自己免疫性肝炎・原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎

🧠 全体像：自己免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎） は肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） 炎症、原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC 原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎） は小型肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） 破壊、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） は肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 外胆管の線維化狭窄を主体とする。肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） パターン、Ig/自己抗体、組織、胆管画像を組み合わせて鑑別する。

三疾患の比較

⚠️ PBCは2015年に「肝硬変cirrhosis肝硬変（cirrhosis）cirrhosis（肝硬変）」から「胆管炎cholangitis胆管炎（cholangitis）cholangitis（胆管炎）」へ改称された。 略号PBCはそのままで、primary biliary cirrhosis が primary biliary cholangitis になった。きっかけは2014年5月のEASLEASL（European Association for the Study of the Liver） Monothematic Conference（ミラノ）で患者団体代表が「不正確さの是正」と「cirrhosisという語の烙印の除去」を求めたことで、翌2015年に主要な消化器・肝臓病誌へ同時掲載された声明として合意が示された。根拠は自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） そのものが変わったことにある——診断時に肝硬変のある患者はもともと多数派ではなく、現在はUDCA治療を受けた患者の3人に2人が一般人口と変わらない予後をもち、肝硬変に至るのは少数にとどまる¹。古い教科書・過去問の「原発性胆汁性肝硬変primary biliary cirrhosis原発性胆汁性肝硬変（primary biliary cirrhosis）primary biliary cirrhosis（原発性胆汁性肝硬変）」は同じ病気である。 改称は病名だけで、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） や治療は変わっていない。

💡 胆管の狭窄を見たらIgG4IgG4（immunoglobulin G4）関連硬化性胆管炎を鑑別に置く。 PSC、胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） と紛らわしく、こちらはグルココルチコイドが奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） するので取り違えの代償が大きい。日本の臨床診断基準は2020年に改訂され、IgG4関連硬化性胆管炎1,034例と鑑別疾患447例（膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 143例、PSC 157例、胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） 147例）による多施設検証で感度99.0%と、2012年版の89.1%を有意に上回った²。自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis 自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎） の併存が診断の手がかりになる。

診断flow

flowchart TD
    A["原因不明の肝障害"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>優位"}
    B -->|"はい"| C["IgG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior mesenteric artery'>SMA</span>/LKM1＋ウイルス/薬剤除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>でAIHを確認"]
    B -->|"いいえ：cholestatic"| E["超音波で閉塞除外＋AMA"]
    E --> F{"AMA陽性＋PBC像"}
    F -->|"はい"| G["PBC"]
    F -->|"いいえ／大型胆管疑い"| H["MRCP"]
    H --> I["PSC／二次性硬化性胆管炎を鑑別"]

治療

AIH

プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）/プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）または非肝硬変例のブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）で寛解導入し³、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を併用・維持に用いる。TPMT/NUDT15、CBCCBC（complete blood count）、肝機能を確認する。不耐・不応例ではmycophenolate mofetilなどを専門的に用いる。AST/ALTとIgG正常化を目標とし、急性重症例で1〜2週以内に反応しない、または脳症を来した場合は緊急移植評価を行う。

💡 ブデソニドbudesonide ブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド） は「肝硬変が無いこと」が条件である。 初回通過効果first-pass effect 初回通過効果（first-pass effect）first-pass effect（初回通過効果） で全身曝露 systemic exposure 全身曝露（systemic exposure） systemic exposure（全身曝露） を減らせるのが利点だが、肝硬変では門脈大循環シャントのために全身へ回り、利点が消えるうえ門脈血栓 portal vein thrombosis 門脈血栓（portal vein thrombosis） portal vein thrombosis（門脈血栓） の懸念もある。AIHは無症候から広範な肝細胞壊死 hepatocellular necrosis 肝細胞壊死（hepatocellular necrosis） hepatocellular necrosis（肝細胞壊死） を伴う急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） まで初診時の幅が大きく、EASLは2025年版で成人・小児双方の診断と管理、variantや特殊型、AIH由来肝硬変での門脈圧亢進症 portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症）・肝細胞癌サーベイランスHCC surveillance 肝細胞癌サーベイランス（HCC surveillance）HCC surveillance（肝細胞癌サーベイランス） と肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） までを更新した³。

PBC

ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）（UDCA）13〜15 mg/kg/dayを第一選択とし、約12か月の生化学反応でリスクを再評価する⁴¹。不十分例では地域の承認と肝機能に応じ、PPARPPAR（peroxisome proliferator-activated receptor）作動薬/フィブラート系fibrates フィブラート系（fibrates）fibrates（フィブラート系） や他の二次治療薬 second-line therapy 二次治療薬（second-line therapy） second-line therapy（二次治療薬） を専門医が選ぶ。掻痒はコレスチラミン cholestyramine コレスチラミン（cholestyramine） cholestyramine（コレスチラミン） を第一選択とし、UDCAなど他薬との服用間隔を空ける。脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨量、甲状腺を監視する。

💡 PBCの二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） は「増えたが、まだ代替指標での承認」である。 EASL 2017の時点で認可薬はUDCAとオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） だけで、フィブラート系fibrates フィブラート系（fibrates）fibrates（フィブラート系） とブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） だった⁴。その後、承認の顔ぶれは国ごとに変わった。欧州ではオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） の販売承認が2024年8月30日に取り消され⁵、PPAR作動薬のエラフィブラノール（2024年9月）⁶とセラデルパル（2025年2月）⁷が条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） を得た。米国でもオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は、市販後試験が臨床的有用性を検証できず早期病期の投与例で肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） と死亡が過剰だったことから、2025年11月24日付で承認が取り消された⁸。日本の2023年診療ガイドラインでは、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） はベザフィブラートbezafibrate ベザフィブラート（bezafibrate）bezafibrate（ベザフィブラート） 併用（推奨度1、エビデンスの強さB。PBCには保険適用外）で、オベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は挙がっていない⁹。いずれにせよ二次治療薬 second-line therapy 二次治療薬（second-line therapy） second-line therapy（二次治療薬） は代替指標による条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） の段階にある。ただしEASLとAASLDの2026年合意文書は、承認の根拠であるALPなどの肝生化学検査と非侵襲的線維化指標が規制当局regulatory agency 規制当局（regulatory agency）regulatory agency（規制当局） には検証済みの有効性エンドポイントと認められていないこと、実臨床エビデンスと患者報告アウトカム patient-reported outcome (PRO) 患者報告アウトカム（patient-reported outcome (PRO)） patient-reported outcome (PRO)（患者報告アウトカム） の標準化が欠けていることを本承認への障壁として明記している¹⁰。つまり「ALPが下がる」ことと「移植・死亡が減る」ことは、まだ同義ではない。

PSC

MRCPを診断の第一選択とし、ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は優性/臨床的に重要な胆管狭窄 biliary stricture 胆管狭窄（biliary stricture） biliary stricture（胆管狭窄） の標本化 sampling標本化（sampling） sampling（標本化）・拡張など治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に限る¹¹。すべての患者で進行を確実に止める薬はない。UDCA 13〜23 mg/kg/dayを選択的に試す場合も、高用量は避け、12か月で意味ある反応がなければ継続しない¹²。細菌性胆管炎を抗菌薬と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） で治療し、胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） と定期大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行う。進行例は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。

⚠️ PSCで高用量UDCAを使わないのは「効かないから」ではなく「害があったから」である。 28〜30 mg/kg/dayとプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） を比べた150例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験は無益性のため6年で中止された。UDCA群でAST・ALPはより低下した（p<0.01）が、主要エンドポイント（肝硬変・静脈瘤・胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）・死亡）到達はUDCA群39%対プラセボ群26%で、調整後の危険はUDCA群が2.3倍（p<0.01）、重篤な有害事象も63%対37%（p<0.01）と多かった¹³。肝機能検査が改善したのに予後は悪化したという、代替指標を信じすぎることの典型例として覚える。

まとめ

• AIHはIgG・自己抗体・インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎）、PBCはAMAと小胆管、PSCはMRCPの多発狭窄で捉える。
• AIHはグルココルチコイド＋アザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）、PBCはUDCAが基本である。
• PSCにルーチンERCPや高用量UDCAを用いず、IBD・胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・大腸癌を監視する。