Microbe Atlas · 真菌
Candida krusei
- 分類
- 酵母 / YeastsCandida
- 科目
- Medical Microbiology
- トピック
- 4/11: Candida genus
- 自然耐性薬
- フルコナゾール
- 原因となる疾患
- カンジダ症
- 作用する薬剤
- アニデュラファンギンカスポファンギンボリコナゾールミカファンギンレザフンギン
🧠 全体像：Candida kruseiは「カンジダ属フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）耐性の代表例」として読む菌である。C. glabrataの用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）感受性とは違い、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）への自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）が菌種として固定されている——感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）を待つまでもなく、この菌と分かった時点でフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）は選択肢から外れる。フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）予防投与を受けている好中球減少患者でのブレイクスルー感染breakthrough infectionブレイクスルー感染（breakthrough infection）breakthrough infection（ブレイクスルー感染）菌としても重要で、経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）でエキノキャンディンechinocandinエキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン）が優先される根拠のもうひとつの柱になる。
微生物学的な特徴
- 発芽管試験germ tube test発芽管試験（germ tube test）germ tube test（発芽管試験）陰性の出芽酵母budding yeasts出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母）。
- 分類学上Pichia kudriavzeviiとして再分類されている。
- 培養では他のカンジダ属より大きく伸長したコロニー形態colony morphologyコロニー形態（colony morphology）colony morphology（コロニー形態）を示すことがあり、CHROMagar上でも独特の色調を呈する（施設のプロトコルで確認する）。
⚠️ フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）耐性は「たまたま感受性が低い」のではなく、種として本来的に備わっている。 標的酵素（ラノステロール14α-脱メチル化酵素lanosterol 14-alpha-demethylaseラノステロール14α-脱メチル化酵素（lanosterol 14-alpha-demethylase）lanosterol 14-alpha-demethylase（ラノステロール14α-脱メチル化酵素））がフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）への親和性が低い構造を持つうえ、薬剤排出ポンプdrug efflux pump薬剤排出ポンプ（drug efflux pump）drug efflux pump（薬剤排出ポンプ）の働きも加わり、感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）をするまでもなく臨床的に無効として扱う。ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）・ポサコナゾールposaconazoleポサコナゾール（posaconazole）posaconazole（ポサコナゾール）など他のアゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）には一定の活性が残ることがあるが、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）だけは種として効かないと考えてよい。
病原性の仕組み
flowchart TD
A["Candida krusei<br>消化管・環境中に存在"] --> B{"宿主の防御は保たれているか"}
B -->|"崩れている<br>（好中球減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematopoietic stem cell transplantation, HSCT'>造血幹細胞移植</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematologic malignancy'>血液悪性腫瘍</span>）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>を越えて血流侵入"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='candidemia'>カンジダ血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated infection'>播種性感染</span>"]
D -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluconazole'>フルコナゾール</span>予防投与下での<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='breakthrough infection'>ブレイクスルー感染</span>として選択的に出現"| D💡 なぜフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）予防投与を受けている患者にこの菌が出やすいのか。 フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）予防投与は感受性の高いC. albicansなどを抑え込む一方、もともと自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）を持つC. kruseiには選択圧selective pressure選択圧（selective pressure）selective pressure（選択圧）としてまったく働かない。結果として、予防投与を続けている好中球減少患者の腸管フローラの中で相対的にC. kruseiが生き残り、粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）が破綻したときに血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）を起こしやすくなる——「予防投与をしているのに起きたカンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）」がこの菌を疑う臨床的な手がかりになる。
感染経路と疫学
- 内因性感染endogenous infection内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染）が中心——消化管フローラgut flora消化管フローラ（gut flora）gut flora（消化管フローラ）からの侵入。
- 高リスク群：好中球減少症（血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）の化学療法後）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）予防投与中の患者。
- 免疫正常者での感染は稀。
起こす疾患
| 病型 | 特徴 |
|---|---|
| カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）・播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） | 好中球減少患者に多く、カンジダ症の中でも予後不良な部類に入る |
診断
- 発芽管germ tubes発芽管（germ tubes）germ tubes（発芽管）陰性の出芽酵母budding yeasts出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母）という所見に加え、菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）そのものが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める——C. kruseiと判明した時点でフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）を使わないという判断が確定する。
- 感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）ではフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）に加え、フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）への感受性も低下していることがある点に注意する。
治療と予防
| 状況 | 治療 |
|---|---|
| カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）・侵襲性感染 | エキノキャンディン系Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）（カスポファンギンcaspofunginカスポファンギン（caspofungin）caspofungin（カスポファンギン）・ミカファンギンmicafunginミカファンギン（micafungin）micafungin（ミカファンギン）・アニデュラファンギンanidulafunginアニデュラファンギン（anidulafungin）anidulafungin（アニデュラファンギン））またはボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）が第一選択 |
| フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） | ⚠️ 自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）のため使用しない |
| 難治例 | アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） |
⭐ C. kruseiのフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）は、カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）の経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）がエキノキャンディンechinocandinエキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン）から始まる理由そのものである。 菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）前にフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）を経験的に開始してしまうと、この菌であった場合に治療が最初から失敗する——だからこそガイドラインは菌種未確定の段階からエキノキャンディンechinocandinエキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン）を第一選択に置く。
- 予防：好中球減少患者へのフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）予防投与は他の菌種には有効だが、この菌の出現自体は防げない点を理解しておく。
まとめ
- Pichia kudriavzeviiとして再分類されている発芽管germ tubes発芽管（germ tubes）germ tubes（発芽管）陰性の出芽酵母budding yeasts出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母）。
- フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）への自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）が種として固定されている——C. glabrataの用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）感受性とは異なる。
- フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）予防投与中の好中球減少患者でのブレイクスルー感染breakthrough infectionブレイクスルー感染（breakthrough infection）breakthrough infection（ブレイクスルー感染）菌として重要。
- 治療はエキノキャンディン系Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）またはボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）が第一選択で、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）は使わない。
- カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）の経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）がエキノキャンディンechinocandinエキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン）から始まる根拠の代表例。