肝細胞癌

🧠 全体像：肝細胞癌HCC肝細胞癌（HCC）HCC（肝細胞癌）は、ほとんどの固形癌solid tumor固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌）と違い「まっさらな臓器」に生じるのではなく、肝硬変や慢性HBV感染という既に傷んだ肝臓の上にほぼ必発で発生する。だから臨床の主戦場は「症状で見つかった癌をどう治すか」ではなく、危険群を半年ごとに監視して無症状のうちに拾い上げ、造影パターンだけで（生検なしに）診断し、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）と残された肝機能を天秤にかけて治療を選ぶことにある。この「サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）→非侵襲的診断→腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）×肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）で治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）」という一本の流れを幹として覚えると、BCLC病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）も治療の使い分けも自然につながる。

疫学と危険因子

HCCは原発性肝悪性腫瘍として最も頻度が高い。ただし肝の悪性腫瘍全体で見れば、他臓器癌からの肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）の方がHCCより多い——腫瘤を見たら「原発か転移か」を先に考える癖をつける。

💡 HBVは肝細胞への直接的な細胞傷害性が乏しく、肝細胞表面のウイルス抗原に対する宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）が組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）の主体になる（ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）の病態を参照）。この持続的な「傷害→再生」サイクル自体が発癌ドライバーであるため、HBVは肝硬変を経由しなくてもHCCを起こしうる——他の原因（HCV、アルコール、MASLDなど）は基本的に肝硬変を経てから発癌リスクが上がる点と対比して覚える。

病理・発生機序

肝硬変肝では、正常結節→大再生結節Macro-regenerative nodules大再生結節（Macro-regenerative nodules）Macro-regenerative nodules（大再生結節）→低異型度異形成low-grade dysplasia低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成）結節→高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）結節→HCCという多段階発癌multistep carcinogenesis多段階発癌（multistep carcinogenesis）multistep carcinogenesis（多段階発癌）が起こる。高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の異形成結節Dysplastic nodules異形成結節（Dysplastic nodules）Dysplastic nodules（異形成結節）はHCCの前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）であり、慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な細胞死・再生・炎症が背景にある。染色体の構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）・数的異常numerical aberration数的異常（numerical aberration）numerical aberration（数的異常）はほぼ普遍的にみられる。

肉眼形態は単発（しばしば巨大）、多発（多結節）、びまん浸潤型infiltrative type浸潤型（infiltrative type）infiltrative type（浸潤型）に分かれ、組織学的分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）は高分化から低分化まで幅がある。線維層板癌Fibrolamellar carcinoma線維層板癌（Fibrolamellar carcinoma）Fibrolamellar carcinoma（線維層板癌）は特徴的な亜型で、肝硬変を伴わない若年患者に生じ、層板lamellae層板（lamellae）lamellae（層板）状の線維化を伴う多角形細胞からなり、通常型HCCより予後良好である。

⭐ 高リスク背景で偶発的に見つかる肝腫瘤では、HCC以外に以下の良性病変も鑑別に挙がる。

サーベイランス（監視）

高リスク患者（肝硬変全般、肝硬変を伴わない慢性HBV感染など）には、腹部超音波±AFPをおおむね6か月ごとに行う。半年より短い間隔にしても発見率は上がらず、逆に長くすると根治可能な段階を逃しやすい。

flowchart TD
    A["高リスク患者：肝硬変全般・慢性HBV感染など"] --> B["腹部超音波＋AFPを6か月ごとに施行"]
    B --> C{"US病変が1 cm以上、またはAFP異常・上昇"}
    C -->|"いいえ"| D["1 cm未満の病変は3〜6か月後に再評価"]
    C -->|"はい"| E["多相造影CTまたはMRIへ進む"]
    D --> B

⚠️ AFP単独ではHCCを診断できない——正常値でもHCCを否定できず、上昇だけで確定診断にもならない。AFPはあくまで画像所見を補強し、治療後の再発監視に役立つ補助的マーカーである。

臨床像

早期のHCCは無症状のことが多く、サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）で偶発的に見つかるのが典型的な臨床像である。進行すると右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、腫瘤触知、体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、黄疸、腹水を来す。

⚠️ 急速な肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水の突然の悪化・血性腹水、あるいは突然の腹痛・貧血・ショックは、腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）を示唆する救急疾患であり見逃してはならない。進行例の死因としては、著しい悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）のほか、門脈浸潤による静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）、肝性昏睡hepatic coma肝性昏睡（hepatic coma）hepatic coma（肝性昏睡）を伴う肝不全、腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）による致死的出血がある。

診断

肝硬変などの高リスク背景があるかどうかで、診断の進め方が分かれる。

flowchart TD
    A["肝腫瘤を検出"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>・肝硬変の背景があるか"}
    B -->|"あり"| C["多相造影CTまたはMRIを施行"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial phase'>動脈相</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonrim'>非辺縁性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperchromasia; strong (contrast) enhancement'>濃染</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous phase'>門脈相</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed phase'>遅延相</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout'>ウォッシュアウト</span>など典型像"}
    D -->|"典型的"| E["生検なしにHCCと診断可能"]
    D -->|"非典型・混合腫瘍の可能性"| F["別の造影<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modality'>モダリティ</span>、または生検を検討"]
    B -->|"なし"| G["非肝硬変肝の腫瘤として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>検索・画像・必要時生検"]

• 画像診断が中心：多相造影CT・MRIで動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）の濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）とそれに続く門脈相portal venous phase門脈相（portal venous phase）portal venous phase（門脈相）・遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）のウォッシュアウトwashoutウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト）という典型パターンを確認する。この所見を体系的に判定するための分類がLI-RADSLiver Imaging Reporting and Data SystemLI-RADS（Liver Imaging Reporting and Data System）Liver Imaging Reporting and Data System（LI-RADS）である。肝硬変などの高リスク背景があれば、この典型像だけで病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）を経ずにHCCと確定できる。
• AFP：診断を支持し治療後の経過観察に有用だが、単独では診断も除外もできない。
• 生検が必要になる場面：画像所見が非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）、非肝硬変肝に生じた腫瘤、混合型腫瘍（HCCと胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）の混合など）の可能性、または全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を始める前に組織学的確証が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）を変える場合。
• 血算、肝腎機能、凝固能、HBV/HCV検査で背景肝機能と治療耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）性を評価する。

病期分類（BCLC）

病期は腫瘍径・個数・血管侵襲・肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）だけで決まらず、肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）（Child–Pugh）、門脈圧亢進、全身状態（performance status、PS）を統合するBarcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）分類が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に直結する。

⭐ BCLC-Bは近年、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）と肝機能でさらに細分化され、TACEが効きにくい腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）の多いB期では早期から全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）へ切り替える判断も行われる。単純な「病期=治療法」の一対一対応ではなく、多職種で再評価しながら局所治療と全身治療を行き来させる。

治療

flowchart TD
    A["HCCを診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>・全身状態を統合評価"]
    B --> C{"根治的局所治療が可能か"}
    C -->|"早期・肝機能良好"| D["肝切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local ablation'>局所焼灼</span>"]
    C -->|"移植基準内、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>を評価"]
    C -->|"不可・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>多発"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>治療で対応可能か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transarterial chemoembolization (TACE)'>肝動脈化学塞栓療法</span>など"]
    F -->|"いいえ：血管侵襲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic metastasis'>肝外転移</span>"| H["免疫療法を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    D --> I["反応・再発を再評価"]
    E --> I
    G --> I
    H --> I

• 肝切除：非肝硬変肝、または肝機能が良好で十分な将来残肝future liver remnant (FLR)将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝）を確保できる限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）が対象。必要な残肝量は肝線維化liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化）・肝硬変の程度や化学療法後の肝障害で増えるため、一律の割合だけで判断しない。
• 局所焼灼療法ablation局所焼灼療法（ablation）ablation（局所焼灼療法）：ラジオ波焼灼radiofrequency ablation, RFAラジオ波焼灼（radiofrequency ablation, RFA）radiofrequency ablation, RFA（ラジオ波焼灼）、マイクロ波焼灼microwave ablation, MWAマイクロ波焼灼（microwave ablation, MWA）microwave ablation, MWA（マイクロ波焼灼）など。小型早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）では切除に匹敵する根治を目指せる。
• 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）：腫瘍と背景の肝疾患を同時に治療できる唯一の方法。古典的Milan基準は単発5 cm以下、または3個以内で各3 cm以下、かつ肉眼的血管侵襲・肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）がないことで、ダウンステージングdownstagingダウンステージング（downstaging）downstaging（ダウンステージング）後の移植や拡大基準expanded criteria拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準）は移植施設ごとの専門的判断による。
• 肝動脈化学塞栓療法transarterial chemoembolization (TACE)肝動脈化学塞栓療法（transarterial chemoembolization (TACE)）transarterial chemoembolization (TACE)（肝動脈化学塞栓療法）：HCCが主に肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）血流を受ける性質を利用し、薬剤投与と虚血を組み合わせる。肝機能が保たれた肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）多発病変の代表的治療。放射線塞栓療法transarterial radioembolization, TARE放射線塞栓療法（transarterial radioembolization, TARE）transarterial radioembolization, TARE（放射線塞栓療法）（Y-90などによるTARE）や定位放射線治療SBRT定位放射線治療（SBRT）SBRT（定位放射線治療）も、局所治療が困難な限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）で個別に検討される。
• 全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）：進行HCCの一次治療は、適格例でアテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）、またはデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ）などの免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）併用療法が中心となっている。これらが禁忌となる場合の代替として、レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）やソラフェニブsorafenibソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ）が選択肢になる。多くの臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）はChild–Pugh Aの患者を対象としており、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変）では個別に慎重な判断が必要である。

⚠️ ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）併用前には食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）による出血リスクを評価し、未治療の高リスク静脈瘤があれば内視鏡的治療endoscopic treatment内視鏡的治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡的治療）などで管理してから開始する。出血リスクが高い、あるいはベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）が使いにくい場合は、デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ）が代替になりうる。

まとめ

• HCCはほぼ必ず慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に発生し、危険因子はHBV（肝硬変がなくても発癌しうる）・HCV・アルコール関連肝疾患・MASLD/MASH・遺伝性疾患・アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）など。
• 高リスク患者には腹部超音波±AFPを6か月ごとに行い、無症状のうちに拾い上げるサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）が診療の出発点である。
• 肝硬変などの高リスク背景があれば、多相造影CT/MRImultiphase contrast-enhanced CT/MRI多相造影CT/MRI（multiphase contrast-enhanced CT/MRI）multiphase contrast-enhanced CT/MRI（多相造影CT/MRI）での動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）＋ウォッシュアウトwashoutウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト）という典型像だけで生検なしに診断できる。AFP単独では診断も除外もできない。
• 病期はBCLC分類で腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）と肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）・全身状態を統合し、早期は切除・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・移植（Milan基準）、中間期interphase間期（interphase）interphase（間期）はTACE、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）は免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）併用を中心とする全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）という段階的な使い分けを行う。
• 海綿状血管腫cavernous hemangioma海綿状血管腫（cavernous hemangioma）cavernous hemangioma（海綿状血管腫）・FNH・肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫）など良性肝腫瘤との鑑別、腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）という緊急事態の見逃し防止も臨床像の理解に含める。