質） を破壊すると考えられている。軟骨は血流に乏しく免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） の常在も少ないため、一度破壊が始まると修復が追いつかず、線維性組織fibrous tissue 線維性組織（fibrous tissue）fibrous tissue（線維性組織） への置換と構造破綻が進む。

flowchart TD
    A["軟骨特異的抗原<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type II collagen'>II型コラーゲン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='matrilin-1'>マトリリン1</span>など）への自己免疫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage matrix'>軟骨基質</span>の炎症・破壊"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auricular cartilage'>耳介軟骨</span>：反復する発赤・腫脹<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobule'>耳垂</span>は保たれる"]
    B --> D["鼻軟骨：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle nose deformity'>鞍鼻変形</span>"]
    B --> E["気道軟骨：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheobronchial'>気管気管支</span>の虚脱・狭窄"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular cartilage'>関節軟骨</span>周囲：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonerosive arthritis'>非びらん性関節炎</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital connective tissue'>眼窩結合組織</span>：強膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periorbital inflammation'>眼窩周囲炎</span>"]
    B --> H["内耳・前庭の血管炎様機序：感音難聴・めまい"]

臨床像：部位ごとのパターン認識

⭐ 耳介炎症が耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） を避けるのは、耳垂lobule 耳垂（lobule）lobule（耳垂） に軟骨が存在しないためである。 両側の耳介が発赤・腫脹し、軟骨のある部分だけが熱感・圧痛を伴って腫れ、軟骨をもたない耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） は保たれる——この所見を一度見れば見逃しにくい¹。反復すると軟骨が萎縮し、耳介が柔らかく垂れ下がる「カリフラワー耳cauliflower earカリフラワー耳（cauliflower ear）cauliflower ear（カリフラワー耳）」に至る。

⚠️ 気道病変は再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） 患者の約50%に生じ、主要な死因の一つである。 気管・気管支壁bronchial wall 気管支壁（bronchial wall）bronchial wall（気管支壁） の肥厚、軟骨破壊cartilage destruction軟骨破壊（cartilage destruction）cartilage destruction（軟骨破壊）、動的な気道虚脱 airway collapse 気道虚脱（airway collapse） airway collapse（気道虚脱） （吸気・呼気での狭窄）を来し、初期は喘息やCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されて対応が遅れることがある。地理的な差も大きく、中国の295例のコホートでは気道病変合併率が70.5%、日本の報告でも68%と、欧州の約50%より高い頻度が報告されている²。

診断基準

特異的な検査（バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー））はなく、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の組み合わせで診断する。歴史的に3つの基準が提案されてきた。

いずれも生検・血清反応は補助的な位置づけで、臨床像そのものが診断の中心にある¹。

疫学

年間発症率は人口100万人あたり3.5〜4.5例とまれな疾患で、好発年齢は40〜60歳（平均45〜55歳）、性差はやや女性に多い（男女比およそ1:1.2〜1.5）²。小児発症はきわめてまれである。

VEXAS症候群との関係——近年の重要な知見

⭐ 一部の「再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）」は、実はVEXAS症候群という別の疾患である。 VEXAS症候群は、骨髄系前駆細胞myeloid progenitor 骨髄系前駆細胞（myeloid progenitor）myeloid progenitor（骨髄系前駆細胞） に生じるUBA1遺伝子の体細胞モザイク変異 somatic mosaic mutation 体細胞モザイク変異（somatic mosaic mutation） somatic mosaic mutation（体細胞モザイク変異） （大半がp.Met41の置換）を原因とする成人発症・男性に多い自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） で、皮膚病変・血球減少・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） 様の血液所見・血栓症などとともに軟骨炎を来し、臨床的に再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） と見分けがつかないことがある。VEXAS症候群のコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） では、Georgin-Lavialleコホート（116例）で36%、Ferradaコホート（83例）で52%が再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） の臨床像を満たし、軟骨炎自体は32〜64%にみられた³。

💡 中高年男性で血球減少・原因不明の発熱を伴う「再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）」を見たら、VEXAS症候群を疑う。 典型的な再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は性差なくやや女性に多いのに対し、VEXAS症候群は男性優位という違いが手がかりになる。UBA1変異の検索は、ステロイド反応が乏しい・血液所見を伴う非典型例で特に検討される。

鑑別

⚠️ 鞍鼻saddle nose 鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻） を来す疾患として多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）との鑑別が要る。 両者とも鼻軟骨・鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） の破壊で鞍鼻 saddle nose 鞍鼻（saddle nose） saddle nose（鞍鼻） を来すが、機序が異なる——再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は軟骨そのものへの自己免疫による直接破壊であるのに対し、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） は壊死性肉芽腫性血管炎necrotizing granulomatous vasculitis壊死性肉芽腫性血管炎（necrotizing granulomatous vasculitis）necrotizing granulomatous vasculitis（壊死性肉芽腫性血管炎）が鼻中隔 nasal septum 鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔） を破壊する。多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） は上気道・肺・腎のELKパターンとPR3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）陽性を特徴とし、再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は耳介軟骨炎 auricular chondritis 耳介軟骨炎（auricular chondritis） auricular chondritis（耳介軟骨炎） （耳垂lobule 耳垂（lobule）lobule（耳垂） 温存）と気道軟骨炎 airway chondritis気道軟骨炎（airway chondritis） airway chondritis（気道軟骨炎）、眼・内耳症状を特徴とする。両疾患は臨床像が重なる部分があり、同一患者に合併しうることも報告されている。

再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は、局所感染localized infection 局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） である耳介軟骨膜炎auricular perichondritis耳介軟骨膜炎（auricular perichondritis）auricular perichondritis（耳介軟骨膜炎）とも紛らわしい。耳介軟骨膜炎auricular perichondritis 耳介軟骨膜炎（auricular perichondritis）auricular perichondritis（耳介軟骨膜炎） も耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） を避けるが、片側性で外傷・ピアスなどの契機を伴い緑膿菌感染が主体であるのに対し、再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は両側性かつ鼻・気道・眼・内耳など他の軟骨/結合組織部位の症状を伴う全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） である点で区別する。

治療

治療は重症度に応じて段階的に強化する。軽症（耳介・鼻の限局した炎症）ではNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）やダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） で対応できることがあるが、グルココルチコイドが治療の基本であり、多くの患者で慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に必要となる。呼吸器・血管病変を伴う重症例やステロイド抵抗・依存例には全身性グルココルチコイドに加え、メトトレキサート・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） などの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） をステロイド減量目的で用いる。糸球体腎炎・急性気道閉塞acute airway obstruction 急性気道閉塞（acute airway obstruction）acute airway obstruction（急性気道閉塞） など臓器や生命を脅かす病変には、より強力なIVシクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） が選択肢となる¹。ステロイド抵抗例には抗TNF薬 anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent） anti-TNF agent（抗TNF薬）・リツキシマブ・トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） などの生物学的製剤が選択肢となり、早期の生物学的製剤導入が重度の気道障害 airway compromise気道障害（airway compromise） airway compromise（気道障害）・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） の回避につながる可能性が示唆されている²。

⚠️ 気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）・気道軟化症tracheobronchomalacia 気道軟化症（tracheobronchomalacia）tracheobronchomalacia（気道軟化症） が高度な例では、薬物治療だけでは救命できないことがある。 気道拡張術airway dilation気道拡張術（airway dilation）airway dilation（気道拡張術）・ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）、重症例ではECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）による呼吸循環管理、小児例での気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） などの気道インターベンション airway intervention 気道インターベンション（airway intervention） airway intervention（気道インターベンション） が必要になる²。耳介・鼻の所見が軽微でも、嗄声・喘鳴・労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） があれば気道病変の評価を急ぐ。

まとめ

• 再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） は「軟骨のある場所だけが繰り返し腫れる」というパターンで捉える。耳介の腫脹が軟骨をもたない耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） を避ける所見が最も特徴的。
• 気道病変は約50%に生じ主要な死因の一つで、致死的になりうる。耳介・鼻の所見だけで安心しない。
• 診断はMcAdam・Damiani・Michetの各臨床基準による組み合わせ判定で、特異的な検査バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） はない。
• 中高年男性で血球減少・発熱を伴う非典型例は、UBA1遺伝子変異によるVEXAS症候群を疑う——コホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） では36%（116例）・52%（83例）が再発性多発軟骨炎 relapsing polychondritis 再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis） relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎） 様の臨床像を呈する。
• 鞍鼻saddle nose 鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻） を来す多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）（血管炎による破壊）、片側性で感染が主体の耳介軟骨膜炎auricular perichondritis耳介軟骨膜炎（auricular perichondritis）auricular perichondritis（耳介軟骨膜炎）との鑑別が要る。
• 治療はグルココルチコイドが基本で、重症・難治例には免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤を追加する。高度な気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） には気道インターベンション airway intervention 気道インターベンション（airway intervention） airway intervention（気道インターベンション） が必要になる。