B型肝炎

🧠 全体像：B型肝炎ウイルス（hepatitis B virus：HBVHBV（hepatitis B virus））は通常、肝細胞を直接破壊するのではなく、ウイルス抗原を認識する宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） 応答によって肝細胞傷害 hepatocellular injury 肝細胞傷害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞傷害） を生じる。急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） から慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）、肝硬変、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）まで多様な経過をとる。

病原性の要点

HBVは肝細胞核内の共有結合閉環DNA（covalently closed circular DNA：cccDNA）を鋳型として複製する。HBV DNAの宿主ゲノムへの組み込みは複製に必須ではないが、HBs抗原産生の持続やゲノム不安定性 Genomic instability ゲノム不安定性（Genomic instability） Genomic instability（ゲノム不安定性） を介して発癌に関与しうる。組み込まれたHBV DNAはウイルスにとってはむしろ複製の行き止まり（replicative dead-end）であり、そこから複製非依存的に抗原が発現し続ける点が発癌との関連で注目されている¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>が肝細胞へ感染"] --> B["cccDNAからウイルス抗原を産生"]
    B --> C["細胞表面にウイルス抗原を提示"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>による免疫応答"]
    D --> E["感染肝細胞のアポトーシス・炎症"]
    E --> F["回復または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>"]
    F --> G["線維化・肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>リスク"]

臨床病型

組織形態

すりガラス状細胞質を「成熟ウイルス粒子mature virion (MV) 成熟ウイルス粒子（mature virion (MV)）mature virion (MV)（成熟ウイルス粒子） が細胞質を満たす像」と単純化しない。HBs抗原の免疫染色は感染を支持するが、診断と活動性評価は血清学・HBV DNAと統合する。

💡 すりガラスの正体は小胞体に溜まった表面抗原 surface antigen 表面抗原（surface antigen） surface antigen（表面抗原） である。 レーザーマイクロダイセクションですりガラス状肝細胞を分取した解析では、封入体inclusion body 封入体（inclusion body）inclusion body（封入体） 様に染まるI型はpre-S1領域の欠失変異、複製後期に集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） して現れるII型はpre-S2領域（細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） エピトープを含む）の欠失変異を持っていた。これらの変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） を細胞へ導入すると中型・小型S蛋白の合成が減って大型表面抗原 surface antigen 表面抗原（surface antigen） surface antigen（表面抗原） が小胞体に蓄積し、小胞体ストレス応答unfolded protein response (UPR) 小胞体ストレス応答（unfolded protein response (UPR)）unfolded protein response (UPR)（小胞体ストレス応答） が活性化した²。すりガラスは「ウイルス粒子virion ウイルス粒子（virion）virion（ウイルス粒子） で満杯」ではなく「抗原で詰まった小胞体」である。

感染経路と予防

血液、注射針共有・針刺し、性行為、周産期感染perinatal infection 周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染） などで伝播する。糞口感染を主経路とするHAVHAV（hepatitis A virus）とは異なり、潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） はしばしば60〜90日程度と長い。組換えHBVワクチンが有効で、出生時接種を含む予防が重要である。HBs抗原陽性妊婦ではHBV DNA量を評価し、高ウイルス量high viral load 高ウイルス量（high viral load）high viral load（高ウイルス量） なら妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） のテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）を検討する。HBe抗原陽性かつHBV DNA 200,000 IU/mL超の妊婦200人を対象とした無作為化試験では、妊娠30〜32週から産後4週までテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） を投与すると、全児が免疫予防 Immune-prophylaxis 免疫予防（Immune-prophylaxis） Immune-prophylaxis（免疫予防） を受けたうえで産後28週の母子感染率が5%対18%へ低下した（per-protocol解析では0%対7%）³。新生児には速やかにワクチンを投与し、適応に応じHBIGを併用する。

診断マーカー

治療

急性B型肝炎は原則として支持療法を行い、重症・遷延例や急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） では専門管理と核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） を検討する。慢性B型肝炎では、HBV DNA、ALTALT（alanine aminotransferase）、線維化・肝硬変、年齢、家族歴、免疫抑制予定などから治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を判断し、テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） またはエンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）など耐性障壁の高い核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） を用いる。

肝硬変および所定の高リスク慢性HBV患者では、治療中も原則6か月ごとの腹部超音波を基本に、地域・ガイドラインに応じてAFPAFP（alpha-fetoprotein）を併用し、肝細胞癌サーベイランスHCC surveillance 肝細胞癌サーベイランス（HCC surveillance）HCC surveillance（肝細胞癌サーベイランス） を継続する⁴。ウイルス学の詳細は B・C・D型肝炎ウイルス で確認する。

まとめ

• HBV肝傷害は主に免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） である。
• HBV DNA組み込みは複製に必須ではないが、発癌に関与しうる。
• すりガラス状肝細胞はHBs抗原蓄積を反映する。
• ワクチンで予防し、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） はHBV DNA・ALT・線維化から治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を判断する。