めまい

🧠 全体像：患者が「めまい」と言うとき、その感覚は少なくとも3つの別の機序を指しうる。前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）のノートで確立したとおり、性質より誘発と経過で切るのが実務上の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。①回転性（自分や周囲が回る＝前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） の異常）②浮動性（ふらつく、地面や足元が定まらない＝多因子性 multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性））③前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様（目の前が暗くなる、気が遠のく）——の3型に分け、③は前失神 presyncope 前失神（presyncope） presyncope（前失神） のノートへ委譲し、ここでは再掲しない。このノートが扱うのは①と②、とくに①のうち末梢性か中枢性かを取り違えないことである。

「めまい」の3型を切り分ける

⭐ 3型はしばしば重なる。高齢者や自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） のある患者では、回転性めまいの既往に浮動性の要素が加わっていることが多く、1つの診断がついても他を除外したことにはならない。

⚠️ 患者が「回る」「ふらつく」のどちらの言葉を選ぶかは、原因をよく予測しない。感じ方による分類は十分に検証されておらず、訴えの言葉そのものには病因を示す意味がないとされる¹。上の表は訴えを整理する入口にとどめ、鑑別は次の「持続と誘因」で進める。

持続と誘因で3つの型に分ける

急性のめまいは、持続しているか、発作を繰り返すか、発作なら誘因があるかで3つの型に分けると、鑑別する疾患と最初の検査がそれぞれ決まる¹。

💡 急性前庭症候群acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） と自発性 spontaneous 自発性（spontaneous） spontaneous（自発性） の発作性前庭症候群では、頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） で脳卒中や一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） を見分けることを勧めない。早期の後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 梗塞に対するCTの感度は低く、陰性でも安心材料にならないためである¹。

回転性めまい：末梢性か中枢性か

前庭系vestibular system 前庭系（vestibular system）vestibular system（前庭系） の一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 性障害は「調和性Harmonic調和性（Harmonic）Harmonic（調和性）」の型——健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 向きの一方向性水平回旋性 unidirectional horizontal-torsional 一方向性水平回旋性（unidirectional horizontal-torsional） unidirectional horizontal-torsional（一方向性水平回旋性） 眼振、患側への偏倚 deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚）、視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減——を示しやすい。急性前庭症候群acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） の型をとる前庭神経炎 vestibular neuritis 前庭神経炎（vestibular neuritis） vestibular neuritis（前庭神経炎） がこの型の代表で、変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の低〜中音域 mid-frequency range 中音域（mid-frequency range） mid-frequency range（中音域） 難聴・耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） を伴うメニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）も発作中に一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 性障害の眼振を示す。良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo 良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症） は自発眼振 spontaneous nystagmus 自発眼振（spontaneous nystagmus） spontaneous nystagmus（自発眼振） ではなく、頭位変換positional change 頭位変換（positional change）positional change（頭位変換） で誘発される短い眼振（後半規管型posterior canal type 後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型） なら上眼瞼向き・回旋性torsional回旋性（torsional）torsional（回旋性））で診断する（良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）・前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎））。

⚠️ 垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、方向が一定しない眼振、視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減しない眼振は中枢性を示唆する。小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） や複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）・構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） を伴えば脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）として緊急評価する。高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）のように、大血管の狭窄が椎骨脳底動脈 vertebrobasilar artery 椎骨脳底動脈（vertebrobasilar artery） vertebrobasilar artery（椎骨脳底動脈） 循環を落とす機序で中枢性のめまいを来すこともある。

⭐ 急性前庭症候群acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） で眼振がある患者では、HINTSの使い方の訓練を受けた診察者によるヘッドインパルス head impulseヘッドインパルス（head impulse） head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚skew deviation 斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚） の3項目の評価が勧められる¹。ヘッドインパルスhead impulse ヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス） が正常なのに眼振が持続する、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）・垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、斜偏倚skew deviation 斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚） ——このいずれか1つでも中枢性を疑う所見になる。

数値は急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） を対象とした診断精度のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） による²。訓練を受けていない救急医は手技を正しく行えず結果を読み違えやすく、この精度はそのまま当てはまらない¹。発症早期のMRIは脳卒中の約15%を見逃すため、陰性でも中枢性は否定できない²。

⚠️ HINTSが成り立つのは急性前庭症候群acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） で眼振がある場合に限られる。眼振のない患者でヘッドインパルス head impulse ヘッドインパルス（head impulse） head impulse（ヘッドインパルス） が正常でも安心材料にならず、その場合は歩行・体幹失調truncal ataxia 体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調） の程度で判断する。前下小脳動脈anterior inferior cerebellar artery / AICA 前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA）anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈） 領域の梗塞では内耳も同時に虚血になり、ヘッドインパルスhead impulse ヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス） が末梢型 peripheral type 末梢型（peripheral type） peripheral type（末梢型） に見えることがある。新たな一側性難聴 unilateral hearing loss一側性難聴（unilateral hearing loss） unilateral hearing loss（一側性難聴）を指こすり音で確かめると（HINTS plus）この見逃しを補える¹²。中枢性または判定に迷う結果なら、脳卒中プロトコルのMRI（拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI) 拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像） とMRA）へ進む。

💡 前庭抑制薬vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬） （抗ヒスタミン薬、抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系））は急性期の悪心・嘔吐を和らげるが、前庭神経炎vestibular neuritis 前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎） でも使うなら3〜5日以内の短期にとどめる。それ以上の使用は生理的な中枢代償 central compensation 中枢代償（central compensation） central compensation（中枢代償） を妨げ、副作用も増えるためである。ただしこれは質の高い試験に基づく推奨ではなく専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の見解である¹。中枢性を除外できていない段階で漫然と投与し、症状だけを隠さない。

⚠️ 良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo 良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症） の治療は前庭抑制薬 vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant） vestibular suppressant（前庭抑制薬） ではなく頭位治療である。後半規管型posterior canal type 後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型） はDix-Hallpike法 Dix-Hallpike maneuver Dix-Hallpike法（Dix-Hallpike maneuver） Dix-Hallpike maneuver（Dix-Hallpike法） で診断したその場でEpley法を行うことが強く勧められ、外来での前庭抑制薬 vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant） vestibular suppressant（前庭抑制薬） 処方は勧められない¹。水平半規管 semicircular canals 半規管（semicircular canals） semicircular canals（半規管） 型が疑われれば仰臥位頭位回旋検査で確かめ、Lempert法やGufoni法で整復する。

浮動性めまい：高齢者に多い多因子性

浮動性は単一病変ではなく、複数の系統の機能低下が重なって生じることが多い。

鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）や巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）は組織への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） 低下から慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） なふらつき lightheadedness ふらつき（lightheadedness） lightheadedness（ふらつき） を来し、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）のような慢性の心拍出量低下も同様の感覚を生む。体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） で悪化し臥位で軽快する場合は、脱水による起立性の要素（妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）など体液喪失 fluid loss 体液喪失（fluid loss） fluid loss（体液喪失） が背景にあることもある）を疑い、前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで評価し直す。

💡 高齢者では原因を1つに絞ろうとしない。感覚器の複合的な低下と多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） を1つずつ点検する姿勢が、単一の診断名を追うより実際に効く。転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） の評価と生活環境の調整も治療の一部である。

⚠️ 見逃してはいけないめまい

• 垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振・方向交代性眼振direction-changing nystagmus方向交代性眼振（direction-changing nystagmus）direction-changing nystagmus（方向交代性眼振）・視覚固視visual fixation 視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視） で軽減しない眼振、小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） を伴う回転性めまい → 中枢性を疑い緊急評価する。
• 急性前庭症候群acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） に新たな一側性難聴 unilateral hearing loss 一側性難聴（unilateral hearing loss） unilateral hearing loss（一側性難聴） を伴う → HINTSが末梢型 peripheral type 末梢型（peripheral type） peripheral type（末梢型） に見えても前下小脳動脈 anterior inferior cerebellar artery / AICA 前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA） anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈） 領域の梗塞を否定しない。
• 眼振がないのに立てない・歩けないほどの体幹失調 truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia） truncal ataxia（体幹失調） → 小脳梗塞cerebellar stroke 小脳梗塞（cerebellar stroke）cerebellar stroke（小脳梗塞） を疑う。
• 頭痛・めまい・倦怠感を伴う一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） → 同居者・同室者に同様の症状がないか必ず確認する。
• 頭痛・視覚異常visual disturbance 視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常） を伴う著明な多血傾向（真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）、慢性チアノーゼ性先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患））→ 過粘稠症候群hyperviscosity syndrome 過粘稠症候群（hyperviscosity syndrome）hyperviscosity syndrome（過粘稠症候群） を疑う。
• 動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の先行、労作中の発症、心疾患の既往を伴う → 前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）の枠組みで不整脈を評価する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["めまいの訴え"] --> B{"目の前が暗くなる・遠のく<br>立位で起こり座ると軽くなる"}
    B -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presyncope'>前失神</span>として評価"]
    B -->|"いいえ"| C{"持続と誘因"}
    C -->|"24時間を超えて持続"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute vestibular syndrome'>急性前庭症候群</span>"]
    D --> D2{"眼振があるか"}
    D2 -->|"あり"| E["訓練を受けた診察者がHINTS<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='unilateral hearing loss'>一側性難聴</span>の有無も確認"]
    D2 -->|"なし"| E2["歩行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='truncal ataxia'>体幹失調</span>の程度を評価"]
    E --> F{"中枢性の所見か<br>判定に迷うか"}
    E2 --> F
    F -->|"はい"| G["脳卒中として緊急評価<br>脳卒中プロトコルのMRI"]
    F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular neuritis'>前庭神経炎</span>などとして管理<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular suppressant'>前庭抑制薬</span>は3〜5日以内"]
    C -->|"誘因のない発作"| K["脳神経・眼球運動・協調運動・歩行を診察<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack, TIA'>一過性脳虚血発作</span>・不整脈を除外"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positional change'>頭位変換</span>で誘発される短い発作"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dix-Hallpike maneuver'>Dix-Hallpike法</span><br>水平性眼振なら仰臥位頭位回旋検査"]
    L --> M["典型的なら頭位治療<br>非典型・無効なら中枢性を疑いMRI"]
    C -->|"慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lightheadedness'>ふらつき</span>"| I["視覚・前庭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep sensation (proprioception)'>深部感覚</span>・循環器・薬剤を1つずつ点検"]

まとめ

• 「めまい」は回転性・浮動性・前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様の3型で訴えを整理するが、鑑別は性質より持続と誘因（急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）・自発性spontaneous 自発性（spontaneous）spontaneous（自発性） の発作・誘発性の発作）で進める。
• 前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） 様の評価は前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）のノートに委譲し、総論common features 総論（common features）common features（総論） は再掲しない。
• 回転性めまいは眼振の方向と視覚固視 visual fixation 視覚固視（visual fixation） visual fixation（視覚固視） での変化で、末梢性（調和性Harmonic調和性（Harmonic）Harmonic（調和性））と中枢性（非調和性Disharmonic非調和性（Disharmonic）Disharmonic（非調和性））を見分ける。
• 垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、方向交代性眼振direction-changing nystagmus方向交代性眼振（direction-changing nystagmus）direction-changing nystagmus（方向交代性眼振）、固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） で軽減しない眼振、小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） は中枢性を疑う危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。
• HINTSは急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） で眼振がある患者に、訓練を受けた診察者が行って初めて高い精度をもつ。一側性難聴unilateral hearing loss 一側性難聴（unilateral hearing loss）unilateral hearing loss（一側性難聴） の確認を加え、CTでは脳卒中を除外しない。
• 良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo 良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症） は前庭抑制薬 vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant） vestibular suppressant（前庭抑制薬） ではなく頭位治療で治す。
• 浮動性めまいdizziness (non-vertiginous) 浮動性めまい（dizziness (non-vertiginous)）dizziness (non-vertiginous)（浮動性めまい） は高齢者に多く、単一病変ではなく感覚器・循環器・薬剤の複合として点検する。
• 一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning 一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） や過粘稠症候群 hyperviscosity syndrome 過粘稠症候群（hyperviscosity syndrome） hyperviscosity syndrome（過粘稠症候群） のように、軽く見えても見逃してはいけない病態がある。