Symptoms · Published
食欲不振
Anorexia
- 臓器系
- 全身消化器
- 科目
- PathologyInternal MedicinePediatrics
- トピック
- 病理学 B/21：腫瘍の宿主への影響・癌悪液質内科学 E-06：糖質コルチコイド欠乏と過剰小児科学 2-08：栄養不良の定義・原因・評価
- 関連疾患
- 悪液質胃癌下垂体機能低下症肝細胞癌急性虫垂炎劇症型痤瘡結核原発性副甲状腺機能亢進症原発性副腎不全胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）妊娠性肝内胆汁うっ滞症慢性腎臓病膵癌
- 起因薬
- エチオナミドオキシベート製剤カルバゾクロムジギトキシンジゴキシンゾニサミドソルリアムフェトールパラアミノサリチル酸バンデタニブプロチオナミドポリスチレンスルホン酸ナトリウムボリノスタットリスデキサンフェタミンリファペンチンレンバチニブロミデプシン
- スコア
- AlvaradoスコアGlucksberg基準MAGIC基準
🧠 全体像：食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）はほぼあらゆる全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）で起こるため、原因を並べても鑑別は進まない。動くのは2つの問いである——なぜ食べられないのか（食欲そのものがないのか、悪心や嚥下障害など食べる過程が邪魔されているのか）と、体重減少を伴っているか。前者が原因群を絞り、後者が緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。
⚠️ まず用語を分ける
⚠️ このノートが扱う「食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）」は、食欲がわかないという症状である。神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）（摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症））ではない。
英語の anorexia は「食欲がない」という症状名であり、神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）はその語を含む別の疾患名である。症状としての食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）では患者は食べたいのに食欲がわかず、体重が減ることを望んでいない。神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）では体重・体型への認知の障害があり、食行動が意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に制限される——訴えの構造がまったく違う。「食欲がない」という一語を疾患名に読み替えないこと。
「食べられない」を分ける
⭐ 患者の「食べられない」を次のどれかに割り振ると、原因群が一気に絞れる。
| 型 | 患者の言い方 | 主に示すもの |
|---|---|---|
| 食欲そのものがない | 「お腹がすかない」 | 悪性腫瘍、慢性炎症・感染、腎不全、うつ、薬剤、内分泌 |
| 悪心で食べられない | 「見ると気持ち悪い」 | 消化管閉塞、薬剤、代謝異常、頭蓋内圧亢進、妊娠 |
| 早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感） | 「少し食べるとすぐ満腹になる」 | 胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、胃・膵の腫瘤、腹水、肝脾腫による圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排） |
| 食べたいが食べられない | 「痛くて、あるいはつかえて飲み込めない」 | 嚥下障害、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、口腔内病変、義歯不適合ill-fitting dentures義歯不適合（ill-fitting dentures）ill-fitting dentures（義歯不適合） |
💡 早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）は独立した意味を持つ症状で、「食欲がない」と一括りにしない。 胃が広がらない、あるいは外から押されている物理的な状態を示すので、腹部の腫瘤・腹水・肝脾腫を意識して診察する。
原因群と拾い方
| 群 | 代表的な状況 | 手がかり |
|---|---|---|
| 悪性腫瘍 | 消化器癌をはじめ広く。癌悪液質cancer cachexia癌悪液質（cancer cachexia）cancer cachexia（癌悪液質）では摂取が減るのに基礎代謝がむしろ上がる | 進行性の体重減少、貧血、年齢、喫煙・飲酒歴 |
| 慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） | 結核、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、HIV、寄生虫 | 発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、曝露歴、渡航歴 |
| 慢性臓器不全 | 心不全、COPD、肝硬変、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） | 既知の基礎疾患。食事に伴う呼吸苦や腹部膨満 |
| 内分泌 | 副腎不全、下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、甲状腺機能異常 | 低血圧、色素沈着、電解質異常。治療可能なので外さない |
| 精神・認知 | うつ、不安、認知症、社会的孤立social isolation社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立） | 気分、興味の消失、生活の変化 |
| 薬剤 | オピオイド、抗菌薬、化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬）、SSRI、ジゴキシン、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）など | 開始時期と症状の始まりが一致するか |
⭐ 薬剤と内分泌は、この一覧のなかで最も見落とされ、最も是正しやすい。 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）を「進行癌のせい」「年のせい」と決める前に、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と副腎機能を確認する。
体重減少を伴うかで緊急度が変わる
⚠️ 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）そのものより、それが体重を落としているかどうかが判断を分ける。体重が保たれていれば経過を追う余地があるが、意図しない体重減少を伴うなら悪性腫瘍・慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）・臓器不全の系統的検索へ進む。体重減少の評価の総論common features総論（common features）common features（総論）は体重減少へ渡す。
⭐ 「食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）がある」で止めず、体重・食事量・いつからかを数字で記録する。前回受診時の体重、衣服やベルトの緩み、家族から見た変化は、患者の自己申告より信頼できることが多い。
高齢者では別の軸が要る
高齢者の食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）は単一疾患に帰着しないことが多く、複数の要因が重なる。
| 要因 | 内容 |
|---|---|
| ポリファーマシーpolypharmacyポリファーマシー（polypharmacy）polypharmacy（ポリファーマシー） | 薬剤数そのものが独立した危険因子。減薬が最も効く介入になりうる |
| 感覚の変化 | 味覚・嗅覚の低下で食事が楽しくなくなる |
| 口腔 | 義歯不適合ill-fitting dentures義歯不適合（ill-fitting dentures）ill-fitting dentures（義歯不適合）、齲歯dental caries齲歯（dental caries）dental caries（齲歯）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症） |
| 社会・環境 | 独居、買い物や調理の困難、経済的制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）、死別bereavement死別（bereavement）bereavement（死別） |
| 嚥下 | 誤嚥への不安から自ら摂取を控える |
⚠️ 高齢者の食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）を「加齢だから」で終わらせない。 加齢だけで摂取量が落ちる幅は限られており、体重減少を伴う食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）は加齢では説明できない。薬剤、口腔、うつ、悪性腫瘍を順に確認する。
まとめ
- 症状としての食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）と神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）は別物である。語が同じというだけで混同しない。
- 「食欲がない」「悪心」「早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）」「食べたいが飲み込めない」に分けると原因群が絞れる。
- 早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）は物理的な圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）を示す独立した所見である。
- 体重減少を伴うかどうかが緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。伴えば悪性腫瘍・慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）・臓器不全を系統的に探す。
- 薬剤と内分泌（とくに副腎不全）は見落としやすく、是正すれば戻る。
- 高齢者では薬剤・口腔・感覚・社会要因・うつを併せて評価し、「加齢のせい」で止めない。