熱帯性肺好酸球増多症

🧠 全体像：熱帯性肺好酸球増多症 tropical pulmonary eosinophilia 熱帯性肺好酸球増多症（tropical pulmonary eosinophilia） tropical pulmonary eosinophilia（熱帯性肺好酸球増多症） （TPE）はリンパ系フィラリア症lymphatic filariasisリンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis）lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症）の独立した病型であり、象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病）・陰嚢水腫hydrocele 陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫） のような「虫体の慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な炎症・線維化」ではなく、ミクロフィラリアmicrofilaria ミクロフィラリア（microfilaria）microfilaria（ミクロフィラリア） に対する過剰な免疫複合体反応 immune complex reaction 免疫複合体反応（immune complex reaction） immune complex reaction（免疫複合体反応） が肺で起こる特殊な病態として理解する。⚠️ 末梢血にミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） が検出されない——免疫複合体によって肺で速やかに捕捉・破壊されるためで、これが診断上の最大の落とし穴になる。夜間の発作性咳嗽・喘鳴という臨床像から気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい点が実地上の急所である。

病態

原因微生物の生活環の詳細はWuchereria bancroftiのノートに譲る。本稿はTPEという病型に絞る。

• TPEはWuchereria bancrofti・Brugia malayiなどリンパ系フィラリア症 lymphatic filariasis リンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis） lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症） の起因種¹に対する宿主の過剰な免疫応答（Th2型・IgE介在性IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性） の即時型過敏反応 immediate hypersensitivity reaction 即時型過敏反応（immediate hypersensitivity reaction） immediate hypersensitivity reaction（即時型過敏反応） に近い機序）として生じる。
• 肺に到達したミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） は、循環している間に免疫複合体によって速やかに捕捉・破壊される。象皮病elephantiasis 象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病） のように成虫が組織に定着して慢性炎症を起こす経過とは異なり、TPEは「ミクロフィラリアmicrofilaria ミクロフィラリア（microfilaria）microfilaria（ミクロフィラリア） への急性・反復性の過敏反応」という別枠の病型である。
• ⚠️ 未治療で経過すると、反復する好酸球性炎症 eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） が不可逆的な間質性肺線維化 interstitial pulmonary fibrosis 間質性肺線維化（interstitial pulmonary fibrosis） interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維化） に至る。 早期のジエチルカルバマジンdiethylcarbamazine (DEC)ジエチルカルバマジン（diethylcarbamazine (DEC)）diethylcarbamazine (DEC)（ジエチルカルバマジン）投与が肺機能の恒久的な低下を防ぐ意味を持つ²。

flowchart TD
    A["蚊媒介でWuchereria/Brugiaの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='microfilaria'>ミクロフィラリア</span>が循環"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>で免疫複合体により<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='microfilaria'>ミクロフィラリア</span>が捕捉・破壊"]
    B --> C["末梢血中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microfilaria'>ミクロフィラリア</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='limit of detection'>検出限界</span>以下に消失"]
    B --> D["Th2型・好酸球性の<br>過剰な炎症反応"]
    D --> E["発作性の夜間咳嗽・喘鳴"]
    D --> F["未治療での反復"]
    F --> G["不可逆的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial pulmonary fibrosis'>間質性肺線維化</span>"]

臨床像

• 発作性の夜間乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）・呼吸困難・喘鳴が典型で、⚠️ 気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい（本症の最重要点）。流行地への曝露歴・居住歴の聴取が鑑別の糸口になる。
• 全身倦怠general malaise 全身倦怠（general malaise）general malaise（全身倦怠） 感、微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）、体重減少を伴うことがある。
• リンパ系フィラリア症lymphatic filariasis リンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis）lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症） の他病型（急性リンパ管炎acute lymphangitis急性リンパ管炎（acute lymphangitis）acute lymphangitis（急性リンパ管炎）・象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病）・陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫））とは独立して出現しうる。

診断

⭐ 末梢血にミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） が検出されない特殊な病型である。 診断は臨床像と免疫学的所見の組み合わせによる²。

• 流行地への曝露・居住歴
• 発作性の夜間乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）・呼吸困難
• 著明な好酸球増多（>3,000/µL）
• IgE > 1,000 U/Lへの上昇
• 抗フィラリア抗体antifilarial antibody 抗フィラリア抗体（antifilarial antibody）antifilarial antibody（抗フィラリア抗体） 価の上昇
• 胸部画像での浸潤影——ただし⚠️ 20〜30%は胸部画像が正常であり、正常画像がTPEを除外する根拠にはならない
• 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） （BALBAL, bronchoalveolar lavage）を行えば著明な好酸球優位 eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance） eosinophil predominance（好酸球優位） 所見を認める
• 肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） では拘束性restrictive 拘束性（restrictive）restrictive（拘束性） 優位の混合性換気障害 mixed ventilatory impairment混合性換気障害（mixed ventilatory impairment） mixed ventilatory impairment（混合性換気障害）を示すことが多い
• ジエチルカルバマジンdiethylcarbamazine (DEC) ジエチルカルバマジン（diethylcarbamazine (DEC)）diethylcarbamazine (DEC)（ジエチルカルバマジン） 投与への反応（診断的治療therapeutic trial (diagnostic treatment) 診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)）therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療） としての意味も持つ）

好酸球増多を来す肺疾患との鑑別

TPEは数ある好酸球性肺疾患の一つに過ぎない。流行地曝露歴とミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） 陰性の血液所見だけで診断を確定させず、他の好酸球性肺疾患を意識して除外する。

治療

• 第一選択はジエチルカルバマジンdiethylcarbamazine (DEC)ジエチルカルバマジン（diethylcarbamazine (DEC)）diethylcarbamazine (DEC)（ジエチルカルバマジン）（DECDEC, diethylcarbamazine）1日量6mg/kg・分2〜3・21日間投与——⚠️ 1回量ではなく1日量である点に注意²。
• ⚠️ DEC投与後の再発率は約20%とされる。 症状・好酸球増多が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した場合は再投与や他の鑑別の見直しを検討する²。
• DECが使用できない状況では、イベルメクチンivermectinイベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン）・アルベンダゾールalbendazoleアルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール）・ドキシサイクリンの併用が代替になる。
• ⚠️ 重症例へのステロイド追加を検討する前に糞線虫症strongyloidiasis糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症）を除外する。 糞線虫症strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症） を見落としたままステロイドを投与すると、自家感染autoinfection 自家感染（autoinfection）autoinfection（自家感染） が制御不能に爆発する過剰感染症候群hyperinfection syndrome 過剰感染症候群（hyperinfection syndrome）hyperinfection syndrome（過剰感染症候群） （播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染））を誘発しうる——流行地曝露歴が重なる患者では特に注意する²。
• 早期治療が間質性肺線維化 interstitial pulmonary fibrosis 間質性肺線維化（interstitial pulmonary fibrosis） interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維化） への進行を防ぐ最大の目的であり、診断が遅れるほど不可逆的な変化が残りやすい。

まとめ

• TPEはリンパ系フィラリア症lymphatic filariasisリンパ系フィラリア症（lymphatic filariasis）lymphatic filariasis（リンパ系フィラリア症）の独立した病型で、ミクロフィラリアmicrofilaria ミクロフィラリア（microfilaria）microfilaria（ミクロフィラリア） への過剰な免疫複合体反応 immune complex reaction 免疫複合体反応（immune complex reaction） immune complex reaction（免疫複合体反応） が肺で起こる。
• ⚠️ 末梢血にミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） が検出されない——免疫複合体で肺内に速やかに捕捉・破壊されるため。
• 夜間の発作性乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）・喘鳴で気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい点が最も注意すべき落とし穴だが、Löffler症候群Löffler syndromeLöffler症候群（Löffler syndrome）Löffler syndrome（Löffler症候群）・好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎）・EGPA・ABPA・粟粒結核miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核） など他の好酸球性肺疾患との鑑別も要る。
• IgE>1,000 U/L、BALでの好酸球優位 eosinophil predominance好酸球優位（eosinophil predominance） eosinophil predominance（好酸球優位）、拘束性restrictive 拘束性（restrictive）restrictive（拘束性） 優位の混合性換気障害 mixed ventilatory impairment 混合性換気障害（mixed ventilatory impairment） mixed ventilatory impairment（混合性換気障害） が特徴だが、⚠️ 胸部画像は20〜30%で正常になりうる。
• 未治療では不可逆的な間質性肺線維化 interstitial pulmonary fibrosis 間質性肺線維化（interstitial pulmonary fibrosis） interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維化） に進行しうるため、早期のジエチルカルバマジンdiethylcarbamazine (DEC)ジエチルカルバマジン（diethylcarbamazine (DEC)）diethylcarbamazine (DEC)（ジエチルカルバマジン）（1日量6mg/kg・分2〜3・21日間）投与が重要である。再発率は約20%、⚠️ ステロイド追加前には糞線虫症 strongyloidiasis 糞線虫症（strongyloidiasis） strongyloidiasis（糞線虫症） の除外が必須。