アミノトランスフェラーゼ（AST・ALT）

🧠 全体像：AST・ALTは「肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）」と呼ばれることが多いが、実際に測っているのは肝細胞からの逸脱（傷害）であり、合成能や排泄能という「機能」ではない。ALTは肝への分布の偏りが強く肝特異的な傷害マーカーに近いが、ASTは心筋・骨格筋・赤血球にも豊富に存在するため単独高値では肝以外を必ず考える。AST・ALT・「肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）」はいずれも同じ2つの検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）を指す呼び名であり、本ノートで一括して扱う。

何を測っているか

AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼaspartate aminotransferase (AST)アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（aspartate aminotransferase (AST)）aspartate aminotransferase (AST)（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）、GOT）とALT（アラニンアミノトランスフェラーゼalanine aminotransferase (ALT)アラニンアミノトランスフェラーゼ（alanine aminotransferase (ALT)）alanine aminotransferase (ALT)（アラニンアミノトランスフェラーゼ）、GPT）は、いずれもアミノ基転移反応transaminationアミノ基転移反応（transamination）transamination（アミノ基転移反応）を触媒する酵素で、補酵素coenzyme補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素）としてピリドキサール5'-リン酸pyridoxal 5'-phosphateピリドキサール5'-リン酸（pyridoxal 5'-phosphate）pyridoxal 5'-phosphate（ピリドキサール5'-リン酸）（PLP、ビタミンB6の活性型）を必要とする。この補酵素coenzyme補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素）依存性が、後述する測定法差や透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）での低値の背景になる。

• AST：肝細胞の細胞質とミトコンドリアの両方に存在し、心筋、骨格筋、腎、脳、赤血球にも広く分布する。ミトコンドリア分画の逸脱は、細胞膜だけでなくミトコンドリア膜まで壊れる、より深い傷害を反映する。
• ALT：主に肝細胞の細胞質に存在し、他組織での発現は乏しい。この分布の偏りが、ALTの方が肝特異性が高いとされる根拠である。

血中半減期plasma half-life血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期）はALTが約47時間、ASTが約17時間とASTの方が短い。回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）にはASTから先に低下するため、同じ傷害でも採血のタイミングで比率が変わる。

flowchart TD
    A["肝細胞：細胞質＋ミトコンドリア"] --> C["AST"]
    B["心筋・骨格筋・腎・脳・赤血球"] --> C
    D["肝細胞：主に細胞質（肝特異性が高い）"] --> E["ALT"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>・細胞膜/ミトコンドリア膜の破綻で血中へ逸脱"]
    E --> F

💡 「肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）」という言い方の落とし穴。 AST・ALTが評価しているのは肝細胞からの逸脱＝傷害であり、肝が担う合成能（アルブミン、プロトロンビン時間prothrombin time, PTプロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間））や排泄能（ビリルビン）という「機能」そのものではない。劇症肝炎fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎）の終末期のように肝細胞がほぼ消失すると、逸脱する酵素自体が枯渇してAST・ALTが低下する一方、合成能・排泄能はむしろ悪化し続けることがある。数値の低下を短絡的に「改善」と読まない。

基準値と単位

基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）は施設・測定法・年齢・性別で異なり、単一の正常値というものはない。

多くの検査室が現在も使っている基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）は、必ずしも危険因子のない集団だけから設定されたものではない。従来の基準内でも、性差を踏まえた閾値では既に異常域に入ることがある。

高値の意味

機序で群分けすると解釈しやすい。

⚠️ AST単独高値では肝以外を必ず考える。 ASTは心筋・骨格筋・赤血球にも豊富なため、ALTを伴わないAST単独の上昇は、肝疾患だけでなく心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）・筋損傷・溶血・甲状腺機能異常を鑑別に挙げる。クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）が同時に高ければ筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）を強く示唆する。

AST/ALT比（De Ritis比）

AST/ALT比は病因の手掛かりになるが、単独で確定診断はできない。

⚠️ 比だけで病因を確定しない。進行した脂肪性肝疾患では比が1を超えることがあり、逆にアルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）があっても急性期には比が低いことがある。

低値の意味

低値そのものが治療対象になることはほとんどない。

測定上の注意

• ⚠️ 溶血：赤血球からASTが混入し、ALTを伴わないAST偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）を作る。検体の外観と採血手技を確認する。
• ⚠️ 激しい運動・筋損傷：骨格筋由来のASTが上昇し、肝疾患がなくてもAST優位の異常を来す。クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）と合わせて筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）を評価する。
• PLP添加の有無：PLPを添加する測定法では、添加しない簡易法に比べ特にビタミンB6欠乏vitamin B6 deficiencyビタミンB6欠乏（vitamin B6 deficiency）vitamin B6 deficiency（ビタミンB6欠乏）例（透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）患者など）で値が高く出ることがあり、同じ検体でも測定法間で結果が一致しない。
• マクロASTmacro-ASTマクロAST（macro-AST）macro-AST（マクロAST）：免疫グロブリンと結合した高分子AST複合体により、無症状のまま持続的にAST単独高値を示す。良性で経過観察でよい。
• 透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）：基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）をそのまま適用すると異常の見落としにつながりやすく、施設によっては下方修正した基準を用いる。

経時変化とモニタリング

単回値よりも推移とパターンが情報を持つ。

薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）を疑う場面では、上昇の程度と胆汁うっ滞所見の有無で対応を分ける。ALT・ASTが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の3倍を超え、かつ総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）が2倍を超える（胆汁うっ滞所見に乏しい）組み合わせはHy’s lawの枠組みと呼ばれ、重症薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）のリスクが高いとされる³。

flowchart TD
    A["投薬中にALT・ASTが上昇"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limit of normal (ULN)'>基準上限</span>の8倍を超えるか"}
    B -->|"はい"| G["中止し原因を評価"]
    B -->|"いいえ"| C{"3倍超かつ胆汁うっ滞所見に乏しいか"}
    C -->|"いいえ"| H["経過観察を継続"]
    C -->|"はい"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total bilirubin'>総ビリルビン</span>が2倍超、または肝炎症状があるか"}
    D -->|"はい"| G
    D -->|"いいえ"| E{"5倍超が2週間以上持続するか"}
    E -->|"はい"| G
    E -->|"いいえ"| H

まとめ

• AST・ALTは肝細胞からの逸脱（傷害）マーカーであり、合成能・排泄能という「肝機能」そのものは測っていない。
• ALTは肝への分布の偏りが強く肝特異的、ASTは心筋・骨格筋・赤血球にも豊富なため、AST単独高値では肝以外を必ず考える。
• 基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）には性差があり、危険因子のない健常者では従来より低い値が提案されている。
• AST/ALT比はアルコール性で2以上、急性ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）で1未満になりやすいが、単独で病因を確定しない。
• 溶血・激しい運動・PLP添加の有無・マクロASTmacro-ASTマクロAST（macro-AST）macro-AST（マクロAST）・透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）は代表的な測定上の落とし穴である。
• 薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）の評価ではHy’s lawの枠組み（著明なALT/AST上昇＋胆汁うっ滞に乏しいビリルビン2倍超）が重症化リスクの目安になる。