アミノトランスフェラーゼ（AST・ALT）

🧠 全体像：ASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）は「肝機能検査」と呼ばれることが多いが、実際に測っているのは肝細胞からの逸脱（傷害）であり、合成能や排泄能という「機能」ではない。ALTは肝への分布の偏りが強く肝特異的な傷害マーカーに近いが、ASTは心筋・骨格筋・赤血球にも豊富に存在するため単独高値では肝以外を必ず考える。AST・ALT・「肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）」はいずれも同じ2つの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） を指す呼び名であり、本ノートで一括して扱う。

何を測っているか

AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼaspartate aminotransferase (AST)アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（aspartate aminotransferase (AST)）aspartate aminotransferase (AST)（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）、GOTGOT（glutamic oxaloacetic transaminase））とALT（アラニンアミノトランスフェラーゼalanine aminotransferase (ALT)アラニンアミノトランスフェラーゼ（alanine aminotransferase (ALT)）alanine aminotransferase (ALT)（アラニンアミノトランスフェラーゼ）、GPTGPT（glutamic pyruvic transaminase））は、いずれもアミノ基転移反応 transamination アミノ基転移反応（transamination） transamination（アミノ基転移反応） を触媒する酵素で、補酵素coenzyme 補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素） としてピリドキサール5'-リン酸 pyridoxal 5'-phosphate ピリドキサール5'-リン酸（pyridoxal 5'-phosphate） pyridoxal 5'-phosphate（ピリドキサール5'-リン酸） （PLPPLP（pyridoxal 5'-phosphate）、ビタミンB6の活性型）を必要とする。この補酵素 coenzyme 補酵素（coenzyme） coenzyme（補酵素） 依存性が、後述する測定法差や透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） での低値の背景になる。

• AST：肝細胞の細胞質とミトコンドリアの両方に存在し、心筋、骨格筋、腎、脳、赤血球にも広く分布する。ミトコンドリア分画の逸脱は、細胞膜だけでなくミトコンドリア膜まで壊れる、より深い傷害を反映する。
• ALT：主に肝細胞の細胞質に存在し、他組織での発現は乏しい。この分布の偏りが、ALTの方が肝特異性が高いとされる根拠である。

血中半減期plasma half-life 血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期） はALTが約47時間、ASTが約17時間とASTの方が短い。回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） にはASTから先に低下するため、同じ傷害でも採血のタイミングで比率が変わる。

flowchart TD
    A["肝細胞：細胞質＋ミトコンドリア"] --> C["AST"]
    B["心筋・骨格筋・腎・脳・赤血球"] --> C
    D["肝細胞：主に細胞質（肝特異性が高い）"] --> E["ALT"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>・細胞膜/ミトコンドリア膜の破綻で血中へ逸脱"]
    E --> F

💡 「肝機能検査」という言い方の落とし穴。 AST・ALTが評価しているのは肝細胞からの逸脱＝傷害であり、肝が担う合成能（アルブミン、プロトロンビン時間prothrombin time, PTプロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間））や排泄能（ビリルビン）という「機能」そのものではない。劇症肝炎fulminant hepatitis 劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎） の終末期のように肝細胞がほぼ消失すると、逸脱する酵素自体が枯渇してAST・ALTが低下する一方、合成能・排泄能はむしろ悪化し続けることがある。数値の低下を短絡的に「改善」と読まない。

基準値と単位

基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） は施設・測定法・年齢・性別で異なり、単一の正常値というものはない。

多くの検査室が現在も使っている基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） は、必ずしも危険因子のない集団だけから設定されたものではない。従来の基準内でも、性差を踏まえた閾値では既に異常域に入ることがある。

高値の意味

機序で群分けすると解釈しやすい。

⚠️ AST単独高値では肝以外を必ず考える。 ASTは心筋・骨格筋・赤血球にも豊富なため、ALTを伴わないAST単独の上昇は、肝疾患だけでなく心筋傷害 myocardial injury心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害）・筋損傷・溶血・甲状腺機能異常を鑑別に挙げる。クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）が同時に高ければ筋原性 myogenic 筋原性（myogenic） myogenic（筋原性） を強く示唆する。

AST/ALT比（De Ritis比）

AST/ALT比は病因の手掛かりになるが、単独で確定診断はできない。

⚠️ 比だけで病因を確定しない。進行した脂肪性肝疾患では比が1を超えることがあり、逆にアルコール多飲 heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption） heavy alcohol consumption（アルコール多飲） があっても急性期には比が低いことがある。

低値の意味

低値そのものが治療対象になることはほとんどない。

測定上の注意

• ⚠️ 溶血：赤血球からASTが混入し、ALTを伴わないAST偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） を作る。検体の外観と採血手技を確認する。
• ⚠️ 激しい運動・筋損傷：骨格筋由来のASTが上昇し、肝疾患がなくてもAST優位の異常を来す。クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）と合わせて筋原性 myogenic 筋原性（myogenic） myogenic（筋原性） を評価する。
• PLP添加の有無：PLPを添加する測定法では、添加しない簡易法に比べ特にビタミンB6欠乏 vitamin B6 deficiency ビタミンB6欠乏（vitamin B6 deficiency） vitamin B6 deficiency（ビタミンB6欠乏） 例（透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 患者など）で値が高く出ることがあり、同じ検体でも測定法間で結果が一致しない。
• マクロASTmacro-ASTマクロAST（macro-AST）macro-AST（マクロAST）：免疫グロブリンと結合した高分子AST複合体により、無症状のまま持続的にAST単独高値を示す。良性で経過観察でよい。
• 透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）：基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） をそのまま適用すると異常の見落としにつながりやすく、施設によっては下方修正した基準を用いる。

経時変化とモニタリング

単回値よりも推移とパターンが情報を持つ。

薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）を疑う場面では、上昇の程度と胆汁うっ滞所見の有無で対応を分ける。ALT・ASTが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍を超え、かつ総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） が2倍を超える（胆汁うっ滞所見に乏しい）組み合わせはHy’s lawの枠組みと呼ばれ、重症薬剤性肝障害 drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury） drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） のリスクが高いとされる³。

個別の薬剤では、添付文書が重大な副作用として肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）・黄疸を挙げ、定期的な肝機能検査を求めているものがある。デュタステリドdutasterideデュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド）はその一つで、AST・ALTやビリルビンの上昇を伴う肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）・黄疸が重大な副作用に挙げられている。

⚠️ 測定の間隔まで添付文書が定めている薬剤もある。 脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） に用いるニコチン酸nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸）（ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン））徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） の米国の添付文書は、AST・ALTを投与開始前・初年度は6〜12週ごと・以後は約6か月間隔で測定するよう求めている。上昇が見られた患者では速やかに再検してより頻回に測り、正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） の3倍まで上昇して持続する場合、あるいは悪心・発熱・倦怠感を伴う場合は中止する。活動性肝疾患active liver disease 活動性肝疾患（active liver disease）active liver disease（活動性肝疾患） と原因不明の持続的なトランスアミナーゼ上昇 transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation） transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） は、この薬の禁忌そのものでもある⁴。💡 この監視が求められる直接のきっかけは、徐放性sustained-release 徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性） （持続放出型）製剤を即放性 immediate-release 即放性（immediate-release） immediate-release（即放性） （結晶）製剤と等用量で置き換えた患者に劇症肝壊死 hepatic necrosis 肝壊死（hepatic necrosis） hepatic necrosis（肝壊死） を含む重症肝毒性が生じたことである。同じ「1日1,000 mg」でも吸収の速さが変われば肝細胞が受ける負荷は変わるので、同じ添付文書は切り替え時に就寝前500 mgという低用量から始め直して漸増することを求めている⁴。

flowchart TD
    A["投薬中に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>が上昇"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limit of normal (ULN)'>基準上限</span>の8倍を超えるか"}
    B -->|"はい"| G["中止し原因を評価"]
    B -->|"いいえ"| C{"3倍超かつ胆汁うっ滞所見に乏しいか"}
    C -->|"いいえ"| H["経過観察を継続"]
    C -->|"はい"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total bilirubin'>総ビリルビン</span>が2倍超、または肝炎症状があるか"}
    D -->|"はい"| G
    D -->|"いいえ"| E{"5倍超が2週間以上持続するか"}
    E -->|"はい"| G
    E -->|"いいえ"| H

まとめ

• AST・ALTは肝細胞からの逸脱（傷害）マーカーであり、合成能・排泄能という「肝機能」そのものは測っていない。
• ALTは肝への分布の偏りが強く肝特異的、ASTは心筋・骨格筋・赤血球にも豊富なため、AST単独高値では肝以外を必ず考える。
• 基準上限upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限） には性差があり、危険因子のない健常者では従来より低い値が提案されている。
• AST/ALT比はアルコール性で2以上、急性ウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） で1未満になりやすいが、単独で病因を確定しない。
• 溶血・激しい運動・PLP添加の有無・マクロASTmacro-ASTマクロAST（macro-AST）macro-AST（マクロAST）・透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） は代表的な測定上の落とし穴である。
• 薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） の評価ではHy’s lawの枠組み（著明なALT/AST上昇＋胆汁うっ滞に乏しいビリルビン2倍超）が重症化リスクの目安になる。
• ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） の徐放性製剤 extended-release formulation 徐放性製剤（extended-release formulation） extended-release formulation（徐放性製剤） のように、添付文書がAST・ALTの測定間隔（開始前・初年度は6〜12週ごと・以後約6か月間隔）と中止基準まで定めている薬剤がある。