接合菌症（フィコミセス症）。アスペルギルス属とペニシリウム属

🧠 この3つの糸状菌はすべて「免疫不全者だけを狙う日和見病原体」だが、KOHKOH（potassium hydroxide）標本や組織で見える菌糸の形が、鑑別の最初の手がかりになる。 接合菌Zygomycetes 接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌） は幅広く無隔壁 non-septate無隔壁（non-septate） non-septate（無隔壁）で不規則に分岐するリボン状菌糸 ribbon-like hyphae リボン状菌糸（ribbon-like hyphae） ribbon-like hyphae（リボン状菌糸） （古典的には鈍角〜直角の分岐）、Aspergillusは細く隔壁ありで規則的に二分岐する菌糸（古典的には45°前後の鋭角でV字）——ただし分岐角は組織内では見分けにくく、決め手は菌糸の太さと分岐の不規則さ、そして最終的には培養・分子学的手法での確認である¹。この区別は、ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） が効くかどうかという薬剤選択に直結する。4/1で学ぶ真菌の基本構造 basic structure基本構造（basic structure） basic structure（基本構造）・分類、4/4で学ぶ抗真菌薬の作用機序を前提に読む。

接合菌症

Mucor、Rhizopus（パンカビ）、Absidia、Rhizomucor属などによって起こる疾患群 disease group疾患群（disease group） disease group（疾患群）。

💡 「接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）」は現在「ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）」と呼び分けられることが多い。 かつては接合菌 Zygomycetes 接合菌（Zygomycetes） Zygomycetes（接合菌） （Zygomycota門）による感染をすべて接合菌症 zygomycosis 接合菌症（zygomycosis） zygomycosis（接合菌症） と呼んでいたが、多遺伝子座配列解析 sequence analysis 配列解析（sequence analysis） sequence analysis（配列解析） （AFTOLプロジェクト）でZygomycota門が単系統群 monophyletic group 単系統群（monophyletic group） monophyletic group（単系統群） ではなく多系統群であることが判明したため、Mucorales目（Mucor・Rhizopus等）由来の感染は「ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）」、Entomophthorales目由来の感染は「entomophthoramycosis」として用語が分けられるようになった²。接合菌症zygomycosis 接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症） という旧称は現在も臨床現場で通用する。

形態

• 全身性真菌症の日和見病原体。
• 糸状菌で、鈍角（>90度）・無隔壁菌糸non-septate hyphae無隔壁菌糸（non-septate hyphae）non-septate hyphae（無隔壁菌糸）を特徴とする。

感染経路

• 土壌中に存在。
• 胞子嚢胞子sporangiospores 胞子嚢胞子（sporangiospores）sporangiospores（胞子嚢胞子） の吸入により感染する。

臨床像

• 免疫不全患者（糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）、好中球減少症、白血病がリスク因子）に発症する。
• ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）：
  • 肺病変（真菌腫mycetoma, Madura foot 真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫） を形成することがある）
  • 皮膚の結節性病変 nodular lesion結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変）
• 血管に侵入した真菌が頭蓋の篩板cribriform plate篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板）を貫通して脳に達すると、鼻脳型ムーコル症rhinocerebral mucormycosis鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis）rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症）を起こす。

⚠️ 鼻脳型ムーコル症rhinocerebral mucormycosis鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis）rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症）は進行が速く致死的である。 眼・鼻からの出血性滲出液、副鼻腔部の腫脹に続き、鼻腔・眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） に黒色壊死black eschar黒色壊死（black eschar）black eschar（黒色壊死）を来し、神経障害と死に至る——糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） 患者での急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の顔面・眼窩症状は本症を疑う。

診断

• 生検検体のKOH標本：幅広くリボン状 ribbon-shaped リボン状（ribbon-shaped） ribbon-shaped（リボン状） の無隔壁菌糸 non-septate hyphae無隔壁菌糸（non-septate hyphae） non-septate hyphae（無隔壁菌糸）が鈍角〜直角で不規則に分岐する。
• 組織内の菌糸は幅6〜16 μm（最大25 μm）で、隔壁が無いか乏しい。古典的な分岐角は組織の圧や標本作製の影響で見分けにくく、菌糸の太さと不規則な分岐のほうが当てになる。形態だけではAspergillusと取り違えやすいため、培養または分子学的手法での確認が強く推奨される¹。

治療

• アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）。
• 壊死組織の外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）が必須。

Aspergillus属

形態

• 全身性真菌症の日和見病原体。
• カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）。
• 糸状菌で、二分岐（V字型）、鋭角（≤45度）、隔壁ありの菌糸を持ち、空気に触れると分生子頭 conidial heads 分生子頭（conidial heads） conidial heads（分生子頭） を形成する。

感染経路

• 空気中・土壌・腐敗物に遍在する分生子の吸入で感染する。
• ピーナッツ、米、穀類に生息する。
  • ピーナッツに由来するアフラトキシンaflatoxin アフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン） （A. flavus産生）は肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）の発生と関連する。

臨床像

• アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症） ：
  • 分生子が発芽し菌糸が気管支樹 bronchial tree 気管支樹（bronchial tree） bronchial tree（気管支樹） に定着するが、組織侵入は伴わない。
  • I型過敏反応（IgE上昇）を介する。
  • 喘鳴と発熱を呈する。
• アスペルギローマaspergilloma アスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ） （「菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球）」）： 結核・Klebsiella感染後の空洞など、肺の既存空洞内に「真菌球」を形成する。
• 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） ： 最も重篤な病型。肺から血管に侵入し全身に播種する。
  • 腎不全、心内膜炎
  • CTCT（computed tomography）で確認される脳の輪状増強病変 ring-enhancing lesion輪状増強病変（ring-enhancing lesion） ring-enhancing lesion（輪状増強病変）
  • 副鼻腔への浸潤と鼻周囲の壊死
  • 血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）

診断

• KOH標本：鋭角に規則的に二分岐する隔壁菌糸（幅3〜5 μm）。形態だけでは確定せず、培養・分子学的手法で確かめる¹。
• 免疫アッセイ：ガラクトマンナン galactomannan ガラクトマンナン（galactomannan） galactomannan（ガラクトマンナン） 試験、β-D-グルカンbeta-D-glucan β-D-グルカン（beta-D-glucan）beta-D-glucan（β-D-グルカン） 試験。
• 画像検査：X線、CT（脳病変の検出）。

治療

• 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） の第一選択は静注ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）（IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America） 2016年版ガイドライン）。アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） は代替薬（ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） 不耐用時など）に位置づけが変わっており、もはや第一選択ではない。イサブコナゾールisavuconazole イサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール） も同等のエビデンスを持つ代替選択肢として広く用いられる。

⚠️ アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） 耐性Aspergillus fumigatusが世界的に増加している。 19か国22施設・3,788株を対象にした多施設サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の3.2%が耐性であった³。主因はcyp51A遺伝子の変異（TR34/L98H等）で、農業用アゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） 殺菌剤に曝露された環境由来株からの感染が中心——耐性感染患者の3分の2は抗真菌薬治療歴がなく、耐性侵襲性アスペルギルス症 invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis） invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） の死亡率は50〜100%に達する。耐性が疑われる場合はアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） 単剤を避け、リポソームliposome リポソーム（liposome）liposome（リポソーム） アムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） またはボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） ＋エキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） 併用が推奨される⁴。

• アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症） ：全身性ステロイド（アゾール系Azoles アゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系） を併用することがある）。
• アスペルギローマaspergilloma アスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ） ：無症状なら経過観察、有症状（喀血等）なら外科的切除を検討。

Penicillium属

形態

• P. marneffeiがPenicillium属で唯一の病原性二形性真菌 dimorphic fungus病原性二形性真菌（dimorphic fungus） dimorphic fungus（病原性二形性真菌）である。
  • 環境形（25度）：胞子形成 sporulation 胞子形成（sporulation） sporulation（胞子形成） 構造。
  • 組織形（37度）：分裂によって増殖し横隔壁を示す酵母様形態。

⚠️ Penicillium marneffeiは現在Talaromyces marneffeiに改称されている。 2011年の複数遺伝子座を用いた分子系統解析 molecular phylogenetic analysis 分子系統解析（molecular phylogenetic analysis） molecular phylogenetic analysis（分子系統解析） でPenicillium属のBiverticillium亜属がTalaromyces属と単系統群 monophyletic group 単系統群（monophyletic group） monophyletic group（単系統群） を形成することが示され、本種を含む同亜属の種はTalaromyces属へ移された⁵。臨床報告・試験問題では旧名P. marneffeiもなお広く使われる。

感染経路

• 土壌に散発 sporadic 散発（sporadic） sporadic（散発） 的に存在。
• P. marneffeiの分生子の吸入により感染。

臨床像：ペニシリウム症

• ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）、クリプトコッカス症cryptococcosis クリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症） など他のHIVHIV（human immunodeficiency virus）関連疾患を模倣しうる。
• 発熱、咳嗽、肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）、臓器腫大organomegaly臓器腫大（organomegaly）organomegaly（臓器腫大）、貧血、白血球減少Leukopenia 白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） がみられる。
• 皮膚病変は播種を反映し、伝染性軟属腫molluscum contagiosum 伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫） 様の病変として顔面・体幹に出現する。

診断

• 検体：血液、骨髄、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）。
• 顕微鏡：骨髄・潰瘍性皮膚病変・リンパ節の塗抹標本 smear preparation 塗抹標本（smear preparation） smear preparation（塗抹標本） で、貪食細胞phagocytes 貪食細胞（phagocytes）phagocytes（貪食細胞） 内に楕円形の分裂酵母を認める。

治療

• アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） を2週間投与した後、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）を10週間継続する。

菌糸形態による鑑別

まとめ

• 接合菌Zygomycetes 接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌） （Mucor・Rhizopus等）、Aspergillus属、Penicillium marneffeiはいずれも環境由来の日和見糸状菌 opportunistic mold 日和見糸状菌（opportunistic mold） opportunistic mold（日和見糸状菌） で、免疫不全者に全身性真菌症を起こす。
• 接合菌Zygomycetes 接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌） は太く無隔壁 non-septate 無隔壁（non-septate） non-septate（無隔壁） で不規則に分岐する菌糸、Aspergillusは細く隔壁ありでV字に二分岐する菌糸。古典的な分岐角（鈍角〜直角対45度）は組織内では見分けにくく、菌糸の太さと分岐の不規則さのほうが当てになる。形態だけで確定せず、培養・分子学的手法で確かめる。
• 接合菌Zygomycetes 接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌） の最重症型は糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） 患者に多い鼻脳型ムーコル症 rhinocerebral mucormycosis 鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis） rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症） （黒色壊死black eschar 黒色壊死（black eschar）black eschar（黒色壊死） を特徴とする）。
• AspergillusはABPA（非侵襲性indolent非侵襲性（indolent）indolent（非侵襲性）・IgE介在）、アスペルギローマaspergilloma アスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ） （既存空洞内の菌球 aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma） aspergilloma/mycetoma（菌球））、侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） （血管侵襲・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種））の3病型に分かれる。
• Penicillium marneffeiはHIV関連疾患を模倣する二形性真菌で、東南アジアの免疫不全患者に発症する。
• 治療の柱はアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） （接合菌症zygomycosis 接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症） の第一選択）とアゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） （侵襲性Aspergillus症の第一選択はボリコナゾール voriconazoleボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール）、アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） は代替薬。Penicilliumにはイトラコナゾール itraconazoleイトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール））。