脾腫

🧠 全体像：脾腫は「大きさ」よりも機序で捉える所見である。同じ数センチの腫大でも、感染への反応性肥大なのか、腫瘍細胞そのものの浸潤なのか、髄外造血extramedullary hematopoiesis 髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血） なのか、単なる血液のうっ滞なのかで、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） も検査の進め方もまったく変わる。もう一つの軸は脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） を伴うかどうか——脾腫と脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） は同義ではなく、後者は「血球成分の除去が増加した機能状態 functional status機能状態（functional status） functional status（機能状態）」を指す別概念である。この2軸（機序・脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） の有無）が鑑別と管理の骨格になる。

定義と用語の整理

脾臓は正常で重量150g程度で、肋骨弓costal margin 肋骨弓（costal margin）costal margin（肋骨弓） の下に通常は触知されない。画像での脾腫の統一された定義はないが、径10 cm超を腫大とみなすことが多く、正常の大きさは男性と高身長 tall stature 高身長（tall stature） tall stature（高身長） 者で大きい¹。

⚠️ 触診は脾腫の見落としも、見誤りも起こす。 触診の感度は58%にとどまり、左腋窩線 axillary lines 腋窩線（axillary lines） axillary lines（腋窩線） 上の最下肋間の打診濁音 percussion dullness 打診濁音（percussion dullness） percussion dullness（打診濁音） （感度82%）のほうが拾いやすい。逆に触知した脾臓の最大16%は画像では正常大である。だから脾腫を疑ったら腹部超音波で確かめる¹。

大きさによる分類（重量ベース）：

診察では、下極lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)）lower pole (of kidney)（下極） が左下腹部か腹部の右側まで達するものを巨脾と呼ぶ。下縁に気づかないと、大きすぎてかえって見落とす¹。

⭐ 著明な脾腫の鑑別は実質的に狭い。 骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） （CML・原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症））、リンパ系腫瘍（有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）を含む）、マラリア、内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）、Gaucher病Gaucher diseaseGaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病）のいずれかであることが多く、この短いリストを覚えておくと巨大脾腫 massive splenomegaly 巨大脾腫（massive splenomegaly） massive splenomegaly（巨大脾腫） を見た瞬間に鑑別が絞れる。

💡 脾腫と脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） は同義ではない。 脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） は脾臓による血球成分の除去が亢進した機能状態 functional status 機能状態（functional status） functional status（機能状態） を指し、貧血・白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）・血小板減少（血小板は特に赤脾髄 red pulp 赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄） に隔離されやすい）を来す。脾腫があっても脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） を伴わないことがあり、逆に軽度の脾腫でも著明な脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） を来すことがある。

病態生理

脾腫の機序は5つに整理できる。

flowchart TD
    A["脾腫"] --> B["うっ血<br>門脈圧亢進・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic vein occlusion'>脾静脈閉塞</span>・右心不全"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive hyperplasia'>反応性過形成</span><br>感染・炎症・自己免疫"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extramedullary hematopoiesis'>髄外造血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Myelofibrosis'>骨髄線維症</span>・重症溶血"]
    A --> E["浸潤"]
    A --> F["異常な血球の隔離・破壊<br>溶血性貧血"]
    E --> E1["腫瘍性：白血病・リンパ腫"]
    E --> E2["非腫瘍性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gaucher disease'>Gaucher病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloidosis'>アミロイドーシス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>"]

⚠️ うっ血のカテゴリーには見落としやすい経路がある。膵炎・膵腫瘍が膵臓の背側を走る脾静脈 splenic vein 脾静脈（splenic vein） splenic vein（脾静脈） を閉塞させると、肝臓も門脈本幹も正常なまま脾静脈 splenic vein 脾静脈（splenic vein） splenic vein（脾静脈） の灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） だけに圧がかかる。これが脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症）による左側門脈圧亢進症 left-sided portal hypertension 左側門脈圧亢進症（left-sided portal hypertension） left-sided portal hypertension（左側門脈圧亢進症） で、脾腫と、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） を伴わない孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） を作る。脾腫の原因が肝疾患ではなく膵疾患ということがある。

緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）：鈍的腹部外傷 blunt abdominal trauma 鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma） blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷） が典型だが、腫大した脾臓（伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）・マラリアなど）は軽微な外力や自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） でも破裂しうる医学的緊急事態 medical emergency医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態）。左上腹部left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant）left upper quadrant（左上腹部） 痛・圧痛に加え、横隔膜刺激による左肩への放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） （Kehr徴候Kehr signKehr徴候（Kehr sign）Kehr sign（Kehr徴候））、めまい、循環不安定を伴えば疑う。脾臓の圧痛そのものも、感染・破裂・梗塞の手掛かりになる¹。

伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） は患者の0.1〜0.5%に起こり、多くは外傷を伴わない²。

⭐ 従来は発症後3週間の運動制限が合意だったが、3週を過ぎても破裂は起こる。現在は発症から少なくとも21〜31日はスポーツ参加を制限することが勧められ、接触の多い競技への復帰はさらに個別に判断する¹²。この期間は症例集積と専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の意見に基づく目安で、比較試験の裏付けはない。破裂は外傷なしでも起こるので、運動制限と併せて左上腹部 left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant） left upper quadrant（左上腹部） 痛・左肩痛 shoulder pain肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛）・ふらつきlightheadedness ふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき） が出たらすぐ受診するよう伝える。

⚠️ 急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）・芽球クリーゼblast crisis 芽球クリーゼ（blast crisis）blast crisis（芽球クリーゼ） への移行：慢性の脾腫に発熱、急速な脾腫大、血球減少の進行が加われば、CMLの急性転化 blast crisis (blastic transformation) 急性転化（blast crisis (blastic transformation)） blast crisis (blastic transformation)（急性転化） を含む血液腫瘍の進行を疑う。

⚠️ 脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）：著明な脾腫（骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍））、心内膜炎からの塞栓、鎌状赤血球症で生じる。突然の左上腹部 left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant） left upper quadrant（左上腹部） 痛・胸膜痛pleuritic pain 胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛） 様の痛みが手掛かり。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["脾腫を疑う・触知"] --> B["超音波で確認・大きさを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measuring'>計測</span>"]
    B --> C{"発熱・感染徴候があるか"}
    C -->|"あり"| D["感染性・反応性を評価<br>血液培養、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid mononucleosis test'>単核球症迅速検査</span>"]
    C -->|"なし"| E{"肝疾患の所見があるか"}
    E -->|"あり"| F["門脈圧亢進を評価<br>肝機能、腹水、静脈瘤"]
    E -->|"なし"| G["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>を確認"]
    G --> H{"血球異常があるか"}
    H -->|"芽球・白血球著増"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>で腫瘍性疾患を検索"]
    H -->|"溶血所見"| J["溶血性貧血の精査"]
    H -->|"正常"| K["浸潤性疾患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant lymphoma'>悪性リンパ腫</span>を考慮<br>CT・生検"]

対症療法の考え方

脾腫そのものを縮小させる治療は基本的になく、原因疾患の治療が最優先である（例：CMLならチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）、肝硬変なら門脈圧亢進の管理）。脾腫に対する介入が独立して意味を持つのは次の場面に限られる。

• 破裂リスクrupture risk 破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク） の管理：脾腫がある間は接触の多いスポーツ・腹部への外力を避ける¹。
• 症候性の脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）：輸血を要する重度の血小板減少・貧血が持続し、原因治療で改善しない場合に脾摘出術 splenectomy 脾摘出術（splenectomy） splenectomy（脾摘出術） を検討する。
• 巨脾そのものによる症状：原因治療で抑えられない疼痛・圧迫症状では、脾摘出術splenectomy 脾摘出術（splenectomy）splenectomy（脾摘出術） などが選択肢になる¹。
• 脾摘出術splenectomy 脾摘出術（splenectomy）splenectomy（脾摘出術） 後の感染対策：肺炎球菌・髄膜炎菌・インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type b インフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型） など莢膜形成菌 encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌） による重症感染のリスクが生涯続くため、ワクチン接種と発熱時の早期受診指導が必須になる。詳しくは脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症）に譲る。

まとめ

• 脾腫は大きさより機序（うっ血・反応性過形成reactive hyperplasia反応性過形成（reactive hyperplasia）reactive hyperplasia（反応性過形成）・髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）・浸潤・血球の異常な破壊）で捉える。
• 脾腫と脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） は別概念。脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） は血球成分の除去増加を指す機能的な状態。
• 著明な脾腫（1000g超）の鑑別は狭く、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）・リンパ系腫瘍・マラリア・内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）・Gaucher病Gaucher disease Gaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病） が中心。
• 触診の感度は58%で、触れた脾臓の最大16%は正常大。脾腫は超音波で確かめる。
• 脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） は医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） で、著明に腫大した脾臓では軽微な外力でも生じうる。Kehr徴候Kehr sign Kehr徴候（Kehr sign）Kehr sign（Kehr徴候） （左肩への放散痛 radiating pain放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛））を見逃さない。伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の破裂は多くが外傷なしで起こり、発症3週を過ぎても起こるので、少なくとも21〜31日はスポーツ参加を制限する。
• 脾腫そのものへの治療は原則行わず、原因疾患を治療する。脾摘出術splenectomy 脾摘出術（splenectomy）splenectomy（脾摘出術） は症候性の脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） や巨脾による症状など限られた場面で検討する。
• 脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） は莢膜形成菌 encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌） による重症感染のリスクが生涯続き、ワクチン接種が必須。