ウイルス性肝炎

🧠 全体像：ウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） A〜Gは「感染経路」という1本の軸で二分できる。A・E型は糞口感染で口から入り胆汁を介して便へ戻る消化管完結型のサイクルを描き、急性感染のみで終わり慢性化しない。一方B・C・D・G型は血液・体液感染で、細胞傷害の主体がウイルスそのものではなく宿主の免疫応答（HBV）や慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な免疫回避 immune evasion免疫回避（immune evasion） immune evasion（免疫回避）（HCV）にあるため慢性化・肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）へ進みうる。この2グループの違いを軸に据えれば、5種類以上のウイルスの感染経路・臨床像・治療の使い分けが一気に整理できる。

病原体と分類

⭐ HDVは自前のエンベロープを作れず、感染性を持つためにHBVのHBsAgを借りる必要がある。 この性質から長く「衛星ウイルスsatellite virus衛星ウイルス（satellite virus）satellite virus（衛星ウイルス）」と呼ばれてきたが、現在は独立した科・属（コルミオウイルス科・デルタウイルス属Deltavirusデルタウイルス属（Deltavirus）Deltavirus（デルタウイルス属））として分類されている²。 HBV感染がなければHDV感染も成立しない——同時感染 co-infection 同時感染（co-infection） co-infection（同時感染） は重症急性疾患、既存HBV感染者への重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） は慢性HDV感染を起こすという違いを生む。

病態生理：なぜB・Cは慢性化し、A・Eはしないのか

flowchart TD
  A["ウイルス曝露"] --> B{"糞口感染か<br>血液・体液感染か"}
  B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal-oral'>糞口</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis A virus'>HAV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis E virus'>HEV</span>）"| C["肝細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kupffer cells'>クッパー細胞</span>内で増殖<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytolysis'>細胞溶解</span>を伴わない）"]
  C --> D["胆汁中へ放出→便中排泄"]
  D --> E["約1か月で自然軽快<br>慢性化なし"]
  B -->|"血液・体液（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span>・HDV・HGV）"| F["肝細胞表面にウイルス抗原が発現"]
  F --> G["宿主の免疫応答が肝細胞を傷害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>：免疫複合体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type III hypersensitivity reaction'>III型過敏反応</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span>：CD8+T細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>し排除できない）"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>が成立すれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>"]
  H --> I["肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma'>HCC</span>）へ進展しうる"]

• HAV・HEV：摂取したウイルスは肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） に到達し、肝細胞を直接破壊せずに増殖したのち胆汁中へ排出される。この「細胞溶解cytolysis 細胞溶解（cytolysis）cytolysis（細胞溶解） を伴わない増殖→排出」サイクルは慢性化する余地がない。
• HBV：肝細胞そのものに対する直接的な細胞傷害性は乏しく、肝細胞表面のウイルス抗原に対する宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） （III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）・免疫複合体）が組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） の主体になる。慢性化率は成人期の感染で5%未満、乳児期・幼児期の感染で約95%³——年齢が若いほど免疫応答が未成熟で排除できず慢性化しやすい。
• HCV：RNARNA（ribonucleic acid）ポリメラーゼが校正機能 proofreading 校正機能（proofreading） proofreading（校正機能） を欠くため変異が蓄積しやすく、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） ではCD8陽性T細胞CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） が疲弊 exhaustion疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊）してウイルスを排除できなくなる。慢性化率は約70%（55〜85%）とB型よりはるかに高く、ワクチンも存在しない⁴。裏を返せば約30%（15〜45%）は6か月以内に無治療で自然排除するので、抗体陽性だけでは現感染と言えず、HCV RNA の確認が要る。
• HDV：HBsAgを借りて複製するため、常にHBV感染を前提とする。

臨床像

ウイルス性肝炎の5つの転帰パターン

ウイルスごとの臨床的特徴

⚠️ 妊婦のE型肝炎は劇症化リスクが高い。 健常成人では自然軽快する一過性感染にすぎないE型肝炎が、妊娠中（特に妊娠後期 third trimester妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期）、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） の遺伝子型1/2）に感染すると劇症肝不全 fulminant liver failure 劇症肝不全（fulminant liver failure） fulminant liver failure（劇症肝不全） へ進展し母体死亡 maternal death 母体死亡（maternal death） maternal death（母体死亡） 率が上昇しうる——A・E型の「急性のみ・慢性化しない」という原則の中で唯一の重要な例外である。

診断

HBV：抗原・抗体パターンの読み方

flowchart TD
    A["HBsAg＋anti-HBs＋総anti-HBc"] --> B{"HBsAg陽性？"}
    B -->|"はい"| C["IgM anti-HBcで急性か判定<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・線維化で活動性を評価"]
    B -->|"いいえ"| D{"anti-HBs陽性？"}
    D -->|"anti-HBc陰性"| E["ワクチン免疫"]
    D -->|"anti-HBc陽性"| F["既感染からの回復"]
    D -->|"anti-HBs陰性・anti-HBc陽性"| G["window期／既感染／occult <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>を追加評価"]

• HAV：急性期の抗HAV IgM抗体anti-HAV IgM antibody抗HAV IgM抗体（anti-HAV IgM antibody）anti-HAV IgM antibody（抗HAV IgM抗体）。
• HBV：HBsAg（最初に出現、活動性の指標）→HBeAg（感染性の高さ）→抗HBc抗体（ウィンドウ期window period ウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期） に陽性）→抗HBe抗体・抗HBs抗体（感染性低下・回復/免疫）という順で解釈する。HBsAgが6か月以上持続すれば慢性HBV感染。
• HCV：抗HCV抗体でスクリーニングし、陽性であればHCV RNAで現感染を確認する。急性感染ではALTALT（alanine aminotransferase）が上昇し6か月後にほぼ正常化するが、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） では6か月後もRNAが血中に持続する。
• HDV：HBsAg陽性者で抗HDV抗体・HDV RNAを追加測定する。
• HEV：抗HEV IgM／IgG抗体、必要時HEV RNA（免疫抑制患者の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） 評価にも用いる）。

治療

⚠️ 急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） ではビリルビン・INRINR（international normalized ratio）・意識状態を追跡する。 INR延長＋肝性脳症は急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） として移植施設へ緊急紹介する。

予防

• HAV：不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） （流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） への渡航者、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） 患者などに接種）、先進国での水源浄化。
• HBV：HBsAg組換えワクチン（出生時・1か月・6か月の3回接種）。針刺し事故needlestick injury 針刺し事故（needlestick injury）needlestick injury（針刺し事故） 時は曝露後の抗HBグロブリン hepatitis B immune globulin 抗HBグロブリン（hepatitis B immune globulin） hepatitis B immune globulin（抗HBグロブリン） 投与とワクチン接種歴を確認する。ハイリスク新生児には抗HBグロブリン hepatitis B immune globulin 抗HBグロブリン（hepatitis B immune globulin） hepatitis B immune globulin（抗HBグロブリン） による受動免疫も行う。
• HCV：ワクチンなし（変異速度が速すぎるため）——スクリーニングと早期DAA治療が対策の中心。
• HDV：HBVワクチンで予防できるが、既にHBVに感染している人には無効（重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） は防げない）。
• HEV：組換えワクチン（入手可能地域は限られる）、水源浄化、豚・イノシシ肉の十分な加熱。

まとめ

• ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） は「糞口感染・急性のみ（A・E型）」と「血液・体液感染・慢性化しうる（B・C・D・G型）」の2軸で整理するのが最も効率的。
• HBVは免疫複合体（III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応））による組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） が主体で慢性化率は成人期感染で5%未満・乳幼児期感染で約95%³、HCVはCD8+T細胞疲弊 T-cell exhaustion T細胞疲弊（T-cell exhaustion） T-cell exhaustion（T細胞疲弊） により慢性化率約70%（55〜85%）と成人期感染のHBVよりはるかに高く肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の主要原因となる。HDVはHBsAgを借りて感染性粒子を作るためHBV感染が前提（かつての「衛星ウイルスsatellite virus衛星ウイルス（satellite virus）satellite virus（衛星ウイルス）」という扱いは分類上は現行でない）²。
• 妊婦のHEV感染は劇症化しうる、A・E型における唯一の重要な例外。
• 診断はHBVの抗原・抗体パターン読解とHCVの抗体→RNA確認が中心。治療はHBVにテノホビル tenofovirテノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル）/エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）、HCVにDAA（多くは治癒可能）、HDVにインターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） 中心の専門治療。
• HBV・HCVの慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） は肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） へ進展しうるため、長期フォローとHCCサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） が必要になる。