Drug Atlas · C4 Antifungals / 抗真菌薬 · 必修
ボリコナゾール
voriconazole
🧠 全体像：ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） は侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） の第一選択薬 First-line drugs第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬）という一点で、他のアゾール系 azole antifungals アゾール系（azole antifungals） azole antifungals（アゾール系） と役割がはっきり分かれている。フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 耐性のCandida kruseiにも活性を持つ広さを持つ一方、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）・光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）・長期使用での皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） リスクという独特の副作用プロファイルと、CYP2C19の遺伝子多型 genetic polymorphism 遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型） で血中濃度が数倍単位でばらつくという薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の癖を併せ持つ、アゾール系azole antifungals アゾール系（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系） の中でも「効くが扱いが難しい」薬である。
薬効群の中での位置づけ
| 系統 | 代表薬 | Aspergillus | Mucor | 特記事項 |
|---|---|---|---|---|
| トリアゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール） | フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） | ✕ | ✕ | 水溶性・髄液移行CSF penetration 髄液移行（CSF penetration）CSF penetration（髄液移行） 良好 |
| トリアゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール） | イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） | ○ | ✕ | CHF禁忌 |
| トリアゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール） | ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） | ◎第一選択 | ✕（無効） | 視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）・CYP2C19多型 |
| 広域トリアゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール） | ポサコナゾールposaconazoleポサコナゾール（posaconazole）posaconazole（ポサコナゾール）・イサブコナゾニウムisavuconazoniumイサブコナゾニウム（isavuconazonium）isavuconazonium（イサブコナゾニウム） | ○ | ○ | ムーコルMucorales ムーコル（Mucorales）Mucorales（ムーコル） にも活性 |
⚠️ ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） はムーコル Mucorales ムーコル（Mucorales） Mucorales（ムーコル） （接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌））には無効。 ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） 予防投与を受けていた患者で侵襲性ムーコル症 mucormycosis ムーコル症（mucormycosis） mucormycosis（ムーコル症） のブレイクスルー感染 breakthrough infection ブレイクスルー感染（breakthrough infection） breakthrough infection（ブレイクスルー感染） が報告されており、「アスペルギルス様の肺病変だからボリコナゾール voriconazoleボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール）」と決め打ちせず、ムーコルMucorales ムーコル（Mucorales）Mucorales（ムーコル） を疑う所見（副鼻腔・眼窩浸潤、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） などの背景）があれば鑑別に入れる必要がある。
機序
真菌CYP51（lanosterol 14α-demethylase）阻害でエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール） 合成を止める点はフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） と共通（詳細はフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）の機序節を参照）。ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） はAspergillus属のCYP51への結合力 avidity 結合力（avidity） avidity（結合力） が特に強く設計されており、これが侵襲性アスペルギルス症 invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis） invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） の第一選択という位置づけを支えている。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 90%超だが高脂肪食 high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)） high-fat diet (HFD)（高脂肪食） で低下するため空腹時服用が推奨される |
| 分布 | 高い脂溶性。髄液・眼組織へも良好に移行（中枢神経アスペルギルス症 aspergillosis アスペルギルス症（aspergillosis） aspergillosis（アスペルギルス症） にも使える） |
| 代謝 | CYP2C19・CYP3A4・CYP2C9で肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）（非線形non-linear 非線形（non-linear）non-linear（非線形） の飽和性 saturability 飽和性（saturability） saturability（飽和性） 代謝） |
| 排泄 | 代謝物として腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） |
| 半減期 | 用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） で予測しにくい |
⭐ CYP2C19は遺伝子多型 genetic polymorphism 遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型） が非常に多い酵素で、poor metabolizer（低代謝者poor metabolizer低代謝者（poor metabolizer）poor metabolizer（低代謝者））の頻度は集団によって大きく異なる。 東アジア人では約13〜15%と、欧米・アフリカ系集団（約2〜5%）のおよそ3倍に達する1。代謝が速い遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） （rapid/ultrarapid metabolizer）では標準量で治療域に達する確率が低く治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） のリスク、代謝が遅い遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） （poor metabolizer）では蓄積して有害事象（神経毒性など）のリスクが上がるため、CPICガイドライン（成人）はrapid・ultrarapid・poor metabolizerのいずれでも、まずCYP2C19に依存しない代替薬（イサブコナゾールisavuconazoleイサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール）・リポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）・ポサコナゾールposaconazoleポサコナゾール（posaconazole）posaconazole（ポサコナゾール））を選ぶよう推奨している（poorでボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） を使う場合は標準量より低用量で慎重にTDM）1。ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） は治療域が狭く血中濃度の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きいため、治療薬物モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） （TDM）を行いながら用量を調整するのが標準的な運用である（遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） による血中濃度差の大きさがボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） の特徴）。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 侵襲性真菌症invasive fungal disease侵襲性真菌症（invasive fungal disease）invasive fungal disease（侵襲性真菌症） | 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）の第一選択（IDSA 2016年版ガイドライン、強い推奨・高いエビデンスの質）2。EUではScedosporium属・Fusarium属による重篤な真菌感染症 mycoses 真菌感染症（mycoses） mycoses（真菌感染症） も適応3 |
| カンジダ症 | 非好中球減少症のカンジダ血症 candidemiaカンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症）、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 耐性Candida kruseiなどによる重篤な侵襲性カンジダ症 invasive candidiasis 侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis） invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症） （EU）3 |
| 予防 | 高リスクの同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） での侵襲性真菌感染 invasive fungal infection 侵襲性真菌感染（invasive fungal infection） invasive fungal infection（侵襲性真菌感染） 症予防（EU）3。そのほか移植・好中球減少患者での抗カビ予防は各国・各ガイドラインで扱いが異なる |
用法・用量
初日は負荷用量 loading dose負荷用量（loading dose） loading dose（負荷用量）、2日目以降は維持用量 maintenance dose 維持用量（maintenance dose） maintenance dose（維持用量） という2段階の投与設計が基本（負荷用量loading dose 負荷用量（loading dose）loading dose（負荷用量） なしでは治療域に達するまで日数がかかるため）。TDMで目標トラフ濃度 trough concentration トラフ濃度（trough concentration） trough concentration（トラフ濃度） を確認しながら用量を調整することが望ましい。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能・CYP2C19遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。EU添付文書では軽度〜中等度の肝硬変（Child-Pugh A・B）で負荷用量 loading dose 負荷用量（loading dose） loading dose（負荷用量） は標準のまま維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を半量にし、Child-Pugh C は未検討（有益性が危険性を上回る場合のみ使用）とされる。静注製剤の添加剤SBECDはクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 50 mL/分未満で蓄積するため、リスクと有益性の評価で静注が正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない限り経口を用いる3。
禁忌・注意
- ⚠️ 強力なCYP2C9・CYP2C19・CYP3A4阻害薬かつCYP3A4/2C19の基質。 併用禁忌contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌） （EU添付文書）：リファンピシン・カルバマゼピン・長時間作用型バルビツール酸系 barbiturateバルビツール酸系（barbiturate） barbiturate（バルビツール酸系）・セイヨウオトギリソウSt John's wort セイヨウオトギリソウ（St John's wort）St John's wort（セイヨウオトギリソウ） （血中濃度を大きく下げる）、エファビレンツefavirenz エファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ） 標準量（400 mg/日以上）、高用量リトナビル ritonavir リトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル） （400 mg 1日2回以上）、シロリムスsirolimusシロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス）、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ピモジドpimozideピモジド（pimozide）pimozide（ピモジド）・麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） などCYP3A4依存性が高く重篤な副作用を起こす薬3
- ⚠️ 禁忌ではないが用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必須： カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） は、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）ではボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 開始時に既存用量を3分の1へ、シクロスポリンciclosporin シクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン） では半量へ減量して血中濃度を監視し、中止時には再増量する。フェニトインは原則回避だが、併用するならボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を増やしフェニトイン濃度を監視する3
- ⚠️ 長期使用（特に移植後の免疫抑制患者）で光線過敏 photosensitivity 光線過敏（photosensitivity） photosensitivity（光線過敏） に伴う皮膚扁平上皮癌 cutaneous squamous cell carcinoma 皮膚扁平上皮癌（cutaneous squamous cell carcinoma） cutaneous squamous cell carcinoma（皮膚扁平上皮癌） （Bowen病Bowen disease Bowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病） を含む）・悪性黒色腫のリスクが上昇。 小児では光線過敏 photosensitivity 光線過敏（photosensitivity） photosensitivity（光線過敏） 反応の頻度がより高い。紫外線対策・定期的な皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 的評価を行う4
- QT延長・不整脈のリスクがある患者には慎重投与とし、投与前後にカリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・カルシウムの補正を行う4
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 一過性の視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）（約21%に出現。視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・色覚異常color vision deficiency色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、投与後30分程度で出現し中止後14日以内に可逆的）4、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） |
| 注意 | 肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） などの中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） （特に代謝が遅い遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） で）1 |
| 重篤・まれ | 重症肝障害severe hepatic injury 重症肝障害（severe hepatic injury）severe hepatic injury（重症肝障害） （肝炎・胆汁うっ滞・劇症肝不全fulminant liver failure劇症肝不全（fulminant liver failure）fulminant liver failure（劇症肝不全））、長期使用に伴う皮膚有棘細胞癌 cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC） cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）・悪性黒色腫、QT延長・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）4 |
まとめ
- トリアゾール系triazoleトリアゾール系（triazole）triazole（トリアゾール系）。CYP51阻害でエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール） 合成を止める点は共通だが、Aspergillus属への結合力 avidity 結合力（avidity） avidity（結合力） が特に強い。
- 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） の第一選択（IDSA 2016）。フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 耐性Candida kruseiにも活性。
- ムーコルMucorales ムーコル（Mucorales）Mucorales（ムーコル） には無効——予防投与中のブレイクスルー・ムーコル症mucormycosis ムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症） の原因になりうる。
- 一過性の視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）・光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） が高頻度。長期使用で皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） リスクが上昇する。
- CYP2C19の遺伝子多型 genetic polymorphism遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型）で血中濃度が大きくばらつくため、TDMで用量を調整する。
- 強力なCYP阻害・基質作用を併せ持ち、リファンピシンなどは併用禁忌 contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・フェニトインは用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必須。
出典
- 1.Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2C19 and Voriconazole Therapy（Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) / Clinical Pharmacology & Therapeutics・2017）CYP2C19 poor metabolizer（低代謝者）の頻度は集団によって大きく異なり、東アジア人で約13〜15%であるのに対し欧米・アフリカ系集団では約2〜5%にとどまること、ボリコナゾールは治療域が狭くCYP2C19遺伝子型に由来する薬物動態のばらつきが大きいためガイドライン（成人、推奨度はいずれも中等度）はultrarapid・rapid metabolizerではCYP2C19に依存しない代替薬（イサブコナゾール・リポソーマルアムホテリシンB・ポサコナゾール）を、poor metabolizerでも同様に代替薬を選び、ボリコナゾールが最適と臨床判断される場合に限り標準量より低用量で慎重なTDMを行うことを、normal・intermediate metabolizerでは標準用量での開始を推奨していることを確認した（CPIC 2016公表版の表2を原文PDFで確認）。閲覧 2026-08-27
- 2.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America（Infectious Diseases Society of America・2016）侵襲性アスペルギルス症（IPA）の初期治療としてボリコナゾールを推奨する（強い推奨・高いエビデンスの質）ことを推奨25として掲げ、代替療法としてリポソーマルアムホテリシンB（強い推奨・中等度のエビデンスの質）とイサブコナゾール（強い推奨・中等度のエビデンスの質）を推奨27として位置づけ、その他の脂質製剤アムホテリシンBは弱い推奨・低いエビデンスの質としたことを確認した。閲覧 2026-08-27
- 3.VFEND — Summary of Product Characteristics (EU)（European Medicines Agency (EMA)・2026）EU添付文書（SmPC、2026年版PDFを取得）の4.1で適応が侵襲性アスペルギルス症、非好中球減少症のカンジダ血症、フルコナゾール耐性の重篤な侵襲性カンジダ感染症（C. krusei を含む）、Scedosporium属・Fusarium属による重篤な真菌感染症、高リスクの同種造血幹細胞移植での侵襲性真菌感染症予防であること、4.3の禁忌にリファンピシン・カルバマゼピン・長時間作用型バルビツール酸系・セイヨウオトギリソウ・シロリムス・キニジン・ピモジド・麦角アルカロイドなどが挙がり、エファビレンツ400 mg/日以上の標準量併用とリトナビル400 mg 1日2回以上の併用も禁忌であること、タクロリムスは禁忌でなくボリコナゾール開始時に既存用量を3分の1へ減量して血中濃度を監視、シクロスポリンは半量へ減量して監視すること、フェニトインは原則回避だが併用するならボリコナゾール維持量を増やす条件で可能であること、軽度〜中等度の肝硬変（Child-Pugh A・B）では負荷用量は標準・維持量は半量にし、Child-Pugh C は未検討であること、静注製剤の添加剤SBECDがクレアチニンクリアランス50 mL/分未満で蓄積し経口が優先されること、経口バイオアベイラビリティが96%であることを確認した。閲覧 2026-10-03
- 4.VFEND (voriconazole) tablet, injection, powder for suspension — Prescribing Information（Pfizer / DailyMed（米国FDA）・2026）臨床試験で約21%の患者に異常視覚・色覚変化・羞明などの視覚障害が生じ、網膜電図（ERG）の波形振幅低下・視野狭小化・色覚変化を伴うが投与中止後14日以内に回復すること、長期のVFEND投与を受け光線過敏性皮膚反応を有する患者で皮膚扁平上皮癌（Bowen病を含む）・悪性黒色腫が報告されており小児では光線過敏反応の頻度がより高いこと、臨床肝炎・胆汁うっ滞・劇症肝不全（死亡例を含む）などの重篤な肝反応がまれに報告されており投与開始時と最初の1か月は少なくとも週1回の血清トランスアミナーゼ・ビリルビン測定が推奨されること、心室性不整脈（トルサード・ド・ポワント含む）・心停止・突然死が報告されておりQT延長やその他の催不整脈性疾患を有する患者には慎重投与とし電解質補正を行うべきことを確認した。閲覧 2026-08-27