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めまい
Dizziness
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- 科目
- NeurologyOtorhinolaryngology
- トピック
- 神経内科 G2-03：前庭系障害の症状と主な原因耳鼻咽喉科 07：前庭系の解剖生理と調和性・非調和性前庭症候群
- 関連疾患
- Cogan症候群Ramsay Hunt症候群イソプロパノール中毒ダンピング症候群バンコマイシン注入反応メタノール中毒メトヘモグロビン血症メニエール病一過性脳虚血発作一酸化炭素中毒延髄外側症候群外リンパ瘻急性高山病巨赤芽球性貧血筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）高安動脈炎高血圧症再発性多発軟骨炎耳硬化症縦隔腫瘍徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）上室性頻拍症上半規管裂隙症候群心室性不整脈（心室頻拍・心室細動）心房細動心房粗動真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症神経線維腫症2型先天性心疾患（非チアノーゼ性・チアノーゼ性）前庭神経鞘腫前庭性片頭痛側頭骨骨折続発性赤血球増加症体位性起立頻脈症候群脱水鉄欠乏性貧血透析中低血圧頭蓋底腫瘍動揺病内耳炎（迷路炎）妊娠悪阻脳梗塞脳振盪後症候群脳内出血（非外傷性）肺血栓塞栓症非インスリノーマ膵性低血糖症候群不整脈良性発作性頭位めまい症・前庭神経炎類表皮嚢胞（頭蓋内）頸部動脈解離
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- （es）シタロプラムC1インヒビター製剤アゴメラチンアテノロールアトモキセチンアミカシンアルテメテルアルフゾシンアルプラゾラムイカチバントイソカルボキサジドイソソルビドモノニトラートイバブラジンイブレキサフンガープイベルメクチンイルベサルタンウラピジルエスケタミンエスゾピクロンエトラシモドエナラプリルエファビレンツエプレレノンエレトリプタンオキサゼパムオキシベート製剤オクスカルバゼピンオルメサルタンカナマイシンガバペンチンカプトプリルカプレオマイシンカベルゴリンガランタミンカルバマゼピンカルベジロールカルベトシンキサノメリン＋トロスピウムグアンファシングリクラジドグリピジドグリメピリドクロザピンクロナゼパムクロニジンクロルプロパミドゲンタマイシンコリスチンサレサイクリンザレプロンシプロフロキサシンシメチジンシルデナフィルジロートンストレプトマイシンセリプロロールゾニサミドゾピクロンゾルピデムタペンタドールダポキセチンタムスロシンチアガビンチアネプチンチザニジンチニダゾールデキストロメトルファンデュロキセチンテラゾシンテリパラチドドキサゾシントブラマイシントラゾドントラニルシプロミントラマドールトリメタジジントルペリゾンドロキシドパドロタベリンナイサーゴラインナドロールナリジクス酸ナルブフィンニトログリセリンネチルマイシンネビボロールバクロフェンパパベリンバルサルタンバルサルタン＋サクビトリルパロキセチンビソプロロールヒドロクロロチアジドヒペリシン（セイヨウオトギリソウ）ピラセタムピンドロールビンポセチンファモチジンファンプリジンフェキシニダゾールフェネルジンフォスタマチニブブスピロンブプロピオンプラジカンテルプラゾシンプラリドキシムブリバラセタムプリミドンフルボキサミンフレカイニドプレガバリンプロカインフロセミドプロパフェノンプロプラノロールブロモクリプチンペグセタコプランベダキリンペランパネルペリンドプリルベルズチファンベンシクランペントキシフィリンベンラファキシンホメピゾールポリミキシンBボルチオキセチンマジンドールマバカムテンマラビロクミアンセリンミノサイクリンミルタザピンミルテホシンミルナシプランメタコリンメトプロロールメマンチンメラトニンモキソニジンモクロベミドモルシドミンモルヌピラビルモルヒネラコサミドラスミジタンラナデルマブラニチジンラベタロールラミプリルラメルテオンラモトリギンリオシグアトリルメニジンリンデンルフィナミドルメファントリンレカネマブレパグリニドレベチラセタムレボフロキサシンロサルタンロフェキシジンロラゼパム硝酸イソソルビド大麻抱水クロラールα-リポ酸
🧠 全体像：患者が「めまい」と言うとき、その感覚は少なくとも3つの別の機序を指しうる。前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）のノートで確立したとおり、性質より誘発と経過で切るのが実務上の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。①回転性（自分や周囲が回る＝前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） の異常）②浮動性（ふらつく、地面や足元が定まらない＝多因子性 multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性））③前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様（目の前が暗くなる、気が遠のく）——の3型に分け、③は前失神 presyncope 前失神（presyncope） presyncope（前失神） のノートへ委譲し、ここでは再掲しない。このノートが扱うのは①と②、とくに①のうち末梢性か中枢性かを取り違えないことである。
「めまい」の3型を切り分ける
| 回転性めまい | 浮動性めまいdizziness (non-vertiginous)浮動性めまい（dizziness (non-vertiginous)）dizziness (non-vertiginous)（浮動性めまい） | 前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様 | |
|---|---|---|---|
| 感じ方 | 自分や周囲が回る | ふらつく、地面が揺れる、足元が定まらない | 目の前が暗くなる、気が遠のく |
| パターン | 発作性（秒〜分）または持続性（時間〜日） | 慢性・持続性で、歩行・立位で悪化 | 誘発因子と結びついた一過性の感覚 |
| 誘因 | 頭位変換positional change頭位変換（positional change）positional change（頭位変換）、頭部運動head movement 頭部運動（head movement）head movement（頭部運動） で誘発・増悪 | 姿勢を問わず持続する | 立位保持、排尿・排便、疼痛・恐怖 |
| 随伴症状 | 眼振、悪心・嘔吐、難聴・耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） の有無 | 視覚・深部感覚deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚）・前庭機能vestibular function 前庭機能（vestibular function）vestibular function（前庭機能） の複合的な低下 | 蒼白、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の先行 |
| 次の一手 | 眼振の方向と経過で末梢性・中枢性を切る | 関与する因子を1つずつ点検する | 前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで評価する |
⭐ 3型はしばしば重なる。高齢者や自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） のある患者では、回転性めまいの既往に浮動性の要素が加わっていることが多く、1つの診断がついても他を除外したことにはならない。
回転性めまい：末梢性か中枢性か
前庭系vestibular system 前庭系（vestibular system）vestibular system（前庭系） の一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 性障害は「調和性Harmonic調和性（Harmonic）Harmonic（調和性）」の型——健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 向きの一方向性水平回旋性 unidirectional horizontal-torsional 一方向性水平回旋性（unidirectional horizontal-torsional） unidirectional horizontal-torsional（一方向性水平回旋性） 眼振、患側への偏倚 deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚）、視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減——を示しやすい。良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）・前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）や、変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の低〜中音域 mid-frequency range 中音域（mid-frequency range） mid-frequency range（中音域） 難聴・耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） を伴うメニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）がこの型の代表である。
| 末梢性（調和性Harmonic調和性（Harmonic）Harmonic（調和性）） | 中枢性（非調和性Disharmonic非調和性（Disharmonic）Disharmonic（非調和性）） | |
|---|---|---|
| 眼振 | 一方向性unidirectional一方向性（unidirectional）unidirectional（一方向性）・水平回旋性Horizontal-torsional水平回旋性（Horizontal-torsional）Horizontal-torsional（水平回旋性） | 垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）、視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減しない |
| 発症 | 急性・発作性が多い | 急性でも緩徐でもあり、持続しうる |
| 難聴・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） | あれば患側に限局（メニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）、迷路炎labyrinthitis迷路炎（labyrinthitis）labyrinthitis（迷路炎）） | 通常伴わない（あれば前下小脳動脈 anterior inferior cerebellar artery / AICA 前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA） anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈） 領域梗塞を疑う） |
| 神経症状 | 通常なし | 複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、四肢・体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）、筋力低下、感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） |
⚠️ 垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、方向が一定しない眼振、視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減しない眼振は中枢性を示唆する。小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） や複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）・構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） を伴えば脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）として緊急評価する。高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）のように、大血管の狭窄が椎骨脳底動脈 vertebrobasilar artery 椎骨脳底動脈（vertebrobasilar artery） vertebrobasilar artery（椎骨脳底動脈） 循環を落とす機序で中枢性のめまいを来すこともある。
⭐ 急性で持続する回転性めまい（急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群））では、訓練された診察者によるヘッドインパルス head impulseヘッドインパルス（head impulse） head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚skew deviation 斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚） （HINTS）の評価が有効である。ヘッドインパルスhead impulse ヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス） が正常なのに眼振が持続する、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）・垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、斜偏倚skew deviation 斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚） ——このいずれか1つでも中枢性を疑う所見になる。
💡 前庭抑制薬vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬） （抗ヒスタミン薬、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） など）は急性期の悪心・嘔吐を和らげるが、中枢代償central compensation 中枢代償（central compensation）central compensation（中枢代償） を遅らせるため数日以内の短期使用にとどめる。中枢性を除外できていない段階で漫然と投与し、症状だけを隠さない。
浮動性めまい：高齢者に多い多因子性
浮動性は単一病変ではなく、複数の系統の機能低下が重なって生じることが多い。
| 関与する系統 | 代表的な低下 |
|---|---|
| 視覚 | 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、暗所での不安定化 |
| 前庭 | 両側前庭機能低下bilateral vestibular hypofunction 両側前庭機能低下（bilateral vestibular hypofunction）bilateral vestibular hypofunction（両側前庭機能低下） （加齢性、耳毒性薬剤ototoxic drug耳毒性薬剤（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬剤）） |
| 深部感覚deep sensation (proprioception) 深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚） （固有覚） | 末梢神経障害（糖尿病性など）、脊髄後索posterior column 脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索） の障害 |
| 中枢統合 | 小脳・大脳基底核の加齢変化、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下） |
| 全身性 | 貧血、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な心拍出量低下、多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） |
鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）や巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）は組織への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） 低下から慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） なふらつき lightheadedness ふらつき（lightheadedness） lightheadedness（ふらつき） を来し、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）のような慢性の心拍出量低下も同様の感覚を生む。体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） で悪化し臥位で軽快する場合は、脱水による起立性の要素（妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）など体液喪失が背景にあることもある）を疑い、前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで評価し直す。
💡 高齢者では原因を1つに絞ろうとしない。感覚器の複合的な低下と多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） を1つずつ点検する姿勢が、単一の診断名を追うより実際に効く。転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） の評価と生活環境の調整も治療の一部である。
⚠️ 見逃してはいけないめまい
- 垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振・方向交代性眼振direction-changing nystagmus方向交代性眼振（direction-changing nystagmus）direction-changing nystagmus（方向交代性眼振）・視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減しない眼振、小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） を伴う回転性めまい → 中枢性を疑い緊急評価する。
- 頭痛・めまい・倦怠感を伴う一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） → 同居者・同室者に同様の症状がないか必ず確認する。
- 頭痛・視覚異常visual disturbance 視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常） を伴う著明な多血傾向（真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）、慢性チアノーゼ性先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患））→ 過粘稠症候群hyperviscosity syndrome 過粘稠症候群（hyperviscosity syndrome）hyperviscosity syndrome（過粘稠症候群） を疑う。
- 動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の先行、労作中の発症、心疾患の既往を伴う → 前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで不整脈を評価する。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["めまいの訴え"] --> B{"感じ方：回る／揺れる／遠のく"}
B -->|"回る"| C{"持続性か、頭位で誘発される発作か"}
C -->|"持続性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute vestibular syndrome'>急性前庭症候群</span><br>HINTS・聴力・歩行を評価"]
C -->|"頭位誘発"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dix-Hallpike maneuver'>Dix-Hallpike法</span>でBPPVを評価"]
D --> F{"中枢性所見があるか"}
F -->|"あり"| G["脳卒中として緊急評価"]
F -->|"なし"| H["末梢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular involvement'>前庭障害</span>として管理"]
B -->|"揺れる・ふらつく"| I["視覚・前庭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep sensation (proprioception)'>深部感覚</span>・循環器・薬剤を1つずつ点検"]
B -->|"目の前が暗くなる・遠のく"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presyncope'>前失神</span>として評価"]まとめ
- 「めまい」は回転性・浮動性・前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様の3型に分け、性質より誘発と経過で切る。
- 前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様の評価は前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）のノートに委譲し、総論common features 総論（common features）common features（総論） は再掲しない。
- 回転性めまいは眼振の方向と視覚固視 visual fixation 視覚固視（visual fixation） visual fixation（視覚固視） での変化で、末梢性（調和性Harmonic調和性（Harmonic）Harmonic（調和性））と中枢性（非調和性Disharmonic非調和性（Disharmonic）Disharmonic（非調和性））を見分ける。
- 垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、方向交代性眼振direction-changing nystagmus方向交代性眼振（direction-changing nystagmus）direction-changing nystagmus（方向交代性眼振）、固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） で軽減しない眼振、小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） は中枢性を疑う危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。
- 浮動性めまいdizziness (non-vertiginous) 浮動性めまい（dizziness (non-vertiginous)）dizziness (non-vertiginous)（浮動性めまい） は高齢者に多く、単一病変ではなく感覚器・循環器・薬剤の複合として点検する。
- 一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning 一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） や過粘稠症候群 hyperviscosity syndrome 過粘稠症候群（hyperviscosity syndrome） hyperviscosity syndrome（過粘稠症候群） のように、軽く見えても見逃してはいけない病態がある。