肝の循環障害

🧠 全体像：肝の循環障害は「血液がどこで滞るか」で3つに整理できる（肝への流入、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）、肝からの流出）。特に右心不全と左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショックが同時に働くと、うっ血と虚血が重なって小葉中心性 centrilobular 小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性） の出血性壊死 hemorrhagic necrosis 出血性壊死（hemorrhagic necrosis） hemorrhagic necrosis（出血性壊死） ＝ニクズク肝 Nutmeg liver ニクズク肝（Nutmeg liver） Nutmeg liver（ニクズク肝） を生じる。

解剖のおさらい

• 肝は二重の血液供給 blood supply血液供給（blood supply） blood supply（血液供給）をもつ：
  • 門脈（脱酸素化deoxygenation脱酸素化（deoxygenation）deoxygenation（脱酸素化）、消化管由来）
  • 肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）（酸素化）
• 両者は類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）へ流入 → 中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） → 肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） → IVC。
• 循環障害の3カテゴリー：
  1. 肝への血流障害
  2. 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）の血流障害
  3. 肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）流出の閉塞

肝への血流障害

A）肝動脈の流入

• 肝梗塞は稀（二重の血液供給 blood supply血液供給（blood supply） blood supply（血液供給））。
• 移植肝での肝動脈血栓症 hepatic artery thrombosis肝動脈血栓症（hepatic artery thrombosis） hepatic artery thrombosis（肝動脈血栓症） → 移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の喪失。
• 限局性の実質梗塞 → 結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、塞栓、腫瘍、敗血症による肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 動脈枝の血栓・圧迫。

B）門脈の閉塞・血栓症

• 門脈圧亢進の徴候を生じる：腹痛、腹水、脾腫、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）（破裂しやすい）。
• 内臓流入の急性閉塞 → うっ血 → 腸梗塞。
• 肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）の原因：
  • 腹膜敗血症
  • 膵炎 → 脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） → 門脈への進展
  • 腫瘍
• 肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 門脈枝 portal vein branch 門脈枝（portal vein branch） portal vein branch（門脈枝） の血栓症 → 境界明瞭な赤青色領域 ＝ Zahn梗塞Zahn infarct (pseudoinfarct) Zahn梗塞（Zahn infarct (pseudoinfarct)）Zahn infarct (pseudoinfarct)（Zahn梗塞） （偽梗塞） — 壊死なし、肝細胞萎縮hepatocyte atrophy 肝細胞萎縮（hepatocyte atrophy）hepatocyte atrophy（肝細胞萎縮） ＋類洞 sinusoids 類洞（sinusoids） sinusoids（類洞） うっ血のみ。

肝内血流障害

原因

• 肝硬変 ＝ 門脈閉塞の最多の肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 原因。
• 鎌状赤血球症 → 鎌状化sickling 鎌状化（sickling）sickling（鎌状化） した赤血球で類洞 sinusoids 類洞（sinusoids） sinusoids（類洞） が詰まる → 汎小葉壊死Panlobular necrosis汎小葉壊死（Panlobular necrosis）Panlobular necrosis（汎小葉壊死）。
• DIC → 類洞sinusoids 類洞（sinusoids）sinusoids（類洞） 閉塞。
• ⭐ 特発性門脈圧亢進症idiopathic portal hypertension 特発性門脈圧亢進症（idiopathic portal hypertension）idiopathic portal hypertension（特発性門脈圧亢進症） は、現在は門脈肝血管疾患 porto-sinusoidal vascular disorder, PSVD 門脈肝血管疾患（porto-sinusoidal vascular disorder, PSVD） porto-sinusoidal vascular disorder, PSVD（門脈肝血管疾患） というより広い枠組みに置き換えられつつある。 従来の特発性非肝硬変性門脈圧亢進症 idiopathic non-cirrhotic portal hypertension, INCPH 特発性非肝硬変性門脈圧亢進症（idiopathic non-cirrhotic portal hypertension, INCPH） idiopathic non-cirrhotic portal hypertension, INCPH（特発性非肝硬変性門脈圧亢進症） （INCPH）と異なり、門脈圧亢進の臨床徴候を伴わず特異的組織所見のみを呈する例や門脈血栓症 portal vein thrombosis 門脈血栓症（portal vein thrombosis） portal vein thrombosis（門脈血栓症） を合併する例も含み、肝硬変との鑑別が臨床的に難しい¹。

受動性うっ血と小葉中心性壊死（心臓性肝）

• 右心不全 → 受動性の小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） 類洞 sinusoids 類洞（sinusoids） sinusoids（類洞） うっ血² → 持続すると → 小葉中心性壊死centrilobular necrosis 小葉中心性壊死（centrilobular necrosis）centrilobular necrosis（小葉中心性壊死） ＋心臓性硬化（中心静脈周囲pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)）pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） の線維化、数十年の経過で「心臓性肝硬変cardiac cirrhosis心臓性肝硬変（cardiac cirrhosis）cardiac cirrhosis（心臓性肝硬変）」に至りうる³）。
• 左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショック → 肝の低灌流＋低酸素 → 小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） の虚血性壊死 ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死）。
• 左＋右心不全の併存 → ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） — 小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） の出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死）＋中間帯 intermediate zone 中間帯（intermediate zone） intermediate zone（中間帯） の蒼白領域。

flowchart TD
    A["右心不全"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の受動性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>うっ血"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Left-sided heart failure / LHF'>左心不全</span>・ショック"] --> D["肝の低灌流＋低酸素"]
    B --> E["持続すると<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular necrosis'>小葉中心性壊死</span>＋心臓性硬化"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic necrosis'>虚血性壊死</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nutmeg liver'>ニクズク肝</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic necrosis'>出血性壊死</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate zone'>中間帯</span>の蒼白）"]
    F --> G

肝紫斑病

• 肝紫斑病Peliosis hepatis肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病）は、肝血流の流出障害による類洞sinusoids 類洞（sinusoids）sinusoids（類洞） の拡張。
• タンパク同化 anabolic 同化（anabolic） anabolic（同化） ステロイドと関連、稀に経口避妊薬。
• 合併症：腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）。

肝静脈流出の閉塞

A）Budd-Chiari症候群（肝静脈流出路閉塞）

• EASL 2016はBudd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）を、小肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） から下大静脈の右房流入部までのどこにでも生じうる肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） 流出路の閉塞と定義する⁴。病理学の古典的な記述では、主要肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） 1本の血栓は通常無症状で、臨床像がはっきり出るのは2本以上の主要肝静脈 hepatic vein肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）が閉塞したときとされる。
• 原因（複数の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） が重なることが多い）：
  • 骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）（PV、ET）——BCSでの平均有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約41%（JAK2JAK2（Janus kinase 2 gene） V617F 変異も約41%）⁴。癌も原因となる。
  • 経口避妊薬・妊娠 → 凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）。経口避妊薬はBCSのリスクを少なくとも2倍にする⁴。
• 肉眼：腫大し赤紫色で被膜が緊張した肝臓。
• 顕微鏡：小葉中心性うっ血centrilobular congestion 小葉中心性うっ血（centrilobular congestion）centrilobular congestion（小葉中心性うっ血） ＋壊死。
• 症状：肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、体重増加、腹水、腹痛。
• 治療：EASLEASL（European Association for the Study of the Liver） 2016は、できるだけ早く無期限に抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を行い、腹水・静脈瘤は肝硬変に準じて治療したうえで、反応が乏しければより侵襲的な治療へ進む段階的アルゴリズムを推奨する⁴（EASLは2025年に改訂版を公開しており、ここに挙げた定義・数値・推奨は2016年版に基づく⁵）。順序は内科的治療 → 血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） （膜様・短区域short segment 短区域（short segment）short segment（短区域） の狭窄例）→ TIPS（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術transjugular intrahepatic portosystemic shunt経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術））→ 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）である⁶。欧米のBCSでは血管形成術 angioplasty血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術）・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） だけで治療が完結するのは10%未満にとどまる⁴。
• ⚠️ 段階的アルゴリズムには異論もある。 Rössleの総説は、内科的治療単独では80〜90%で明確かつ持続的な奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） が得られないという既報を引き、血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・TIPSはいずれも約95%で技術的に成功するとして、症状のある患者には早期のインターベンション治療を提案している。著者施設で内科的治療に反応しなかった重症BCSにTIPSを行った59例では、無移植生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が1・5・10年で95・90・80%だった。TIPSの普及により、外科的門脈体循環シャント手術 portosystemic shunt surgery 門脈体循環シャント手術（portosystemic shunt surgery） portosystemic shunt surgery（門脈体循環シャント手術） はTIPSが奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない少数例にしか用いられなくなった⁶。

B）類洞閉塞症候群（静脈閉塞性疾患）

• 類洞内皮sinusoidal endothelium 類洞内皮（sinusoidal endothelium）sinusoidal endothelium（類洞内皮） への毒性傷害 → 内皮細胞の剥離 → 塞栓 → 流出閉塞。この病態は静脈閉塞性疾患veno-occlusive disease 静脈閉塞性疾患（veno-occlusive disease）veno-occlusive disease（静脈閉塞性疾患） （VOD）として知られてきたが、原発部位が肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） 自体ではなく類洞内皮 sinusoidal endothelium 類洞内皮（sinusoidal endothelium） sinusoidal endothelium（類洞内皮） であることが分かり、類洞閉塞症候群sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD) 類洞閉塞症候群（sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)）sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)（類洞閉塞症候群） （SOS）という呼称も広く併用されるようになった——両呼称は今も併用される⁷。
• 赤血球がDisse腔space of DisseDisse腔（space of Disse）space of Disse（Disse腔）へ漏出、星細胞stellate cells 星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞） の増殖 → 終末肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） 枝の線維化。
• 古典的な状況：骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） 後の最初の1か月（化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug) 化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬） ＋全身放射線）——通常は移植後3週間以内に発症するが、15〜20%はそれより遅れて発症する。多くは数週間で軽快するが、最重症型は多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） を来し死亡率は80%を超える⁷。
• 成人の類洞閉塞症候群sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)類洞閉塞症候群（sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)）sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)（類洞閉塞症候群）について、EBMT 2016は発症時期で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を分けた⁷。

いずれの型も、これらの所見が他の原因で説明できないことが前提である⁷。

💡 ポイント： Zahn梗塞Zahn infarct (pseudoinfarct)Zahn梗塞（Zahn infarct (pseudoinfarct)）Zahn infarct (pseudoinfarct)（Zahn梗塞） ＝ 肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 門脈血栓症 portal vein thrombosis門脈血栓症（portal vein thrombosis） portal vein thrombosis（門脈血栓症） → 偽梗塞（萎縮＋うっ血、壊死なし）。ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） ＝ 左＋右心不全の併存。Budd-Chiari ＝ 肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） 流出路の閉塞（骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）、経口避妊薬、妊娠）→ 小葉中心性うっ血centrilobular congestion 小葉中心性うっ血（centrilobular congestion）centrilobular congestion（小葉中心性うっ血） ＋壊死 → 早期から無期限の抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を基盤に、血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・TIPS・肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） へ段階的に進める（早期インターベンションを推す立場もある）。VOD/SOS ＝ 類洞内皮sinusoidal endothelium 類洞内皮（sinusoidal endothelium）sinusoidal endothelium（類洞内皮） 傷害、古典的に骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） 後。門脈血栓症portal vein thrombosis門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症） → 門脈圧亢進（脾腫、静脈瘤、腹水）。

まとめ

• 肝は門脈（脱酸素化deoxygenation脱酸素化（deoxygenation）deoxygenation（脱酸素化））と肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） （酸素化）の二重血流を持つため肝梗塞は稀。循環障害は流入・肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・流出の3カテゴリーで整理する。
• 門脈血栓症portal vein thrombosis 門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症） は門脈圧亢進（腹水、脾腫、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤））を来す。肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 門脈枝 portal vein branch 門脈枝（portal vein branch） portal vein branch（門脈枝） の血栓はZahn梗塞 Zahn infarct (pseudoinfarct) Zahn梗塞（Zahn infarct (pseudoinfarct)） Zahn infarct (pseudoinfarct)（Zahn梗塞） （壊死を伴わない偽梗塞）を生じる。
• 右心不全は小葉中心性うっ血 centrilobular congestion小葉中心性うっ血（centrilobular congestion） centrilobular congestion（小葉中心性うっ血）、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショックは小葉中心性 centrilobular 小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性） の虚血性壊死 ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死） を来し、両者の併存はニクズク肝 Nutmeg liver ニクズク肝（Nutmeg liver） Nutmeg liver（ニクズク肝） （出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死））となる。
• 肝紫斑病Peliosis hepatis 肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病） は類洞 sinusoids 類洞（sinusoids） sinusoids（類洞） の拡張で、タンパク同化 anabolic 同化（anabolic） anabolic（同化） ステロイドと関連し腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） を来しうる。
• Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndrome Budd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群） は小肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） から下大静脈・右房接合部までの肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） 流出路の閉塞で（古典的には2本以上の主要肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） の閉塞で症状が出る）、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）・経口避妊薬・妊娠が誘因となる。治療はできるだけ早い無期限の抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を基盤に、血管形成術angioplasty 血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術） →TIPS→肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） と段階的に進める。
• 類洞閉塞症候群VOD/SOS 類洞閉塞症候群（VOD/SOS）VOD/SOS（類洞閉塞症候群） は類洞内皮 sinusoidal endothelium 類洞内皮（sinusoidal endothelium） sinusoidal endothelium（類洞内皮） への毒性傷害が原因で、骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） 後1か月以内が古典的な発症状況（⚠️ EBMT 2016は15〜20%が21日を超えて遅発するとし、遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） では高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） がなくても、有痛性肝腫大painful hepatomegaly有痛性肝腫大（painful hepatomegaly）painful hepatomegaly（有痛性肝腫大）・体重増加・腹水などのうち2つ以上に超音波・血行動態の所見が加われば診断できるとする）。