イベルメクチン

🧠 全体像：イベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） は無脊椎動物にしかない神経受容体（グルタミン酸作動性glutamate-gatedグルタミン酸作動性（glutamate-gated）glutamate-gated（グルタミン酸作動性） Cl⁻チャネル）を狙うため、選択毒性selective toxicity 選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性） が極めて高い駆虫薬 anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬） である。線虫（オンコセルカ症onchocerciasisオンコセルカ症（onchocerciasis）onchocerciasis（オンコセルカ症）・糞線虫症strongyloidiasis糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症））と外部寄生虫（疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）・シラミ症pediculosisシラミ症（pediculosis）pediculosis（シラミ症））という異なる「虫」に同じ機序で効くのが特徴だが、その安全性には重大な例外がある——代表はロア糸状虫 Loa loa ロア糸状虫（Loa loa） Loa loa（ロア糸状虫） （Loa loa）に高度感染した患者にオンコセルカ症 onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症） 治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） で投与すると、大量の虫体死滅が中枢神経系で重篤な脳症を起こしうる。「無脊椎動物選択的だから安全」という一般則が、感染負荷が高いときには崩れるという臨床上のトラップである。

薬効群の中での位置づけ

駆虫薬anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic）anthelmintic（駆虫薬） は「虫のどこを止めるか」で分かれる。

⭐ この表の中ではイベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） だけが「組織に侵入する線虫」と「皮膚表面の外部寄生虫」の両方をカバーする守備範囲の広さを持つ。 メベンダゾールmebendazole メベンダゾール（mebendazole）mebendazole（メベンダゾール） が腸管内にとどまる線虫に強い一方、イベルメクチンivermectin イベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン） は血流・皮下組織・皮膚表面という異なる場所にいる虫体まで届く全身作用 systemic effect 全身作用（systemic effect） systemic effect（全身作用） 性の駆虫薬 anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬） である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ivermectin'>イベルメクチン</span>が虫体の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span>へ到達"] --> B["無脊椎動物特有の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate-gated'>グルタミン酸作動性</span> Cl⁻チャネルに結合"]
    B --> C["チャネルを開口・活性化"]
    C --> D["Cl⁻流入による神経・筋の過分極"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid paralysis'>弛緩性麻痺</span>→虫体の死滅・排出"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammal'>哺乳類</span>では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate-gated'>グルタミン酸作動性</span> Cl⁻<br>チャネルの存在が報告されていない"] --> G["加えて血液脳関門が<br>薬物の中枢移行を防ぐ"]
    G --> H["通常量では高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective toxicity'>選択毒性</span>・安全性"]

⚠️ 「血液脳関門が守ってくれる」という前提が崩れる場面がある。 イベルメクチンivermectin イベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン） でオンコセルカ症 onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症） を治療する際、患者が同時にロア糸状虫 Loa loa ロア糸状虫（Loa loa） Loa loa（ロア糸状虫） に高度感染していると、大量のミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） が急速に死滅し、その死骸・分解産物が中枢神経系で重篤な炎症反応（ロア脳症Loa encephalopathyロア脳症（Loa encephalopathy）Loa encephalopathy（ロア脳症））を引き起こしうる。脳症は有効な抗ミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） 薬の投与後にも自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） でもまれに起こり、重篤または致死的になりうる¹²。日本の電子添文は、オンコセルカ症onchocerciasisオンコセルカ症（onchocerciasis）onchocerciasis（オンコセルカ症）・ロア糸状虫症loiasis ロア糸状虫症（loiasis）loiasis（ロア糸状虫症） の併発例で報告された中枢神経系などの反応を死んだミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） に対するアレルギー性・炎症性反応によると考えられるとしている¹。米国の添付文書は、理由を問わずイベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） で治療する人のうち西・中央アフリカのロア糸状虫 Loa loa ロア糸状虫（Loa loa） Loa loa（ロア糸状虫） 流行地に相当の曝露歴がある人に、投与前のロア糸状虫症 loiasis ロア糸状虫症（loiasis） loiasis（ロア糸状虫症） の評価と投与後の注意深い経過観察を求めている²。

⚠️ ただし神経毒性はロア糸状虫 Loa loa ロア糸状虫（Loa loa） Loa loa（ロア糸状虫） の重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） 例に限られない。 米国の添付文書は、傾眠・昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）・昏睡などの意識障害、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、失見当識disorientation失見当識（disorientation）disorientation（失見当識）、死亡を含む神経毒性が、オンコセルカ症onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis）onchocerciasis（オンコセルカ症） の無い患者やロア糸状虫 Loa loa ロア糸状虫（Loa loa） Loa loa（ロア糸状虫） 感染の無いオンコセルカ症 onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症） 患者でも報告されていると明記する²。日本の電子添文も意識障害を重大な副作用に挙げ、自動車の運転などへの注意を求めている¹。

薬物動態

表の値は日米の添付文書による¹²。⚠️ 「脂肪食で吸収が増える」は「食後に飲ませる」理由ではない。 日本の電子添文は高脂肪食 high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)） high-fat diet (HFD)（高脂肪食） で血中濃度が上昇するおそれがあるため空腹時に水のみで服用することが望ましいとし、米国の添付文書も空腹時に水とともに服用するよう指示している¹²。

💡 P-gpによる血液脳関門からの汲み出しが、通常量でのヒト中枢神経系への安全性の土台と考えられている。 日本の電子添文は、哺乳類mammal 哺乳類（mammal）mammal（哺乳類） でグルタミン酸作動性 glutamate-gatedグルタミン酸作動性（glutamate-gated） glutamate-gated（グルタミン酸作動性） Cl⁻チャネルの存在が報告されていないこと、哺乳類mammal 哺乳類（mammal）mammal（哺乳類） の脳の結合部位への親和性が線虫の約1/100であること、哺乳類mammal 哺乳類（mammal）mammal（哺乳類） ではアベルメクチン類が血液脳関門を容易には通過しないことを、ヒトでの安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） の根拠に挙げる¹。P-gp機能が乏しい個体（コリー犬など）でイベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） の中枢毒性 central nervous system toxicity 中枢毒性（central nervous system toxicity） central nervous system toxicity（中枢毒性） が出やすいことは獣医領域で知られている。

適応

⚠️ 承認されている効能は日米で違う。 日本では疥癬 scabies 疥癬（scabies） scabies（疥癬） に使えるがオンコセルカ症 onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症） は効能に無く、米国では逆である¹²。

添付文書の効能の外でも、Strongyloides stercoralisによる重症・播種性の糞線虫症 strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis） strongyloidiasis（糞線虫症） では第一選択として使われる（詳細は糞線虫症strongyloidiasis糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症））。鞭虫症Trichuriasis 鞭虫症（Trichuriasis）Trichuriasis（鞭虫症） でのアルベンダゾールalbendazoleアルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール）との併用、回虫症ascariasis 回虫症（ascariasis）ascariasis（回虫症） の代替、シラミ症pediculosisシラミ症（pediculosis）pediculosis（シラミ症）の治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） 例にも選択肢として挙がる。

用法・用量

用量は日米の添付文書による¹²。⚠️ 空腹時に水で服用する（高脂肪食high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食） で血中濃度が上がるため）¹²。HIV・HTLV-1感染者などの易感染性患者では、通常より多い回数の投与が必要になることがあり、それでも治癒に至らないことがある¹。米国の添付文書も易感染性患者の腸管糞線虫症 strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis） strongyloidiasis（糞線虫症） について、2週間間隔などで複数回の投与が必要になりうること、腸管外の糞線虫症 strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis） strongyloidiasis（糞線虫症） の制御は難しく月1回の抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） が役立ちうることを述べる²。

💡 疥癬scabies 疥癬（scabies）scabies（疥癬） では治療初期にそう痒が一過性に悪化することがあり、ヒゼンダニscabies mite (Sarcoptes scabiei) ヒゼンダニ（scabies mite (Sarcoptes scabiei)）scabies mite (Sarcoptes scabiei)（ヒゼンダニ） が死んだ後もアレルギー反応としてそう痒が長引くことがある。 特徴的な皮疹の発生や感染が認められないのに、そう痒が続くというだけで漫然と再投与しない¹。

禁忌・注意

• 禁忌は日米とも本剤の成分への過敏症だけである¹²。禁忌が少ないことは安全という意味ではなく、以下の注意が重い
• ⚠️ ロア糸状虫Loa loa ロア糸状虫（Loa loa）Loa loa（ロア糸状虫） の重度感染：重篤または致死的な脳症がまれに起こる。西・中央アフリカの流行地に相当の曝露歴がある人は、投与前にロア糸状虫症 loiasis ロア糸状虫症（loiasis） loiasis（ロア糸状虫症） を評価する²
• Mazzotti反応Mazzotti reactionMazzotti反応（Mazzotti reaction）Mazzotti reaction（Mazzotti反応）：オンコセルカ症 onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症） の治療で、死んだミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） へのアレルギー性・炎症性反応として発熱・そう痒・皮疹・関節痛・リンパ節腫脹・眼の反応が起こる。起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） には経口補水・臥位・生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） の静注・副腎皮質ステロイドが使われてきた。糞線虫症strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症） の治療では起こらないと考えられている²
• 妊娠：日本は治療上の有益性が危険性を上回る場合のみ投与、米国は安全性が確立していないため使用すべきでないとする。動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） では母体毒性の出る用量付近で口蓋裂 cleft palate 口蓋裂（cleft palate） cleft palate（口蓋裂） などの催奇形性がみられた¹²
• 授乳：母乳中へ移行する。日本は授乳の継続・中止を検討、米国は治療を遅らせる母親側の危険が新生児側の危険を上回る場合に限るとする¹²
• 小児：体重15 kg未満では、日本は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を実施しておらず、米国は安全性と有効性が確立していない¹²
• 相互作用：ワルファリンとの併用でINR上昇の市販後報告 postmarketing report 市販後報告（postmarketing report） postmarketing report（市販後報告） がある²

副作用

数値と区分は日米の添付文書による¹²。

COVID-19

⚠️ COVID-19 は日米どちらの効能にも無く、発症早期の外来患者での有効性も示されていない。 重症化の危険因子をもつ発症早期の外来患者を対象にした二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） （TOGETHER 試験）で、イベルメクチンivermectin イベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン） 400 µg/kg・1日1回・3日間（679例）はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） （679例）と比べ、28日以内の入院または6時間を超える救急外来での経過観察を減らさなかった（14.7%対16.3%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.90、95%ベイズ信用区間 credible interval 信用区間（credible interval） credible interval（信用区間） 0.70〜1.16）³。COVID-19 そのものについてはCOVID-19を参照。

まとめ

• 無脊椎動物特有のグルタミン酸作動性 glutamate-gatedグルタミン酸作動性（glutamate-gated） glutamate-gated（グルタミン酸作動性） Cl⁻チャネルを活性化し、神経・筋の過分極で虫体を麻痺・死滅させる駆虫薬 anthelmintic駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬）。哺乳類mammal 哺乳類（mammal）mammal（哺乳類） では標的チャネルの存在が報告されておらず、血液脳関門も通過しにくいため選択毒性 selective toxicity 選択毒性（selective toxicity） selective toxicity（選択毒性） が高い。
• 効能は日米で違う。日本は腸管糞線虫症 strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis） strongyloidiasis（糞線虫症） と疥癬 scabies疥癬（scabies） scabies（疥癬）、米国は腸管糞線虫症 strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis） strongyloidiasis（糞線虫症） とオンコセルカ症 onchocerciasisオンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症）。
• 糞線虫症strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症） は日本では約200 µg/kgを2週間間隔で2回、米国では単回。疥癬scabies 疥癬（scabies）scabies（疥癬） は1回で、角化型などの重症型は1〜2週間以内に効果を確かめて2回目を考慮する。
• ⚠️ ロア糸状虫Loa loa ロア糸状虫（Loa loa）Loa loa（ロア糸状虫） の高度感染例では脳症リスクがある——流行地への曝露歴がある人は投与前に評価する。神経毒性（意識障害）はロア糸状虫 Loa loa ロア糸状虫（Loa loa） Loa loa（ロア糸状虫） の無い患者でも報告されている。
• Mazzotti反応Mazzotti reaction Mazzotti反応（Mazzotti reaction）Mazzotti reaction（Mazzotti反応） （死んだミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） への炎症反応）はオンコセルカ症 onchocerciasis オンコセルカ症（onchocerciasis） onchocerciasis（オンコセルカ症） の治療で頻度が高く、ロア脳症Loa encephalopathy ロア脳症（Loa encephalopathy）Loa encephalopathy（ロア脳症） とは重症度が別物として区別する。
• 禁忌は成分への過敏症だけ。妊娠は日本が有益性投与、米国は使用すべきでないとする。体重15 kg未満の小児は日米とも確立していない。
• 高脂肪食high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食） で吸収が上がるが、服用は空腹時に水で行う。
• COVID-19 には大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で有効性が示されなかった。