Disease Atlas · 感染症 · 疾患

アスペルギルス症

Aspergillosis (invasive and allergic)

別名: 侵襲性アスペルギルス症アレルギー性気管支肺アスペルギルス症ABPA
臓器系: 感染症呼吸器
科目: Medical Microbiology
トピック: 微生物学 4/10：接合菌症（フィコミセス症）。アスペルギルス属とペニシリウム属
鑑別疾患: 好酸球性肺炎
治療薬: ボリコナゾールアンフォテリシンB イトラコナゾールカスポファンギンイサブコナゾニウム
原因微生物: Aspergillus fumigatus
画像所見: すりガラス影肺空洞結節
組織像: 肺アスペルギルス症（HE染色）アスペルギルス症（Grocott染色）
元疾患: 移植片対宿主病気管支喘息嚢胞性線維症

🧠 全体像：Aspergillusは環境中にありふれた糸状菌でありながら、宿主の免疫状態によって全く性格の異なる3つの病気を起こす——気道に定着してアレルギー反応だけを起こす型（ABPA）、既存の肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）に居座るだけの型（アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ））、そして血管に侵入して全身に播種する最重症型（侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症））。組織侵入の有無と宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）の強さという2軸で3病型を並べると、なぜ治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）がここまで違うのかが見えてくる。

病原体

Aspergillus fumigatusを代表とする、隔壁あり・鋭角（≤45度）でV字二分岐する菌糸を持つ糸状菌。カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）。
空気中・土壌・腐敗物、ピーナッツ・米・穀類など環境に遍在し、分生子の吸入によりヒトに到達する。
全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体——多くは免疫正常者に定着しても発症せず、宿主側の状態（アレルギー素因、既存肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）、細胞性免疫の障害）が病型を決める。

flowchart TD
  A["Aspergillus分生子の吸入"] --> B{"宿主の状態"}
  B -->|"喘息・嚢胞性線維症のアレルギー素因"| C["気管支樹への定着<br>組織侵入なし"]
  C --> D["IgE介在I型過敏反応<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)'>アレルギー性気管支肺アスペルギルス症</span>(ABPA)"]
  B -->|"結核後空洞など既存の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary cavity'>肺空洞</span>"| E["空洞内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saprophytic'>腐生的</span>に増殖"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspergilloma'>アスペルギローマ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspergilloma/mycetoma'>菌球</span>）"]
  B -->|"好中球減少・移植後などの高度免疫不全"| G["血管への浸潤"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive aspergillosis'>侵襲性アスペルギルス症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic dissemination'>全身播種</span>"]

💡 同じ菌でも「組織に侵入するかどうか」が病型を分ける。 ABPAは気管支腔内にとどまりアレルギー反応だけを起こす非侵襲性の病型、アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）は既存の空洞内に居座るだけの腐生的saprophytic腐生的（saprophytic）saprophytic（腐生的）な病型——どちらも血管侵襲はない。侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）だけが血管壁を突破して全身に播種し、致死率が跳ね上がる。

3病型の比較

	アレルギー性気管支肺アスペルギルス症ABPAアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）ABPA（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）	アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）（菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球））	侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）
組織侵入	なし（気管支腔内に定着）	なし（既存空洞内で増殖）	あり（血管侵襲・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種））
典型的な宿主	気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・嚢胞性線維症患者	結核・Klebsiella感染後の肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）を持つ患者	好中球減少症・造血幹細胞/臓器移植後などの高度免疫不全患者
機序	IgE介在I型過敏反応	空洞内での腐生的saprophytic腐生的（saprophytic）saprophytic（腐生的）増殖	血管侵入→血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）
主な症状	喘鳴、発熱、喀痰中の茶色の粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）	無症状のことが多いが喀血を来しうる	発熱、胸痛、喀血、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）
重症度	比較的軽症	局所的（喀血が問題）	最重症、致死的

臨床像

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）

分生子が気管支樹内で発芽し菌糸を形成するが、組織侵入は伴わない。
IgE介在I型過敏反応により喘鳴・発熱を呈し、コントロール不良の気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）や嚢胞性線維症の増悪として気づかれることが多い。

アスペルギローマ（「菌球」）

結核やKlebsiella感染後の空洞など、肺の既存空洞内に菌糸が塊状に増殖して「真菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球）」を形成する。
多くは無症状だが、空洞壁の血管を刺激して喀血を来すことがある。

侵襲性アスペルギルス症

3病型の中で最も重篤。肺から血管に侵入し全身に播種する。
好中球減少症、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）・臓器移植後、長期高用量ステロイド使用など高度な細胞性免疫・好中球機能の障害が主要な危険因子。
腎不全、心内膜炎、副鼻腔への浸潤と鼻周囲の壊死、血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）などを来す。
CT（コンピュータ断層撮影）でハロー徴候halo signハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候）（早期：結節周囲のすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影））やエアクレセント徴候air crescent signエアクレセント徴候（air crescent sign）air crescent sign（エアクレセント徴候）（回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）：結節内の三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）透亮像lucency透亮像（lucency）lucency（透亮像））、脳病変では輪状増強病変ring-enhancing lesion輪状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（輪状増強病変）が特徴的。

⚠️ 好中球減少症患者の遷延する発熱に抗菌薬が無効なら、侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）を疑う。進行が速く、治療開始の遅れが予後を大きく左右する——経験的抗真菌療法の適応を常に念頭に置く。

診断

病型	主な検査	所見
ABPA	血清総IgE高値、Aspergillus特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）/IgG、末梢血好酸球増多、胸部画像	中枢性気管支拡張、粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）
アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）	胸部X線・CT	空洞内に可動性の腫瘤陰影（エアクレセント徴候air crescent signエアクレセント徴候（air crescent sign）air crescent sign（エアクレセント徴候））
侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）	血清ガラクトマンナン抗原Galactomannan Agガラクトマンナン抗原（Galactomannan Ag）Galactomannan Ag（ガラクトマンナン抗原）、β-D-グルカンbeta-D-glucanβ-D-グルカン（beta-D-glucan）beta-D-glucan（β-D-グルカン）、CT、生検・培養	ハロー徴候halo signハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候）、エアクレセント徴候air crescent signエアクレセント徴候（air crescent sign）air crescent sign（エアクレセント徴候）、KOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）で鋭角に分岐する隔壁菌糸

flowchart TD
    A["免疫不全患者の遷延する発熱・呼吸器症状"] --> B["胸部CT＋血清<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactomannan'>ガラクトマンナン</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-D-glucan'>β-D-グルカン</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive aspergillosis'>侵襲性アスペルギルス症</span>を示唆する所見"}
    C -->|"あり"| D["経験的/先制的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voriconazole'>ボリコナゾール</span>開始"]
    C -->|"なし・診断確定困難"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage (BAL)'>気管支肺胞洗浄</span>・生検で確定診断を試みる"]
    D --> F["培養・病理で確定後も治療継続"]

治療

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）：全身性ステロイドが主体。アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）（イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）等）をステロイド減量目的で併用することがある。
アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）：無症候なら経過観察でよく、喀血などの有症状例でのみ外科的切除を検討する。
侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）：第一選択は静注ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）（IDSA 2016年版ガイドライン）。アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）（リポソーマルliposomalリポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル）製剤等）はボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）不耐用時などの代替薬に位置づけられ、もはや第一選択ではない。

⚠️ 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）の第一選択はボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）であり、アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）ではない。古い教科書的知識のままアンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）を第一選択と誤って覚えていると、IDSA 2016年版ガイドラインの推奨と食い違う——ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）は高いエビデンスレベル（強い推奨・高品質のエビデンス）を持つ第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）である。

まとめ

Aspergillusは組織侵入の有無と宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）の状態により、ABPA（非侵襲性・アレルギー性）、アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）（既存空洞内の菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球））、侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）（血管侵襲・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種））という性格の異なる3病型を起こす。
ABPAは気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・嚢胞性線維症患者に多く、IgE介在I型過敏反応が機序。
アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）は結核後空洞などに形成され、無症候なら経過観察、有症状（喀血）なら外科的切除。
侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）は好中球減少症・移植後患者などの高度免疫不全に発症する最重症型で、血清ガラクトマンナン抗原Galactomannan Agガラクトマンナン抗原（Galactomannan Ag）Galactomannan Ag（ガラクトマンナン抗原）・CT所見（ハロー徴候halo signハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候）等）で診断し、第一選択はボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）（アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）は代替薬）。
気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・嚢胞性線維症患者ではABPAの合併を念頭に置く。