栄養不良の定義・原因・評価

🧠 全体像：栄養不良は不足だけでなく過剰も含む。評価は「成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） の形」「食物へのアクセスと摂取」「疾患・炎症」「身体所見」を統合する。

定義と分類

5歳未満ではWHO成長基準を用いる。消耗症wasting 消耗症（wasting）wasting（消耗症） は身長／体長別体重Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） がマイナス2未満、そのうちマイナス3未満は重症消耗症 wasting 消耗症（wasting） wasting（消耗症） である。生後6〜59か月では上腕中央周囲径 mid-upper arm circumference 上腕中央周囲径（mid-upper arm circumference） mid-upper arm circumference（上腕中央周囲径） も使え、浮腫がなければ115mm未満が重症消耗症 wasting消耗症（wasting） wasting（消耗症）、115〜125mm未満が中等症にあたる¹。両側性の栄養性浮腫 nutritional oedema 栄養性浮腫（nutritional oedema） nutritional oedema（栄養性浮腫） （クワシオルコルkwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル））は体格指標によらず独立の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で、重症消耗症 wasting 消耗症（wasting） wasting（消耗症） とあわせて重症急性栄養不良severe acute malnutrition重症急性栄養不良（severe acute malnutrition）severe acute malnutrition（重症急性栄養不良）と呼ぶ（浮腫を「重症消耗症 wasting消耗症（wasting） wasting（消耗症）」そのものとは呼ばない）²。発育阻害・低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） も同様にZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） −2未満を一般的な目安とし、身長別体重Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） ＋2超を過体重 Overweight 過体重（Overweight） Overweight（過体重） の目安とする。

量的な低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） は、原発性（食物の摂取不足）と二次性（他の疾患の結果）に分ける。二次性は、栄養素を十分に摂っていても消化・吸収が不十分なとき、下痢・出血・腎不全・多汗などで喪失が増えるとき、感染などで必要量が増えるときに起こる。授業資料は、薬物依存drug addiction 薬物依存（drug addiction）drug addiction（薬物依存） も低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の原因に挙げる。栄養不良の世界規模の疫学・成人の病因別分類・二重負荷は栄養不良と二重負荷を参照する。

原因

flowchart TD
    A["食物の量・質の不足"] --> E["摂取不足"]
    B["感染・慢性疾患"] --> F["需要増加・食欲低下・吸収不良"]
    C["貧困・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food insecurity'>食料不安</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='poor hygiene'>衛生不良</span>"] --> E
    D["母体栄養・授乳・文化的制限"] --> E
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>"]
    F --> G
    H["高エネルギー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>食"] --> I["過栄養"]
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical activity'>身体活動</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>"] --> I

低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） では慢性下痢 chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea） chronic diarrhea（慢性下痢）、結核、HIV、寄生虫、母体栄養不良、不適切な授乳、医療・安全な水へのアクセス不足も確認する。過栄養では加工食品、糖・脂肪摂取、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、睡眠、薬剤、内分泌・遺伝疾患を評価する。

蛋白エネルギー栄養障害

蛋白エネルギー栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）（PEM と略される）は、主に乳幼児で、エネルギーと蛋白質の摂取が不足して起こる欠乏症候群である。体重減少・成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） から、はっきりした症候群まで幅があり、重症ではほぼすべての臓器が侵される。病歴には、エネルギー・蛋白質などの摂取低下、喪失の増加、必要量の増加が含まれる。

⚠️ 授業資料は、マラスムスmarasmus マラスムス（marasmus）marasmus（マラスムス） を「主にエネルギーの欠乏」とする頁と「蛋白質＋エネルギーの欠乏」とする頁の両方を載せている。ここでは、体組織を消費する全体的な摂取不足という機序に合わせて、エネルギー欠乏が主で蛋白質も不足する、と整理した。「蛋白エネルギー栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）」の語は、現在は重症急性栄養不良 severe acute malnutrition 重症急性栄養不良（severe acute malnutrition） severe acute malnutrition（重症急性栄養不良） （重症消耗症 wasting 消耗症（wasting） wasting（消耗症） とクワシオルコル kwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor） kwashiorkor（クワシオルコル））に置き換えられている²。

クワシオルコルとマラスムスの比較

flowchart TD
    A["摂取不足・感染・喪失・必要量の増加"] --> B["エネルギー・蛋白質の欠乏"]
    B --> C["エネルギーの欠乏が主<br>体脂肪・筋を消費"]
    B --> D["蛋白質の欠乏が主（従来の説明）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marasmus'>マラスムス</span><br>極端な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wasting; depletion'>消耗</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='old man&#39;s facies'>老人様顔貌</span>・毛髪は正常・空腹感"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kwashiorkor'>クワシオルコル</span><br>浮腫・ムーンフェイス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>・皮疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethargy'>無気力</span>"]
    E --> G["両者の合併：マラスム性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kwashiorkor'>クワシオルコル</span>"]
    F --> G

💡 クワシオルコルkwashiorkor クワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル） の浮腫と脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） は、「蛋白質が足りないから」とだけは説明できない。クワシオルコルkwashiorkor クワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル） は広範な末梢の浮腫を特徴とし、肝の脂肪変性が顕著だが、その病態機序、特に浮腫の原因は定まっていない。一方、消耗症wasting 消耗症（wasting）wasting（消耗症） （マラスムスmarasmusマラスムス（marasmus）marasmus（マラスムス））は体組織量の低下を特徴とし、重度では無気力 lethargy 無気力（lethargy） lethargy（無気力） や動作の緩慢が目立つ²。授業の「蛋白質欠乏＞エネルギー欠乏」は伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な整理で、診断は上の「定義と分類」の体格指標と両側性の栄養性浮腫 nutritional oedema栄養性浮腫（nutritional oedema） nutritional oedema（栄養性浮腫）の有無で行う（浮腫があれば重症）¹。疾患としての整理はクワシオルコルkwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル）を参照する。

体重減少の許容範囲（授業資料の記述）

授業資料は、元の体重の5〜10%までの減少は通常、生理的な障害なしに耐えられるが、35〜40%の減少は通常死に至ると述べる。出典は確認できていない。成人の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の臨床では、体重減少の程度（過去6か月以内の5〜10%を中等度、10%超を重度の目安にする）で判断する（栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価法の GLIM 基準を参照）。小児では体重減少の割合でなく、成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） と身長別体重Zスコア Z scoreZスコア（Z score） Z score（Zスコア）・上腕中央周囲径mid-upper arm circumference 上腕中央周囲径（mid-upper arm circumference）mid-upper arm circumference（上腕中央周囲径） で評価する。

評価

問診と身体計測

• 体重、身長・体長、BMI、頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）、上腕中央周囲径mid-upper arm circumference 上腕中央周囲径（mid-upper arm circumference）mid-upper arm circumference（上腕中央周囲径） を正確に測定し、単一値でなく経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な成長曲線 growth chart 成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線） をみる。
• 24時間思い出し法、食物摂取頻度、授乳・補完食complementary food補完食（complementary food）complementary food（補完食）、食行動eating behavior食行動（eating behavior）eating behavior（食行動）、食料安全保障を確認する。
• 高所得国でも入院小児の栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） は珍しくない。欧州12か国・14施設2,567人を対象とした多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、入院時BMI ZスコアZ score Zスコア（Z score）Z score（Zスコア） −2未満が7.0%（乳児10.8%、1〜2歳の幼児8.3%）に認められ、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） の延長や下痢・嘔吐の頻度増加と関連した³。
• 浮腫、皮膚・毛髪変化、筋量減少、蒼白、夜盲night blindness 夜盲（night blindness）night blindness（夜盲） などを診察し、発達と身体機能も評価する。

検査

⚠️ アルブミンは炎症、肝機能、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） にも強く影響されるため、単独で蛋白栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） を判定しない。骨密度検査や画像は長期・重症例や特定の疑いがある場合に限定する。

初期対応

• 重症消耗 wasting; depletion消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗）、栄養性浮腫nutritional oedema栄養性浮腫（nutritional oedema）nutritional oedema（栄養性浮腫）、低血糖、低体温、脱水、感染、食欲不良があれば緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を上げる。
• 重症急性栄養不良severe acute malnutrition 重症急性栄養不良（severe acute malnutrition）severe acute malnutrition（重症急性栄養不良） は再栄養症候群 refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome） refeeding syndrome（再栄養症候群） に注意し、WHO等の段階的プロトコルで治療する。合併症がなく食欲がある児は、既製の高エネルギー治療食による外来（地域）管理が可能である⁴。再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） では血清値が正常でも体内のリン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） が枯渇しており、再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） 開始から5日以内にこれらのいずれかが10%以上低下すれば軽症以上と診断される⁵。
• 過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満でも栄養素欠乏を否定せず、家族を含む非汚名化アプローチをとる。

まとめ

• 栄養不良は低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） と過栄養の二重負荷を含む。
• 体格指標は年齢・性別に合った成長基準と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） で解釈する⁶。
• 検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） だけでなく、摂取、疾病、社会背景、身体所見を統合する。