自己免疫性肝炎

🧠 全体像：自己免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎） （AIH）は、免疫寛容immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容） が破綻して自己の肝細胞を標的にする慢性肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） の炎症である。診療の幹は、①ウイルス性・薬剤性・代謝性など他の肝障害を除外し、②IgG高値・自己抗体・肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） の「インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎）」で診断を確定し、③急性重症例や肝不全兆候を見逃さず、④グルココルチコイド＋アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） で寛解導入・維持し、治療をやめるべきか一生続けるべきかを再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） リスクから判断する、という4段階である。

定義と病態

AIHは、遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） （HLAHLA（human leukocyte antigen） DR3/DR4など）を持つ人に、ウイルス感染や薬剤などの環境因子が引き金となって生じる、原因不明の慢性肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） 自己免疫疾患である。CD4陽性ヘルパーT細胞 helper T cell ヘルパーT細胞（helper T cell） helper T cell（ヘルパーT細胞） が肝細胞表面の自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） （1型ではASGPRなど、2型ではCYP2D6CYP2D6（cytochrome P450 2D6））を攻撃対象と誤認し、細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）・液性免疫humoral immunity 液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫） を介して肝細胞壊死 hepatocellular necrosis 肝細胞壊死（hepatocellular necrosis） hepatocellular necrosis（肝細胞壊死） と門脈域 portal triad/area 門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域） を越える炎症（インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎））を引き起こす。無治療で進行すると架橋壊死 bridging necrosis 架橋壊死（bridging necrosis） bridging necrosis（架橋壊死） を経て肝硬変に至る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA DR3/DR4'>遺伝的素因</span>"] --> B["環境因子（ウイルス感染・薬剤）が引き金"]
    B --> C["自己反応性CD4陽性T細胞の活性化"]
    C --> D["肝細胞表面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoantigen'>自己抗原</span>を攻撃"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>から実質へ広がる炎症＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interface hepatitis'>インターフェース肝炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular necrosis'>肝細胞壊死</span>の反復"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridging necrosis'>架橋壊死</span>・線維化"]
    G --> H["未治療なら肝硬変・肝不全"]

病型分類

約10%は自己抗体陰性のまま診断される「seronegative AIH」であり、自己抗体陰性だけでAIHを除外しない。

臨床像

臨床像は無症状の肝酵素異常 liver enzyme abnormality 肝酵素異常（liver enzyme abnormality） liver enzyme abnormality（肝酵素異常） から劇症肝不全 fulminant liver failure 劇症肝不全（fulminant liver failure） fulminant liver failure（劇症肝不全） まで幅広い。

• 最多は倦怠感、右上腹部不快感、関節痛などの非特異的症状での緩徐な発症。
• 約4分の1は黄疸・著明なトランスアミナーゼ上昇 transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation） transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） を伴う急性肝炎 Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis） Acute Hepatitis（急性肝炎） 様に発症し、一部は急性重症型（急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） に準じる高INRINR（international normalized ratio）・脳症）を呈する。
• 診断時にすでに肝硬変の所見（脾腫、腹水、静脈瘤）を持つ例も珍しくない。
• 甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、セリアック病、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）、関節リウマチ、1型糖尿病など他の自己免疫疾患を高率に合併するため、これらの既往・家族歴を積極的に聞く。

診断

flowchart TD
    A["原因不明の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>優位の肝障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral hepatitis'>ウイルス性肝炎</span>・薬剤性・アルコール性・代謝性肝疾患を除外"]
    B --> C["IgG高値＋自己抗体（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior mesenteric artery'>SMA</span>・抗LKM1など）を確認"]
    C --> D{"診断が確からしいか"}
    D -->|"典型的"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interface hepatitis'>インターフェース肝炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma cell infiltration'>形質細胞浸潤</span>を確認"]
    D -->|"非典型・重複疑い"| F["改訂International AIHGスコアで評価しPBC/PSCとの重複を検討"]
    E --> G["AIHと確定"]
    F --> G
    G --> H{"急性重症・肝不全兆候があるか"}
    H -->|"あり"| I["緊急移植施設へ紹介しつつ早期治療反応を評価"]
    H -->|"なし"| J["通常の寛解導入治療を開始"]

• 血液検査：ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）優位の上昇、IgG高値、自己抗体（ANA、SMA、抗LKM1、抗SLA/LPなど）。
• 肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） は診断確定・重症度評価に重要で、門脈域リンパ形質細胞浸潤portal lymphoplasmacytic infiltrate 門脈域リンパ形質細胞浸潤（portal lymphoplasmacytic infiltrate）portal lymphoplasmacytic infiltrate（門脈域リンパ形質細胞浸潤） とインターフェース肝炎 interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis） interface hepatitis（インターフェース肝炎）、進行例では架橋壊死 bridging necrosis架橋壊死（bridging necrosis） bridging necrosis（架橋壊死）・線維化を認める。
• 国際自己免疫性肝炎グループInternational Autoimmune Hepatitis Group 国際自己免疫性肝炎グループ（International Autoimmune Hepatitis Group）International Autoimmune Hepatitis Group（国際自己免疫性肝炎グループ） （IAIHG）簡易スコアは、自己抗体価autoantibody titer自己抗体価（autoantibody titer）autoantibody titer（自己抗体価）、IgG、組織所見、ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） の除外を組み合わせて診断確度を層別化する。
• 診断確定前でも、他原因が除外され臨床像が強く示唆する場合は治療開始を遅らせない。

治療

寛解導入

非肝硬変・非急性重症例では、以下のいずれかを第一選択とする。

• プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 単剤（初期20〜40 mg/日）を漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） しつつ、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を早期または反応確認後に追加する。
• ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）（9 mg/日）＋アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） は、肝初回通過代謝hepatic first-pass metabolism 肝初回通過代謝（hepatic first-pass metabolism）hepatic first-pass metabolism（肝初回通過代謝） が高くステロイド全身性副作用が少ないため、非肝硬変・非急性重症のAIHで全身性ステロイドの代替として選択できる。

肝硬変、急性重症AIH（高度のトランスアミナーゼ上昇 transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation） transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・脳症を伴う劇症型）ではブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） を使用しない（肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） シャントにより初回通過代謝 first-pass metabolism 初回通過代謝（first-pass metabolism） first-pass metabolism（初回通過代謝） が失われ効果が不安定になるため）。急性重症例はプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 全身投与を速やかに開始し、1〜2週間で改善が乏しい、または脳症が進行する場合は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 施設へ緊急に紹介する。

アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） 開始前にTPMT（またはNUDT15）活性・遺伝子型を確認し、骨髄抑制リスクを評価する。CBCCBC（complete blood count）と肝機能を定期的に監視する。

維持と治療終了の判断

• 治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） はAST/ALTとIgGの完全正常化（生化学的完全寛解complete biochemical remission生化学的完全寛解（complete biochemical remission）complete biochemical remission（生化学的完全寛解））であり、症状消失や軽度の異常残存だけで治療を緩めない。
• 寛解達成後も通常2〜3年以上の維持療法を続け、治療中止を検討する際は肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） で組織学的活動性の消失を確認することが望ましい。中止後の再燃率 relapse rate 再燃率（relapse rate） relapse rate（再燃率） は高く、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 時は同じレジメンで再導入する。
• アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） 不耐・不応例では、専門施設でミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） などの代替免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を検討する。

まとめ

• AIHはCD4陽性T細胞が肝細胞を攻撃する慢性肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） の自己免疫疾患で、IgG高値・自己抗体・インターフェース肝炎interface hepatitis インターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎） で診断する。
• 1型はANA/SMA/抗SLA-LP、2型は小児優位で抗LKM1/抗LC1という自己抗体パターンで分類する。
• 非肝硬変・非急性重症例の第一選択はプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） またはブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） ＋アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） であり、肝硬変・急性重症例ではブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） を避ける。
• アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） 開始前のTPMT/NUDT15確認、AST/ALT・IgG完全正常化を目標とした維持療法、中止判断における肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） の活用が診療の要点である。
• セリアック病、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） など他の自己免疫疾患の合併を積極的に確認する。