タラロミセス症

🧠 全体像：タラロミセス症 talaromycosis タラロミセス症（talaromycosis） talaromycosis（タラロミセス症） は、東南アジア・南アジアという地理的境界の中でだけ成立するAIDS指標疾患 AIDS-defining illnessAIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患）である。原因菌のTalaromyces marneffei（旧Penicillium marneffei）は環境中の分生子を吸入しても正常な細胞性免疫があれば排除されるが、HIV感染でCD4陽性Tリンパ球 CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte） CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） が高度に減少すると肺胞マクロファージ alveolar macrophages 肺胞マクロファージ（alveolar macrophages） alveolar macrophages（肺胞マクロファージ） 内で増殖し、酵母形yeast form 酵母形（yeast form）yeast form（酵母形） のまま網内系 reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系） へ播種する。流行地滞在歴とHIV感染状況の2つを確認して初めて診断にたどり着く病気であり、流行地外ではまず疑われない。

病原体

Talaromyces marneffeiは温度依存性 biological temperature dependence 温度依存性（biological temperature dependence） biological temperature dependence（温度依存性） の二形性真菌で、25℃（環境温度）では多核の菌糸形 hyphal form 菌糸形（hyphal form） hyphal form（菌糸形） として分枝しながら伸長し、37℃（宿主体温）では一核の酵母細胞へ転換して分裂によって増殖する。かつてPenicillium marneffeiと呼ばれていたが、2011年の分子系統解析 molecular phylogenetic analysis 分子系統解析（molecular phylogenetic analysis） molecular phylogenetic analysis（分子系統解析） によりTalaromyces属へ再分類された¹。

病態生理

flowchart TD
    A["Talaromyces marneffei 分生子の吸入<br>（東南アジア・南アジアの流行地）"] --> B{"宿主の細胞性免疫"}
    B -->|"高度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell-mediated immunodeficiency'>細胞性免疫不全</span><br>（HIV感染・CD4高度低下）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='yeast form'>酵母形</span>へ転換し増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>（肝・脾・リンパ節）・<br>皮膚・骨への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"]
    D --> E["発熱・体重減少・肝脾腫・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilicated papule'>臍窩状丘疹</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated talaromycosis'>播種性タラロミセス症</span>）"]
    B -->|"免疫正常"| F["通常は発症しない"]

環境（土壌、竹ネズミの巣穴周辺など）中の分生子を吸入することで感染し、ヒト-ヒト感染はない。流行地は東南アジア・南アジアの熱帯・亜熱帯地域（タイ、ベトナム、中国南部など）に限局する¹。

疫学

• 年間約17,300例が診断される侵襲性真菌症 invasive fungal disease 侵襲性真菌症（invasive fungal disease） invasive fungal disease（侵襲性真菌症） で、2022年半ばまでに34か国で288,000例以上が報告されている¹。
• HIV患者における有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は地域差が大きく、中国広東省で9.5〜18.8%、広西チワン族自治区で16.1%に達する。
• 致死率も地域により8〜40%と幅がある（ベトナム28.6〜33%、中国広東省14.0〜25.1%など）¹。

臨床像

⚠️ 臍窩状丘疹umbilicated papule 臍窩状丘疹（umbilicated papule）umbilicated papule（臍窩状丘疹） は伝染性軟属腫 molluscum contagiosum 伝染性軟属腫（molluscum contagiosum） molluscum contagiosum（伝染性軟属腫） や他の全身性真菌症（Histoplasma症など）と紛らわしい。 流行地滞在歴とHIV感染状況の確認が診断の起点になる¹。

⚠️ HIV陰性患者、とくに小児は重症化しやすい。 HIV陰性小児10例の研究では血球貪食症候群 hemophagocytic syndrome血球貪食症候群（hemophagocytic syndrome） hemophagocytic syndrome（血球貪食症候群）・急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS 急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群） を各80%、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC) 播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群） を70%に合併し死亡率は80%、別のHIV陰性小児11例の研究でも死亡率は36.36%だった——いずれも小規模研究だが、HIV陽性例より予後が悪い集団として見逃されやすい²。

診断

• 確定診断の標準は培養（Sabouraud dextrose寒天、25℃で菌糸形 hyphal form菌糸形（hyphal form） hyphal form（菌糸形）・赤色色素、37℃で酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） への転換を確認）¹。
• 血清診断serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis）serodiagnosis（血清診断） として抗Mp1p単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） を用いる検査は感度86%・特異度100%と報告されている¹。
• 骨髄・皮膚病変・リンパ節の生検検体での組織診断も有用。

治療

⚠️ 導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） にイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） をアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） の代わりにしてよいわけではない。 HIV感染成人440人のIVAP試験（非盲検open-label非盲検（open-label）open-label（非盲検）・非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性））では、イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） 導入は2週死亡率こそ非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） （6.5%対7.4%）だったが、24週死亡率は21.0%対11.3%とアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） 群が有意に低く、臨床的改善・真菌消失も速かった。導入は注射のアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） が標準である（本試験は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） で確認）⁴。

⚠️ エキノキャンディン系Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系） は選択肢にならない。 検討された分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） 189株すべてがミカファンギン micafungin ミカファンギン（micafungin） micafungin（ミカファンギン） に対しMIC 8 μg/mL超で、臨床ブレイクポイント breakpoint ブレイクポイント（breakpoint） breakpoint（ブレイクポイント） 自体は未確定である²。

流行地でCD4高度低下のHIV患者には再発予防目的のイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） 投与を行い（上表）、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） でCD4が回復すれば中止できる。根本的な予防は抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） によるCD4数の回復である³。

鑑別

臍窩状丘疹umbilicated papule 臍窩状丘疹（umbilicated papule）umbilicated papule（臍窩状丘疹） と発熱・肝脾腫を来す点でヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）など他の全身性真菌症と鑑別を要する。流行地（東南アジア・南アジア）滞在歴の有無が鑑別の起点として重要である¹。

まとめ

• タラロミセス症talaromycosis タラロミセス症（talaromycosis）talaromycosis（タラロミセス症） は旧Penicillium marneffeiによる全身性真菌症で、東南アジア・南アジアに地域限定的に流行する。
• HIV感染によるCD4高度低下が主要な背景で、AIDS指標疾患AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness）AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） の一つ。年間約17,300例、致死率8〜40%。
• 発熱・体重減少・臍窩状丘疹umbilicated papule臍窩状丘疹（umbilicated papule）umbilicated papule（臍窩状丘疹）・肝脾腫が特徴的な臨床像。HIV陰性患者、とくに小児は血球貪食症候群 hemophagocytic syndrome 血球貪食症候群（hemophagocytic syndrome） hemophagocytic syndrome（血球貪食症候群） を伴い重症化しやすい。
• 導入はアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） （IVAP試験でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） より24週死亡率が低い）、続いてイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 10週、その後CD4回復まで二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）。⚠️ エキノキャンディン系Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系） は無効。
• 根本的な予防はHIVの早期診断 early diagnosis早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断）・治療によるCD4数回復。