ウイルス性肝炎

🧠 全体像：肝炎ウイルス A〜Eは伝播、慢性化、予防・治療が異なる。A・Eは主に糞口感染、B・C・Dは血液・体液感染である。HAVHAV（hepatitis A virus）は慢性化せず、HBVHBV（hepatitis B virus）・HCVHCV（hepatitis C virus）・HDVは肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）へ進展し得る。診断は「抗体陽性」だけでなく、急性感染マーカーとウイルス核酸を使い分ける。

比較

HBV血清学的検査

flowchart TD
    A["HBsAg＋anti-HBs＋総anti-HBc"] --> B{"HBsAg陽性"}
    B -->|"はい"| C["IgM anti-HBcで急性、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・線維化で活動性"]
    B -->|"いいえ"| D{"anti-HBs陽性"}
    D -->|"anti-HBc陰性"| E["ワクチン免疫"]
    D -->|"anti-HBc陽性"| F["既感染回復"]
    D -->|"anti-HBs陰性・anti-HBc陽性"| G["window期/既感染/偽陽性/occult <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>を追加評価"]

HBsAgが6か月以上持続すれば慢性HBV感染である。治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） はALTALT（alanine aminotransferase）、HBV DNA、線維化/肝硬変、年齢・家族歴、免疫抑制予定、妊娠などで決め、全HBsAg陽性者に一律投薬するわけではない。肝硬変・高リスク患者では治療中もHCCHCC（hepatocellular carcinoma）サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を継続する。

💡 B型肝炎の治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） は「拡大・簡素化」の方向へ動いている。 WHOWHO（World Health Organization）は2024年3月の改訂ガイドラインで、成人の治療基準を拡大・簡素化したうえで新たに思春期例の基準を設け、母子感染予防prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） のための妊婦への抗ウイルス薬予防投与の対象も広げ、D型肝炎を誰にどう検査するかを明示した⁵。欧州のEASLEASL（European Association for the Study of the Liver）も2025年に改訂版を出し、ウイルス側・宿主側の因子によるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と個別化した抗ウイルス療法 antiviral therapy 抗ウイルス療法（antiviral therapy） antiviral therapy（抗ウイルス療法） を軸に据えている¹。「全員に出す薬ではない」という原則は変わらないが、適応の線は年々下がっているので、閾値を覚えるときは版を添えて覚える。

💡 HBs抗原消失（functional cure）が治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として置かれている。 核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） はHBV DNAを強く抑えるが核内のcccDNAを除去しないため、HBs抗原消失に至る例は少なく、多くは長期投与になる。EASL 2025は機能的治癒と部分的治癒の定義そのものが新しいバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） とともになお動いている段階だと明記しており、「治癒」という語をC型肝炎と同じ意味で使わない¹。

臨床管理

• 急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） ではビリルビン、INRINR（international normalized ratio）、ブドウ糖、意識を追跡する。INR延長＋肝性脳症は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）として移植施設へ緊急紹介する。
• HCVはanti-HCV陽性後にHCV RNAを確認し、原則すべての現感染をDAA治療する。治療前にHBVをスクリーニングし再活性化リスクへ対応する。
• HDV重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） はHBV/HDV同時感染 co-infection 同時感染（co-infection） co-infection（同時感染） より慢性化・重症化しやすい。HBV核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） はHBVを抑えるがHDVを直接排除しない。
• HEVは妊娠、とくに流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） の遺伝子型1/2で劇症化リスクが高い。臓器移植後などではHEV RNAで慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） を評価する。

💡 C型肝炎はジェノタイプ別治療からパンジェノタイプ治療へ移った。 ソホスブビル／ベルパタスビル配合錠12週投与の第3相試験（ASTRAL-1）では、代償性肝硬変19%を含む624例でジェノタイプ1・2・4・5・6を通じた持続的ウイルス学的著効率 sustained virologic response (SVR) 持続的ウイルス学的著効率（sustained virologic response (SVR)） sustained virologic response (SVR)（持続的ウイルス学的著効率） が99%（95%CI 98〜>99）だった²。EASLはこの世代の薬剤をもって2020年版を「最終改訂」とし、WHOの掲げる「公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 上の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） としてのC型肝炎の排除」（2030年目標）が達成可能になった一方、達成の時期と実現性は地域差が大きいとした⁶。

⚠️ D型肝炎のブレビルチド bulevirtide ブレビルチド（bulevirtide） bulevirtide（ブレビルチド） はHDVを抑えるがHBs抗原には効かない。 第3相試験（MYR301）では、48週の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） （HDV RNAが検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満または2 log10 IU/mL以上低下＋ALT正常化）達成率が2 mg群45%・10 mg群48%に対し無治療対照群2%だった。しかし48週までにHBs抗原消失または1 log10 IU/mL以上の低下をきたした例はブレビルチド bulevirtide ブレビルチド（bulevirtide） bulevirtide（ブレビルチド） 群には1例もなかった³。HDVを止めてもHBVの土台は残るということである。

まとめ

• HAV/HEVは主に糞口 fecal-oral糞口（fecal-oral） fecal-oral（糞口）、HBV/HCV/HDVは血液・体液感染と整理する。
• HBVは三項目血清学的検査とHBV DNA、HCVは抗体後HCV RNAで現感染を確かめる。
• HAV・HBVにはワクチンがあり、HCVはDAAで治癒可能、HDV・慢性HEVは専門治療を要する。