Candida kefyr

🧠 全体像：Candida kefyrは臨床分離頻度の低い非albicansカンジダで、問題になる場面はC. tropicalisと同じく血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）・好中球減少の患者である。フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 感受性は多くの株で保たれるため治療の骨格は他のカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） と変わらないが、カスポファンギンcaspofungin カスポファンギン（caspofungin）caspofungin（カスポファンギン） 投与開始後ごく短期間でエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） 耐性が生じた報告があり¹、「まれな菌だから何を使っても同じ」ではない。かつてCandida pseudotropicalisとも呼ばれ、有性世代sexual stage (teleomorph) 有性世代（sexual stage (teleomorph)）sexual stage (teleomorph)（有性世代） （テレオモルフteleomorphテレオモルフ（teleomorph）teleomorph（テレオモルフ））はKluyveromyces marxianus——ケフィアなど発酵乳 Fermented milk 発酵乳（Fermented milk） Fermented milk（発酵乳） に関わる酵母として知られる。

微生物学的な特徴

• 発芽管試験germ tube test発芽管試験（germ tube test）germ tube test（発芽管試験）陰性の出芽酵母 budding yeasts出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母）。
• 有性世代sexual stage (teleomorph) 有性世代（sexual stage (teleomorph)）sexual stage (teleomorph)（有性世代） （テレオモルフteleomorphテレオモルフ（teleomorph）teleomorph（テレオモルフ））はKluyveromyces marxianus——乳製品（ケフィアなど発酵乳 Fermented milk発酵乳（Fermented milk） Fermented milk（発酵乳））の発酵にも関わる酵母として知られる。臨床報告ではCandida kefyrとKluyveromyces marxianusが併記されることが多い。
• 臨床分離頻度はC. albicansやC. glabrata・C. tropicalisに比べて低く、まれな非albicans種に分類される。クウェートの8年間の検査室サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では、酵母分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） 8,257株のうち本菌は69株（0.83%）にとどまった²。

病原性の仕組みと感染経路

内因性の消化管フローラ gut flora 消化管フローラ（gut flora） gut flora（消化管フローラ） から侵入する構図は他のカンジダ属と共通する。C. tropicalisと同様、粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） が破綻した好中球減少期に播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） を起こす。

⚠️ 「好中球減少患者にしか出ない」と覚えない。 分離株isolate 分離株（isolate）isolate（分離株） の大半は血流以外の検体（定着を含む）である——上記のクウェートの69株では尿が31株（45%）・呼吸器が24株（34.8%）で、血流由来は4株にとどまり、69例中50例（72%）が免疫不全・がん患者を扱う三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 医療施設の入院患者だった²。背景にあるのは「好中球減少」というより「免疫抑制と医療曝露」で、そのうえで侵襲性感染に進むのが好中球減少期である。

起こす疾患

⭐ まれではあるが「増えている菌」として報告されている。 米国の血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） 患者の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） （2004〜2010年）では、83例が本菌に定着または感染し、そのうち侵襲性カンジダ症invasive candidiasis 侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis）invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症） は8例（9.6%）だった。定着・カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） の年間発生数は研究期間を通じて有意に増加し（P < 0.01）、2010年には本菌がカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） エピソードの16.7%を占めた³。

💡 夏に多いという珍しい季節性がある。 同研究では月別発生数が夏季に高く、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） の寛解導入化学療法 remission induction chemotherapy 寛解導入化学療法（remission induction chemotherapy） remission induction chemotherapy（寛解導入化学療法） コホートでも夏季が定着の危険因子だった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.1、P = 0.03）。一方でアゾール系 azole antifungals アゾール系（azole antifungals） azole antifungals（アゾール系） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.06、P < 0.001）またはアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.35、P = 0.05）の投与は定着に対して保護的だった。16株を反復配列 repetitive sequence 反復配列（repetitive sequence） repetitive sequence（反復配列） PCRで型別するとすべて異なる遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） で、共通感染源からの院内アウトブレイク nosocomial outbreak 院内アウトブレイク（nosocomial outbreak） nosocomial outbreak（院内アウトブレイク） ではないことが示されている³。

診断と治療

• 発芽管germ tubes 発芽管（germ tubes）germ tubes（発芽管） 陰性の出芽酵母 budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母） という所見でC. albicansと鑑別する。
• 治療の組み立てはカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） 一般に従う。IDSAのガイドラインは好中球減少症でない患者の初期治療にエキノキャンディン系Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）（カスポファンギンcaspofunginカスポファンギン（caspofungin）caspofungin（カスポファンギン）・ミカファンギンmicafunginミカファンギン（micafungin）micafungin（ミカファンギン）・アニデュラファンギンanidulafunginアニデュラファンギン（anidulafungin）anidulafungin（アニデュラファンギン））を推奨し（強い推奨・高い質のエビデンス）、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）は重篤でなくフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 耐性菌種の可能性が低い患者に限った代替と位置づけている⁴。
• 好中球減少患者でも初期治療はエキノキャンディン系 Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins） Echinocandins（エキノキャンディン系）だが、こちらは強い推奨・中等度の質のエビデンスとエビデンスの裏づけが一段下がる⁴。
• ステップダウンstep-down (therapy) ステップダウン（step-down (therapy)）step-down (therapy)（ステップダウン） には条件がある——臨床的に安定していること、分離株isolate 分離株（isolate）isolate（分離株） がフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 感受性であること、治療開始後の血液培養が陰性化していること、の3つがそろった場合に、通常5〜7日以内にフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） へ移行する（強い推奨・中等度の質）⁴。
• フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 感受性は多くの株で保たれる。クウェートの69株でも、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 耐性は全薬剤に低感受性を示した1株だけだった²。
• ⚠️ エキノキャンディンechinocandin エキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン） 耐性が治療中に生じうる。 カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） へのカスポファンギン caspofungin カスポファンギン（caspofungin） caspofungin（カスポファンギン） 開始後きわめて短期間でエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） 耐性を獲得し、FKS遺伝子変異が同定された症例が報告されている¹。治療反応が乏しいときは、投与前の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） だけで判断せず治療中の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） を改めて感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） に出す。
• ⚠️ 少数ながらアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） への低感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） も報告されており、菌種が判明したら感受性結果を確認する²。

まとめ

• カンジダ属の中ではまれな菌種（クウェートの酵母分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） 8,257株中69株、0.83%）²で、有性世代sexual stage (teleomorph) 有性世代（sexual stage (teleomorph)）sexual stage (teleomorph)（有性世代） はKluyveromyces marxianus。
• 出現場面はC. tropicalisと同じく血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）・好中球減少患者の侵襲性カンジダ症 invasive candidiasis侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis） invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症）だが、分離株isolate 分離株（isolate）isolate（分離株） の大半は尿・気道からの定着である²。
• 血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） 患者では定着・カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） とも増加が報告され、ある施設では2010年のカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） の16.7%を占めた。夏季に多いという季節性があり、遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） は多様で共通感染源によるアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） ではない³。
• 治療の骨格は他のカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） と同じくエキノキャンディン系Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系） で開始し、安定・感受性・培養陰性化の3条件がそろえば5〜7日以内にフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） へステップダウン step-down (therapy) ステップダウン（step-down (therapy)） step-down (therapy)（ステップダウン） する⁴。
• ⚠️ ただし治療中にエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） 耐性（FKS変異）が生じた報告があり、反応不良例では治療中の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） で感受性を取り直す¹。