肝硬変

🧠 全体像：肝硬変は慢性肝障害による線維化・再生結節regenerative nodule 再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節） と血管構築改変 vascular architecture reorganization 血管構築改変（vascular architecture reorganization） vascular architecture reorganization（血管構築改変） の終末像で、臨床的には代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） と、腹水・肝性脳症・静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・黄疸を来した非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） に分ける。原因治療、門脈圧・合併症管理、HCCサーベイランス surveillanceサーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス）、移植紹介を一体化する。

原因と診断

主な原因はアルコール関連肝疾患alcohol-related liver diseaseアルコール関連肝疾患（alcohol-related liver disease）alcohol-related liver disease（アルコール関連肝疾患）、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患MASLD/MASH代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD/MASH）MASLD/MASH（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、HBV・HCV、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）、PBC・PSC、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、α1-antitrypsin欠乏、薬物、血管性・心臓性疾患である。原因は複数併存し得る。

💡 NAFLD/NASHという呼称は2023年にMASLD/MASHへ置き換わった。 多学会Delphiコンセンサスは脂肪性肝疾患（SLD）を上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念に据え、心代謝リスクcardiometabolic risk 心代謝リスク（cardiometabolic risk）cardiometabolic risk（心代謝リスク） 因子5つのうち1つ以上をMASLDの診断要件とし、その条件を満たしつつ女性で週140–350 g・男性で週210–420 g飲酒する例を MetALD という中間カテゴリーに分けた¹。旧名は試験・過去文献で今も使われるため、対応関係で覚える。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>／血小板低下・画像異常"] --> B["原因検索＋血算・肝腎機能・INR"]
    B --> C["超音波＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastography'>エラストグラフィ</span>±非侵襲スコア"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>"| E["CSPH評価・原因治療・予防"]
    D -->|"腹水・脳症・出血・黄疸"| F["誘因治療＋移植評価"]
    E --> G["HCC<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>＋栄養・ワクチン接種"]
    F --> G

血小板低下、アルブミン低下、ビリルビン・INR上昇、AST/ALT異常を認めるが、トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） 正常でも肝硬変を除外できない。超音波で結節状輪郭、脾腫、腹水、側副血行路collateral circulation 側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路） をみる。振動制御一過性エラストグラフィvibration-controlled transient elastography 振動制御一過性エラストグラフィ（vibration-controlled transient elastography）vibration-controlled transient elastography（振動制御一過性エラストグラフィ） と血小板などで臨床的に有意な門脈圧亢進症 clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension） clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） （CSPH）を非侵襲的に層別化し、診断不明・重複疾患では肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） を考慮する。FIB-4・APRIなどの非侵襲スコアと肝硬度 liver stiffness 肝硬度（liver stiffness） liver stiffness（肝硬度） を病因別の閾値でどう段階的に使うかは肝機能検査異常へのアプローチに詳しい。

⭐ Baveno VII（2022）は「代償性進行性慢性肝疾患compensated advanced chronic liver disease 代償性進行性慢性肝疾患（compensated advanced chronic liver disease）compensated advanced chronic liver disease（代償性進行性慢性肝疾患） （cACLD）」を診断の起点に置いた。 進行した線維化と代償性肝硬変を連続体として扱う枠組みで、CSPHの有無によって死亡リスクも必要な検査・治療も分かれる²。肝硬度liver stiffness 肝硬度（liver stiffness）liver stiffness（肝硬度） は10・15・20・25 kPaを区切りに、非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化） と肝関連死の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が段階的に上がる（「rule of five」）²。CSPHの非侵襲評価では、肝硬度liver stiffness肝硬度（liver stiffness）liver stiffness（肝硬度）≥25 kPaはCSPHをrule in（陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 90%超）、肝硬度liver stiffness肝硬度（liver stiffness）liver stiffness（肝硬度）≤15 kPaかつ血小板≥15万/µLはrule out（陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 90%超）、中間では肝硬度 liver stiffness肝硬度（liver stiffness） liver stiffness（肝硬度）20–25 kPa＋血小板<15万/µLまたは肝硬度 liver stiffness肝硬度（liver stiffness） liver stiffness（肝硬度）15–20 kPa＋血小板<11万/µLでCSPHを推定する³⁴。肝硬度 liver stiffness肝硬度（liver stiffness） liver stiffness（肝硬度）<20 kPaかつ血小板>15万/µLなら高リスク静脈瘤の可能性が低く、スクリーニング内視鏡を省いてよい⁴。この内視鏡省略の基準は、非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化） 予防の非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） を使えない患者に向けたものである。Baveno VIIは、この基準で内視鏡が必要となる患者でも脾硬度 spleen stiffness脾硬度（spleen stiffness） spleen stiffness（脾硬度）≤40 kPaなら省けるとしていた²。2026年のBaveno VIIIは、肝硬度liver stiffness肝硬度（liver stiffness）liver stiffness（肝硬度）<20 kPaかつ血小板≥15万/µL、または脾硬度 spleen stiffness脾硬度（spleen stiffness） spleen stiffness（脾硬度）<40 kPaなら省けるとし、血小板と脾硬度 spleen stiffness 脾硬度（spleen stiffness） spleen stiffness（脾硬度） の境界を改めた。CSPHの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） にも、ANTICIPATE（肥満のMASLDではANTICIPATE-NASH）による推定確率≥75%と100 Hzの脾硬度 spleen stiffness脾硬度（spleen stiffness） spleen stiffness（脾硬度）>55 kPaを加えている⁵。

⚠️ この非侵襲基準はBMI 30 kg/m²を超えるMASLD例では検証されていない。 肥満例では肝硬度 liver stiffness 肝硬度（liver stiffness） liver stiffness（肝硬度） が読みにくく、Baveno VII基準をそのまま当てはめられない⁴。

Child–Pughはアルブミン、ビリルビン、INR、腹水、脳症、米国のMELD 3.0はビリルビン、INR、クレアチニン、Na、アルブミン、性別などから予後・移植優先度を評価する。INR単独は出血リスクを表さない。手術を受ける肝硬変患者でのこれらのスコアの使い方と、INRに頼らない止血の評価は肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） の周術期評価 perioperative assessment 周術期評価（perioperative assessment） perioperative assessment（周術期評価） と管理にある。

💡 米国の臓器配分では2023年7月13日からMELD 3.0を採用した。日本の脳死肝移植 deceased donor liver transplantation 脳死肝移植（deceased donor liver transplantation） deceased donor liver transplantation（脳死肝移植） は3検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） によるMELD式を使う。⁶⁷ MELD 3.0はMELDNa（INR・ビリルビン・クレアチニン・Na）に女性という変数 variables 変数（variables） variables（変数） と血清アルブミン serum albumin血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン）を加え、ビリルビン×Na・アルブミン×クレアチニンの交互作用 interaction 交互作用（interaction） interaction（交互作用） とクレアチニン上限3.0 mg/dLを組み込んだもので、登録後90日死亡予測のC統計量 C-statistic C統計量（C-statistic） C-statistic（C統計量） は0.869（MELDNaは0.862）と改善し、女性が受けていた待機リスト waiting list 待機リスト（waiting list） waiting list（待機リスト） 上の不利も是正した⁸。Child–Pughは腹水・脳症の臨床評価を含み、MELDは主に客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） を用いる。使う場面と配分規則は国ごとに確認する。

代償期の管理

• 原因治療：禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） 支援、HBV/HCV治療、代謝リスク管理、自己免疫・胆汁うっ滞・代謝性疾患の治療。
• CSPHがあれば、禁忌がなく血圧が耐えればカルベジロールcarvedilolカルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール）など非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） で初回非代償化 first decompensation 初回非代償化（first decompensation） first decompensation（初回非代償化） を予防する。NSBB使用中はルーチンのスクリーニング内視鏡が不要となる場合がある。NSBBは従来「静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の予防薬」だったが、Baveno VII以降はCSPHをもつ代償性肝硬変での初回非代償化 first decompensation 初回非代償化（first decompensation） first decompensation（初回非代償化） 予防にも推奨されるようになった点が変化である³²。
• NSBB不適または非侵襲評価で方針が決まらない場合は上部内視鏡で静脈瘤を評価する。NSBBが使える例では高リスク静脈瘤もNSBBで一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） し、NSBBが禁忌・不耐で大きな（高リスクの）静脈瘤があるときに内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） を行う。結紮術ligation 結紮術（ligation）ligation（結紮術） 単独では出血以外の非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） は防げない⁵。
• 肝硬変では原則6か月ごとに腹部超音波＋AFPでHCCサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を行う⁹。病変があれば多相CT multiphase CT多相CT（multiphase CT） multiphase CT（多相CT）／MRIへ進む。

非代償化と主要合併症

表のTIPSの手技、適応の国際合意と日本の事情、術後のフォローは門脈インターベンションにまとめてある。

新規腹水に「見た目だけ」で利尿薬を開始せず、腹水アルブミン・総蛋白、細胞数・培養を採り、SAAGで門脈圧性を評価する。NSBBは有益だが、重い低血圧、AKIなどでは減量・一時中止を検討する。

⚠️ 肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） は「HRS-AKI」へ定義が変わり、クレアチニン2.5 mg/dLという絶対値の閾値は外れている。 2015年のInternational Club of Ascites基準で従来の1型・2型はそれぞれ HRS-AKI・HRS-CKD へ改称され、旧1型が要件としていた「2週以内に基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の2倍かつ>2.5 mg/dLへ到達」という到達値が撤廃された¹¹。2015年基準では、48時間以内に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が≥0.3 mg/dL上昇、または7日以内に基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の≥1.5倍というAKI基準を満たしたうえで、腹水があり、利尿薬中止とアルブミン1 g/kg/日48時間投与で改善せず、ショック・最近の腎毒性薬剤 nephrotoxic drugs腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs） nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤）・器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 腎疾患所見がないことで診断していた¹¹。閾値を待たず早期に拾えるようになったことが改訂の眼目である。

⚠️ 現行のADQI・ICA合同合意（2024）は、この「48時間のアルブミン投与」を診断の要件から外した。 新基準は、①腹水を伴う肝硬変、②48時間以内の血清クレアチニン serum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン）0.3 mg/dL以上の上昇、または7日以内に基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） から50%以上の上昇、および/または尿量0.5 mL/kg/時以下が6時間以上、③臨床的に必要なら適切な容量補充を行ったうえで24時間以内に血清クレアチニン serum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン）・尿量が改善しない、④AKIの主因として別の説明を強く示す根拠がない、の4項目である。診断の要件としてアルブミンを48時間系統的に投与することには反対を強く推奨している（grade D）。体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） が正常か過剰な患者では48時間の投与が体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） を招き、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） の開始も遅らせるためである。呼称もHRS-AKI・HRS-AKD・HRS-CKDへ置き換えることを強く推奨している¹²。旧1型／2型という呼称も過去問では問われるため、対応関係で覚える。血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） ではテルリプレシン terlipressin テルリプレシン（terlipressin） terlipressin（テルリプレシン） が最も根拠が厚く、オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） ＋ミドドリン midodrine ミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン） より優れる¹¹。

日常管理と移植

• アルコール、NSAIDs、不要な鎮静薬・ハーブ系サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） を避け、薬剤量を肝腎機能に合わせる。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） は通常、適正な低用量ならNSAIDsより安全だが個別化する。
• 蛋白を制限せず、一般に1.2–1.5 g/kg/日を目安に十分なエネルギーを確保する。長時間絶食を避け、就寝前軽食、サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） 評価・運動を取り入れる。
• HAV・HBV、インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、帯状疱疹など適応ワクチン接種を整える。
• 骨粗鬆症、栄養、感染、腎機能を定期評価する。胆石や脾機能亢進 Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進） だけを目的に不要な介入をしない。
• 初回非代償化first decompensation初回非代償化（first decompensation）first decompensation（初回非代償化）、MELD上昇、HCC、難治性掻痒・合併症では早期に肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 施設へ紹介する。特定のMELD値を待つ必要はなく、スコアが低くても反復非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） は紹介理由となる。

まとめ

• 肝硬変は代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） と、腹水・脳症・静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・黄疸を伴う非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） に分ける。
• 原因治療、CSPHへのNSBB、6か月ごとのHCCサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） で初回非代償化 first decompensation 初回非代償化（first decompensation） first decompensation（初回非代償化） と癌を予防する。
• 非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化） したら誘因・合併症を治療し、MELDだけに依存せず移植評価へつなぐ。