Candida krusei

🧠 全体像：Candida kruseiは「カンジダ属のフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 耐性の代表例」として読む菌である。C. glabrataの用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） 感受性とは違い、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） には菌種として効かない——EUCASTEUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）は本菌のフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） を勧めず、試験せずに耐性と報告してよいとしている¹。この菌と分かった時点でフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） は選択肢から外れる。フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 予防投与を受けている好中球減少患者でのブレイクスルー感染 breakthrough infection ブレイクスルー感染（breakthrough infection） breakthrough infection（ブレイクスルー感染） 菌としても重要である。

微生物学的な特徴

• 発芽管試験germ tube test発芽管試験（germ tube test）germ tube test（発芽管試験）陰性の出芽酵母 budding yeasts出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母）。
• ⭐ 現在の正式な学名はPichia kudriavzevii。 本菌はIssatchenkia orientalisなどの名でも呼ばれてきたが、2013年の二重命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） の廃止と分子系統解析 molecular phylogenetic analysis 分子系統解析（molecular phylogenetic analysis） molecular phylogenetic analysis（分子系統解析） を経て、命名nomenclature 命名（nomenclature）nomenclature（命名） 上の優先権によりPichia kudriavzeviiとして正式に記載された。検査報告では「Pichia kudriavzevii（Candida krusei）」のように旧名を併記することが勧められている²。名前が変わっても臨床上の性質（フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） が効かない）は変わらない。
• 培養では他のカンジダ属より平たく広がるコロニーを作ることがあり、発色培地上でも独特の色調を呈する（施設のプロトコルで確認する）。

⚠️ フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） が効かないのは「たまたま感受性が低い」のではなく、種として本来備わった性質である。 標的酵素（ラノステロール14α-脱メチル化酵素lanosterol 14-alpha-demethylaseラノステロール14α-脱メチル化酵素（lanosterol 14-alpha-demethylase）lanosterol 14-alpha-demethylase（ラノステロール14α-脱メチル化酵素））がフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） への親和性が低いうえ、薬剤排出ポンプdrug efflux pump 薬剤排出ポンプ（drug efflux pump）drug efflux pump（薬剤排出ポンプ） の働きも加わる。米国のCLSICLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）判定基準にもフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） の判定基準は置かれておらず³、EUCASTは試験せずに耐性と報告してよいとしている¹。ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） など他のアゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） には活性が残るが、アゾール系Azoles アゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系） 全体として他のカンジダ属より活性は低い³。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["Candida krusei<br>消化管・環境中に存在"] --> B{"宿主の防御は保たれているか"}
    B -->|"崩れている<br>（好中球減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematopoietic stem cell transplantation, HSCT'>造血幹細胞移植</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematologic malignancy'>血液悪性腫瘍</span>）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>を越えて血流侵入"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='candidemia'>カンジダ血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated infection'>播種性感染</span>"]
    D -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluconazole'>フルコナゾール</span>予防投与下での<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='breakthrough infection'>ブレイクスルー感染</span>として選択的に出現"| D

💡 なぜフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 予防投与を受けている患者にこの菌が出やすいのか。 フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 予防投与は感受性の高いC. albicansなどを抑え込む一方、もともとフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） が効かないC. kruseiには選択圧 selective pressure 選択圧（selective pressure） selective pressure（選択圧） としてまったく働かない。結果として、予防投与を続けている好中球減少患者の腸管フローラの中で相対的にC. kruseiが生き残り、粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） が破綻したときに血流感染 bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection） bloodstream infection（血流感染） を起こしやすくなる——「予防投与をしているのに起きたカンジダ血症 candidemiaカンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症）」がこの菌を疑う臨床的な手がかりになる。

感染経路と疫学

• 内因性感染endogenous infection 内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染） が中心——消化管フローラ gut flora 消化管フローラ（gut flora） gut flora（消化管フローラ） からの侵入。
• 高リスク群：好中球減少症（血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） の化学療法後）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 予防投与中の患者。
• 侵襲性カンジダ症invasive candidiasis 侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis）invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症） の9割以上を占める主要5菌種（C. albicans・C. glabrata・C. tropicalis・C. parapsilosis・C. krusei）の1つである³。免疫正常者での感染は稀。

起こす疾患

診断

• 発芽管germ tubes 発芽管（germ tubes）germ tubes（発芽管） 陰性の出芽酵母 budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母） という所見に加え、菌種同定species-level identification 菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定） そのものが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める——C. kruseiと判明した時点でフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） を使わないという判断が確定する。
• ⚠️ フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）も、ほとんどのカンジダ属に効くのに本菌には活性が乏しい³。
• 感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） の判定基準は機関で違う。EUCASTは本菌についてアニデュラファンギン anidulafunginアニデュラファンギン（anidulafungin） anidulafungin（アニデュラファンギン）・アンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） には判定基準を置くが、ミカファンギンmicafunginミカファンギン（micafungin）micafungin（ミカファンギン）・ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）・ポサコナゾールposaconazole ポサコナゾール（posaconazole）posaconazole（ポサコナゾール） は根拠不十分としている¹。

治療と予防

• アンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） にも一部の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） は耐性を示し、感受性の低い菌種では1 mg/kg/日までの増量を考える³。

⭐ カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） の初期治療がエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） から始まる理由の1つが、C. kruseiやC. glabrataのようにフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） が効きにくい菌種の存在である。 米国感染症学会は好中球減少の有無を問わずカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） の初期治療にエキノキャンディン系 Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins） Echinocandins（エキノキャンディン系） を勧め、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） は重症でなくフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 耐性菌の可能性が低い（好中球減少患者ではアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） の使用歴がない）患者での代替にとどめている³。菌種同定species-level identification 菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定） 前にフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） で始めると、この菌であった場合に治療が最初から外れる。

• 予防：好中球減少患者へのフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 予防投与は他の菌種には有効だが、この菌の出現自体は防げない点を理解しておく。

まとめ

• 現在の正式な学名はPichia kudriavzeviiで、検査報告では旧名Candida kruseiを併記する。発芽管germ tubes 発芽管（germ tubes）germ tubes（発芽管） 陰性の出芽酵母 budding yeasts出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母）。
• フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） は菌種として効かない——EUCASTは試験せずに耐性と報告してよいとし、C. glabrataの用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） 感受性とは異なる。フルシトシンflucytosine フルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン） も効きにくい。
• フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 予防投与中の好中球減少患者でのブレイクスルー感染 breakthrough infection ブレイクスルー感染（breakthrough infection） breakthrough infection（ブレイクスルー感染） 菌として重要。
• 治療はエキノキャンディン系 Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins） Echinocandins（エキノキャンディン系）・アンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） 脂質製剤・ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） のいずれかで、安定したらボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 経口へ切り替えられる。
• カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） の初期治療がエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） から始まる根拠の代表例。