急性・慢性肝炎

🧠 全体像：急性/慢性の区別は6か月の持続期間で決まり、ウイルスごとに「どの病型まで至りうるか」が異なる。HAV/HEVは基本的に急性のみ、HBVは全病型（キャリアを含む）、HCVは慢性化の代名詞、HDVはHBVがなければ感染できない。

定義

• 肝炎 ＝ 肝の炎症。
• 急性と慢性は6か月の持続で区別。

ウイルス性肝炎の臨床転帰（5パターン）

1. 無症状の急性感染 — 血清アミノトランスフェラーゼ aminotransferaseアミノトランスフェラーゼ（aminotransferase） aminotransferase（アミノトランスフェラーゼ）上昇のみで検出。
2. 急性ウイルス性肝炎 viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） — 4期：
   1. 潜伏期
   2. 症状期（非特異的：倦怠 Malaise倦怠（Malaise） Malaise（倦怠）、疲労、悪心・嘔吐、発熱、体重減少）
   3. 黄疸期（黄疸、HAVはあり、HBVで約50%、HCVでは稀）
   4. 回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）
3. 慢性肝炎chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎） — 組織学的な炎症＋壊死を伴い6か月超症状・再発が続く、しばしば無症状。
4. 劇症肝炎fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎） — 広範な壊死による急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）。
5. キャリア状態carrier stateキャリア状態（carrier state）carrier state（キャリア状態） — 症状なしにウイルスを伝播、HBV、HCV、HDVのみ。

肝炎ウイルス — 比較

ウイルスごとの要点

• HAV：短期間、良性・自然軽快、肝細胞で複製 → アポトーシス。慢性・キャリアなし。ワクチンあり。
• HBV：直接細胞傷害性でない — ゲノムを組み込む → 肝細胞表面のウイルス抗原 → 免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） アポトーシス。すべての病型（急性、慢性、劇症、肝硬変、キャリア）を来しうる。
  • ⭐ 慢性化するかどうかは感染した年齢で大きく変わる。 成人期の感染で慢性肝炎 chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） に至るのは5%未満だが、乳児期・幼児期の感染では約95%が慢性化する——乳幼児期のワクチン接種が優先される理由である¹。
  • 慢性B型肝炎はテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）やエンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）などの経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で治療できる¹。
• HCV：慢性化しやすいのが特徴で、感染者の約30%（15〜45%）は6か月以内に自然にウイルスを排除するが、残る約70%（55〜85%）が慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）へ移行する。慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） 例の20年以内の肝硬変リスクは15〜30%で、HCCリスクも増す²。ワクチンはないが、直接作用型抗ウイルス薬direct-acting antiviral 直接作用型抗ウイルス薬（direct-acting antiviral）direct-acting antiviral（直接作用型抗ウイルス薬） （DAA）で95%超が治癒する²。
• HDV：HBVの存在が必要（HBsAgを外殻 outer shell (outer layer) 外殻（outer shell (outer layer)） outer shell (outer layer)（外殻） に利用）。静注薬物使用者IV drug users静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者）。HBVワクチンで防御。
  • 同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）は通常自然軽快し慢性化は約2%にとどまるが、慢性HBV感染者への重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）は最大90%で慢性D型肝炎 chronic hepatitis D 慢性D型肝炎（chronic hepatitis D） chronic hepatitis D（慢性D型肝炎） に至る³。
  • ⭐ 診断はHBsAg陽性者全員への抗HDV抗体スクリーニングと、陽性者でのHDV RNA測定で行う。 活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） の診断はHDV RNAによる。抗HDV IgMは急性感染の2〜3週以内に現れ慢性化すると持続するため慢性D型肝炎 chronic hepatitis D 慢性D型肝炎（chronic hepatitis D） chronic hepatitis D（慢性D型肝炎） の代替マーカーとされるが、ウイルス複製viral replication ウイルス複製（viral replication）viral replication（ウイルス複製） の直接のマーカーではない³。
• HEV：水系の糞口 fecal-oral糞口（fecal-oral） fecal-oral（糞口）、自然軽快、妊婦で高死亡率。⚠️ 免疫不全者（臓器移植後、化学療法中の血液悪性腫瘍 hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、HIV感染など）では慢性化しうる——A型・E型は基本的に慢性化しないという原則の例外である⁴。

急性肝炎

• 前駆：インフルエンザ様（倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、筋痛、発熱、悪心・嘔吐）→ 黄疸＋腹部不快感 abdominal discomfort腹部不快感（abdominal discomfort） abdominal discomfort（腹部不快感）。
• 形態：
  • 肝細胞の腫大（風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性））
  • 小葉構造lobular architecture 小葉構造（lobular architecture）lobular architecture（小葉構造） の乱れ（lobular disarray）とCouncilman小体Councilman bodyCouncilman小体（Councilman body）Councilman body（Councilman小体）（アポトーシスに陥った肝細胞、好酸性の類円形封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体））、小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） のうっ滞。
  • 胆汁うっ滞 — 胆細管bile ductules 胆細管（bile ductules）bile ductules（胆細管） 内の胆汁、肝細胞の褐色色素
  • 炎症を起こした門脈域 portal triad/area 門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域） の胆管増生bile duct proliferation胆管増生（bile duct proliferation）bile duct proliferation（胆管増生）
• 病因：ウイルス性肝炎 viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎）、黄熱yellow fever黄熱（yellow fever）yellow fever（黄熱）、非ウイルス性感染、アルコール、毒素、薬物。
• 検査：AST/ALT（ASAT/ALAT）の著明な上昇＋黄疸。

慢性肝炎

• 6か月超続く炎症＋壊死、持続または肝硬変へ進行しうる。
• 原因：
  • 肝炎ウイルス（特にHCV）
  • Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）（AR、銅copper銅（copper）copper（銅）の沈着）
  • α1-アンチトリプシン欠損 AAT / A1ATアンチトリプシン欠損（AAT / A1AT） AAT / A1AT（アンチトリプシン欠損）（A1ATが肝細胞に蓄積）
  • 慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）
  • 薬物
  • 自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）
• 発生機序：HCVは慢性化 → 肝硬変で悪名高い。
• ⭐ 組織学的評価Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment）Histological assessment（組織学的評価） は壊死炎症活動性 activity/grade 壊死炎症活動性（activity/grade） activity/grade（壊死炎症活動性） と線維化 fibrosis/stage 線維化（fibrosis/stage） fibrosis/stage（線維化） という別々の軸で行う。 前者は可逆的な炎症の強さ、後者は蓄積した瘢痕の量を反映し、両者は独立に採点する。METAVIR分類はこの2軸を分離した代表的な体系で、線維化はF0〜F4（F4＝肝硬変）で表す。活動性の判定には、10名の病理医が慢性C型肝炎の生検363例で検証したpiecemeal necrosis（界面肝炎）と小葉内壊死の2項目からなるアルゴリズムが提案され、病理医の総合判定との一致は84%（κ=0.75）だった。門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） 炎症も判別分析では独立に使われていたが、アルゴリズムの項目には入っていない⁵。同じく2軸で評価する体系としてIshak分類（fibrosisを0〜6に細分化）があり、日本では新犬山分類も用いられる。
• ⭐ 界面肝炎（interface hepatitis、旧称piecemeal necrosis）——門脈域 portal triad/area 門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域） と実質の境界で肝細胞が壊死し炎症細胞に取り囲まれる所見——は慢性化・進行性の指標として重視される。より広範に実質が壊死し隣接する血管域どうしを線維化を伴って橋渡しする所見は橋渡し壊死（bridging necrosis）と呼ばれ、進行した病期を示す。
• ⚠️ 肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）による線維化評価は、非侵襲的検査で代替されつつある。 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・AST・ALT・年齢から算出するFIB-4は、HCV単独感染者の生検847例の検証で、進行線維化advanced fibrosis 進行線維化（advanced fibrosis）advanced fibrosis（進行線維化） （F3〜F4）と肝硬変の同定のROC曲線下面積 area under the receiver operating characteristic curve ROC曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve） area under the receiver operating characteristic curve（ROC曲線下面積） がそれぞれ0.85・0.91だった。1.45未満なら進行線維化 advanced fibrosis 進行線維化（advanced fibrosis） advanced fibrosis（進行線維化） を陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 94.7%で除外でき、3.25超なら陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） 82.1%で進行線維化 advanced fibrosis 進行線維化（advanced fibrosis） advanced fibrosis（進行線維化） を示す。この2つのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） で847例の72.8%が正しく分類され、論文は1.45〜3.25の範囲外の値についてFIB-4を簡便で正確な方法と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁶。

臨床

• 多様、しばしば軽度・無症状。
• 慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の徴候：クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）、手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、軽度肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）、肝の圧痛。
• 主要死因 → 肝硬変の合併症：肝不全、脳症、HCC、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）による吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）。

💡 ポイント： HAV/HEV ＝ 糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）、急性のみ（HEV → 妊娠で劇症）。HBV ＝ 非経口/性/垂直、DNAを組み込む、キャリアを含む全病型。HCV ＝ 慢性化しやすい（約70%が慢性化、慢性例の15〜30%が20年以内に肝硬変、HCC増加、DAAで95%超が治癒）。HDVはHBVが必要（診断は抗HDV抗体→HDV RNA）。慢性肝炎chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎） （>6か月）：HCV、Wilson、α1-AT、自己免疫、アルコール、薬物。慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の徴候：クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） ＋手掌紅斑 palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema） palmar erythema（手掌紅斑）。

まとめ

• 肝炎は急性・慢性を6か月の持続で区別し、無症状感染からキャリア状態 carrier state キャリア状態（carrier state） carrier state（キャリア状態） まで5パターンの臨床転帰がある。
• HAV・HEVは糞口感染で急性のみ（HEVは妊娠時に劇症化しやすい）。HBVは非経口/性/垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） で全病型（急性・慢性・劇症・キャリア）を来しうる。
• HCVは感染者の約70%（55〜85%）が慢性化する慢性化の代表格で、慢性例の20年以内の肝硬変リスクは15〜30%、HCCリスクも増す。DAAで95%超が治癒する。HBVの慢性化率は感染年齢で大きく異なる（成人期5%未満、乳幼児期約95%）。
• HDVはHBVの存在を必要とし、HBsAg陽性者全員を抗HDV抗体でスクリーニングし、陽性ならHDV RNAで活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を診断する。慢性HBV感染者への重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） は最大90%で慢性化する。
• 急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） はAST/ALTの著明な上昇と黄疸を特徴とする。
• 慢性肝炎chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎） （6か月超）の原因はHCVのほか、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、α1-アンチトリプシン欠損 AAT / A1ATアンチトリプシン欠損（AAT / A1AT） AAT / A1AT（アンチトリプシン欠損）、慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）、薬物、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）。
• 慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の徴候はクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） ＋手掌紅斑 palmar erythema 手掌紅斑（palmar erythema） palmar erythema（手掌紅斑） で、主要死因は肝硬変の合併症（肝不全、脳症、HCC、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血））。